呼吸系統(tǒng)重點(diǎn)整理

1、 呼吸系統(tǒng)【癥狀總結(jié)】1、咳嗽：發(fā)作性干咳咳嗽變異型哮喘 長(zhǎng)年咳嗽，冬季加重慢性支氣管炎2、咳痰：鐵銹色痰肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎） 大量黃膿痰肺膿腫或支擴(kuò) 磚紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷伯菌感染 粉紅色泡沫痰肺水腫 膿痰有惡臭厭氧菌感染:吸入性肺膿腫3、咯血：痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌的常見(jiàn)癥狀4、呼吸困難： 反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難支氣管哮喘 夜間陣發(fā)性呼吸困難急性左心衰 慢性進(jìn)行性氣促慢阻肺 急性氣促伴胸痛氣胸、胸腔積液、肺炎 吸氣性喘鳴音喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞一、慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病【注意】呼吸系統(tǒng)疾病要掌握一個(gè)軸心：慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病肺

2、動(dòng)脈高壓慢性肺源性心臟病。（一）、慢性支氣管炎1、病因：尚未完全明確【注意】引起慢性支氣管肺炎最常見(jiàn)的病因吸煙2、癥狀特點(diǎn)： 1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù) 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 【注意】咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作時(shí)間一定要記?。好磕臧l(fā)作至少3個(gè)月，持續(xù)2年以上。3、診斷首選檢查肺功能檢查4、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）典型癥狀加上一定時(shí)間（3月/年2年）可以考慮診斷2）病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷5、分型：1）單純型：咳嗽、咳痰2）喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘），喘息型支氣管炎要掌握。6、治療：注意一點(diǎn)慢支炎急性發(fā)作首選治療是：控制感染（二）阻塞性肺氣腫【注意】肺氣腫判斷

3、指標(biāo)：1、桶狀胸2、叩診過(guò)清音、肝濁音界下降3、X線：肺透明度增加4、RV/TLC40%（RV為殘氣量，TLC為肺總量）如果在慢性支氣管炎題干中，出現(xiàn)以上任何一條，均提示慢支炎合并了肺氣腫。（三）慢性阻塞性肺疾病(COPD) 1、特點(diǎn)：氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展 【注意】支氣管哮喘：氣流受限完全可逆2、最常見(jiàn)的病因：慢性支氣管炎3、早期病理特點(diǎn)：閉合容積增大、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低（一大一低）4、診斷首選檢查：肺功能檢查5、診斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV1/FVC<70%FEV1占預(yù)計(jì)值% <80%（一定要記?。?、并發(fā)癥：最常見(jiàn)的是呼吸衰竭注意自發(fā)性氣胸 (題干中COPD患者，一旦出現(xiàn)突發(fā)胸痛

4、，叩診鼓音等，考慮COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸)7、治療：注意長(zhǎng)期家庭氧療的指征：APaO255mmHg或SaO288%，伴或不伴高碳酸血癥 BPaO25560mmHg，伴肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫 CPaO25560mmHg，伴紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容0.55） 【注意】COPD急性加重時(shí)，若有低氧血癥者，應(yīng)予以低流量吸氧。 （四）慢性肺源性心臟病1、最常見(jiàn)的原因：慢性阻塞性肺疾病，其次是支氣管哮喘2、機(jī)制：肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓形成（注意：缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要的因素）3、肺、心功能代償期的特征：1）P2A2 2）劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)4、肺、心功能失代償期的特征：呼吸衰竭+右心衰竭5、檢查

5、：X線肺動(dòng)脈高壓征 心電圖肺型P波6、治療：（急性加重期） 首選控制感染； 改善呼吸功能，糾正缺氧（低流量吸氧）； 如以上治療無(wú)效，可適當(dāng)利尿，再無(wú)效可適當(dāng)強(qiáng)心（注意：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃類的藥物耐受性很低，強(qiáng)心藥的劑量宜?。?、并發(fā)癥：1）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：一般為呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒（具體根據(jù)題干數(shù)據(jù)來(lái)判斷） 2）心律失常：最常見(jiàn)房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。 （五）支氣管哮喘1、本質(zhì)特點(diǎn)或病理基礎(chǔ)：氣道慢性炎癥2、氣流特點(diǎn)：可逆性氣流受限3、癥狀特點(diǎn)：1）反復(fù)發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽2）常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇3）可自行或經(jīng)治療緩解

6、，緩解后如同常人4）咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息，以發(fā)作性咳嗽為唯一癥狀。（多與接觸過(guò)敏原有關(guān)）4、診斷：上述癥狀+滿肺哮鳴音（呼氣相為主）；臨表不典型者：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或支氣管激活試驗(yàn)陽(yáng)性5、哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)（主要根據(jù)脈率、氧分壓來(lái)判斷）癥狀特點(diǎn)輕度中度重度脈率（次/分）100100120120氧分壓（mmHg）正常6060【注意】只要出現(xiàn)：不能講話；嗜睡、意識(shí)模糊；哮鳴音減弱、甚至消失；脈率不規(guī)則等，均屬于危重。6、鑒別：1）鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘首選藥物氨茶堿（忌用腎上腺素或嗎啡） 2）只能用于心源性哮喘，不能用于支氣管哮喘的藥物是嗎啡 7、酸堿失衡特點(diǎn)：1）哮喘發(fā)作

7、早期：可有PaO2降低，由于過(guò)度通氣PaCO2常降低，pH值上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。 2）重度哮喘則因氣道阻塞嚴(yán)重，PaO2明顯降低，PaCO2升高，pH值降低，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，嚴(yán)重缺氧時(shí)又可合并代謝性酸中毒8、治療： 1）最有效的藥物是：糖皮質(zhì)激素 2）主要用于預(yù)防支氣管哮喘的藥物是：色甘酸鈉 3）支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，最常用（或首選）藥物：2受體激動(dòng)劑 4）副作用最小的：布地耐德 急性發(fā)作期治療（記住核心要點(diǎn)） 輕度：每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素+間斷吸入2受體激動(dòng)劑 中度：加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量+規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑重度至危重度：靜滴糖皮質(zhì)激素+靜滴氨茶堿或沙丁胺醇（或持續(xù)吸入2受體激動(dòng)劑）

8、；注意維持水電解質(zhì)平衡；如病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。 （六）肺血栓栓塞癥（PTE）1、癥狀特征：胸痛、呼吸困難、咯血肺梗塞三聯(lián)癥 深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)2、栓子主要來(lái)源于：下肢深靜脈血栓形成3、診斷：危險(xiǎn)因素（DVT的表現(xiàn)）+肺梗塞三聯(lián)癥（任一個(gè)）1）確診金標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈造影（有創(chuàng)較少用） 2）最常用：CT肺動(dòng)脈造影（是目前最常用的PTE確診手段） 3）重要診斷方法：肺通氣/血流灌注掃描（若選項(xiàng)中沒(méi)有前兩項(xiàng)，就選此檢查）4、其他特點(diǎn)：1）可有血漿D-二聚體升高（敏感性高而特異性差） 2）心電圖:V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置 3）聽(tīng)診P2亢進(jìn)；三尖瓣收縮期雜音 （七）肺炎總論 1、按解剖分類

9、：1）大葉性肺炎：如肺炎鏈球菌肺炎 2）小葉性肺炎：如支氣管肺炎 3）間質(zhì)性肺炎：如單純病毒性肺炎2、按發(fā)病場(chǎng)所：1）社區(qū)獲得性肺炎：病原體多為革蘭陽(yáng)性桿菌；最常見(jiàn)的致病菌肺炎鏈球菌 2）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：病原體多為革蘭陰性桿菌；最常見(jiàn)的致病菌銅綠假單胞菌 （八） 細(xì)菌性肺炎 種類好發(fā)人群癥狀特點(diǎn)X線特點(diǎn)首選藥物肺炎鏈球菌肺炎青壯年鐵血銹色痰實(shí)變，支氣管充氣征青霉素葡萄球菌肺炎老人、小孩膿痰實(shí)變，空洞或液氣囊腔對(duì)MRSA耐藥選萬(wàn)古霉素肺炎克雷伯菌肺炎老年人、營(yíng)養(yǎng)不良者磚紅色膠凍狀痰蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜氨基糖苷類+頭孢菌素支原體肺炎陣發(fā)性刺激性嗆咳肺下葉浸潤(rùn)影紅霉素【注意】1、肺炎鏈球菌最主要

10、的致病因素是：細(xì)菌莢膜（肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞） 2、 支原體肺炎：特異檢查冷凝集實(shí)驗(yàn) （九）支氣管擴(kuò)張癥1、主要病因：支氣管、肺組織感染和支氣管阻塞。2、癥狀特點(diǎn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血 【注意】部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，稱“干性支氣管擴(kuò)張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管3、支氣管擴(kuò)張癥：反復(fù)感染加重最常見(jiàn)的致病菌為銅綠假單胞桿菌4、體征特點(diǎn)：下胸部、背部固定而持久、局限性粗濕啰音5、X線特點(diǎn)：囊腔；卷發(fā)陰影或雙軌征6、確診最可靠的檢查：支氣管造影（有創(chuàng)，少用）目前最常用的確診方法：高分辨CT（HRCT） （十）肺膿腫1、吸入性肺膿腫（最常見(jiàn)的類型

11、）： 1）好發(fā)部位右上葉后段、下葉背段 2）最常見(jiàn)的病原體厭氧菌 3）痰特點(diǎn)膿臭痰 4）首選藥物青霉素2、血源性肺膿腫 1）最常見(jiàn)的致病菌金黃色葡萄球菌 2）多有皮膚外傷感染、癤、癰等 （十一）肺結(jié)核I型 原發(fā)肺結(jié)核 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 繼發(fā)性肺結(jié)核 IV型 結(jié)核性胸膜炎 V型 肺外結(jié)核1、原發(fā)性肺結(jié)核： 1）常見(jiàn)于少年兒童 2）好發(fā)部位：肺上葉下段和下葉上段 3）X線特點(diǎn)：?jiǎn)♀徯完幱埃涸l(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)2、血行播散性肺結(jié)核： 1）多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年 2）X線特點(diǎn)：急性大小、密度、和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影 亞急性、慢性大小不等、密度不同、分布不均的陰影

12、3、繼發(fā)性肺結(jié)核：多位于兩肺上葉后段或下葉背段分類特點(diǎn)浸潤(rùn)性肺結(jié)核多發(fā)于肺尖、鎖骨下；X線：斑點(diǎn)狀陰影空洞性肺結(jié)核薄壁空洞結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死空洞；80%伴有衛(wèi)星灶纖維空洞性肺結(jié)核厚壁空洞；垂柳征；縱膈向患側(cè)移位4、結(jié)核性胸膜炎：多見(jiàn)于青年和兒童，常在初發(fā)結(jié)核感染后不久；伴相應(yīng)胸腔積液體征。5、確診依靠：痰中查到結(jié)核桿菌或抗酸桿菌6、癥狀特點(diǎn)：低熱、盜汗（凡題干中出現(xiàn)一般都是考結(jié)核） 咯血、咳嗽、咳痰等7、治療 1）用藥原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程 2）抗結(jié)核藥 不良反應(yīng)a. 異煙肼（H） 周圍神經(jīng)炎：記憶： 一（異）周b. 利福平（R） 肝功損害、過(guò)敏反應(yīng) c. 鏈霉素（S） 耳

13、、腎毒性 d. 吡嗪酰胺（Z） 高尿酸血癥、關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)患者禁用）e. 乙胺丁醇（E） 視神經(jīng)炎：記憶：乙胺丁醇簡(jiǎn)稱乙醇，喝酒后易頭昏眼花 【注意】異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺均為殺菌藥；乙胺丁醇為抑菌藥 （十二）胸膜腔積液1、常見(jiàn)病因 1）胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻胸腔漏出液 2）胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低：低蛋白血癥、腎病綜合征胸腔漏出液 3）胸膜毛細(xì)血管通透性增加：胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤等胸腔滲出液 4）壁層胸膜淋巴回流障礙：淋巴管阻塞滲出液 5）損傷性胸腔積液：胸導(dǎo)管破裂、食管破裂等2、漏出液與滲出液的區(qū)別類別漏出液滲出液病因非炎癥所

14、致炎癥、腫瘤、結(jié)締組織病等外觀透明清亮草黃色、稍混濁凝固性靜置不凝固易有凝塊比重1.0181.018蛋白定量30g/L30g/L胸腔積液蛋白血清蛋白0.50.5細(xì)胞數(shù)100×106500×106LDH<200U/L200U/L腺苷脫氫酶ADA25U/L常45 U/L胸腔積液LDH血清LDH<0.60.6【注意】1）若題干中ADA45 U/L，常提示為結(jié)核性胸膜炎（ADA在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高） 2）滲出性胸腔積液中最常見(jiàn)的是：結(jié)核性胸膜炎3、惡性胸水特點(diǎn)： 1）積液量大、常為血性 2）LDH500U/L 3）胸水CEA20gL 4）胸水/血清CEA1 4、X線特點(diǎn)少量胸腔積液（300-500ml）肋膈角變鈍中量胸腔積液（500ml）拋物線弧形（外高內(nèi)低） （十三）氣胸分類特點(diǎn)治療 特異體征閉合性氣胸破口閉合肺壓縮20%，保守肺壓縮20%，予以治療：抽氣、引流開(kāi)放性氣胸空氣自由進(jìn)出破口先變開(kāi)放為閉合再行抽氣或引流縱膈撲動(dòng)張力性氣胸破口呈單向活瓣常危急，粗針穿刺抽氣頸靜脈怒張、皮下氣腫 （十四）呼吸衰竭1、 定義：只要PaO260mmHg呼吸衰竭2、 分型： I型：PaO260mmHg （一個(gè)指標(biāo)