初級護(hù)師-內(nèi)科護(hù)理學(xué)第八章　風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理

1、初級護(hù)師考試輔導(dǎo) 內(nèi)科護(hù)理學(xué) 第八章風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理常見癥狀護(hù)理系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護(hù)理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理第一節(jié)常見癥狀一、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙疼痛特點：1.除痛風(fēng)的發(fā)作突然急驟外，其余風(fēng)濕疾病多為緩慢起病。2.疼痛性質(zhì)、表現(xiàn)各不相同（1）痛風(fēng)的關(guān)節(jié)痛固定于少數(shù)關(guān)節(jié)，劇烈難忍。（2）風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)痛多呈游走性。（3）類風(fēng)濕所致膝關(guān)節(jié)痛活動后減輕。（4）骨關(guān)節(jié)炎所致膝關(guān)節(jié)痛于活動后緩解。3.疼痛部位對疾病診斷有意義：（1）骨關(guān)節(jié)炎常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多影響腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，多為對稱分布。（3）痛風(fēng)累及少數(shù)或單一關(guān)節(jié)，通常為拇趾和第1跖趾關(guān)節(jié)，且疼痛不對稱。（4

2、）強直性脊柱炎易累及膝、髖、踝關(guān)節(jié)，多為不對稱。4.關(guān)節(jié)痛的伴隨癥狀及演變對評價預(yù)后有價值（1）風(fēng)濕熱所致關(guān)節(jié)炎伴紅腫熱，但預(yù)后好，無關(guān)節(jié)破壞。（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隨病情進(jìn)展會有不同程度的關(guān)節(jié)損傷，甚至關(guān)節(jié)畸形。（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡常有多臟器損害。二、多器官系統(tǒng)的損害癥狀風(fēng)濕性疾病可累及皮膚、肺、胃腸道、腎、心臟、神經(jīng)、血液等各器官系統(tǒng)。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人可在肘關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人多數(shù)面部有對稱皮疹，部分病人有狼瘡性腎炎，還可累及消化道導(dǎo)致吞咽困難、便秘，累及肺而出現(xiàn)呼吸困難等。例題下列不屬于風(fēng)濕病共同特點的是A.對療效有較大的個體差異B.同一疾病臨床表現(xiàn)可有很大個體差異C.

3、病程中發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)D.多有復(fù)雜的免疫學(xué)變化E.多為急性起病，病程較長.  正確答案E答案解析風(fēng)濕病多為緩慢起病。第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機制SLE的病因尚不清楚，目前認(rèn)為與遺傳、性激素、環(huán)境因素（陽光照射）、藥物（普魯卡因胺、肼苯達(dá)嗪、氯丙嗪）等有關(guān)。在以上因素作用下，易感機體喪失正常免疫耐受性，不能正確識別自身組織，繼而出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種自身抗體，其中尤以抗核抗體（ANA）為重。例題系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的發(fā)病與下列哪種因素?zé)o關(guān)A.遺傳B.雌激素C.敗血癥D.紫外線E.病毒感染  正確答案C答案解析SLE的

4、病因尚不清楚，目前認(rèn)為與遺傳、性激素、環(huán)境因素（陽光照射）、藥物（普魯卡因胺、肼苯達(dá)嗪、氯丙嗪）等有關(guān)。與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病有關(guān)的因素不包括A.遺傳因素B.性激素C.藥物作用D.潮濕刺激E.陽光照射  正確答案D答案解析SLE的病因尚不清楚，目前認(rèn)為與遺傳、性激素、環(huán)境因素（陽光照射）、藥物（普魯卡因胺、肼苯達(dá)嗪、氯丙嗪）等有關(guān)。二、病理改變SLE的病理表現(xiàn)以血管炎和血管病變?yōu)橥怀觥Ｌ卣餍圆∽優(yōu)椋?.蘇木紫小體（狼瘡小體）：是抗核抗體作用于細(xì)胞而形成的藍(lán)染的圓形或橢圓形物質(zhì)，為診斷SLE的特征性依據(jù)。2.“洋蔥皮樣”病變：是指脾中央動脈和其他小動脈周圍顯著的向心性纖維增生。

5、3.疣狀心內(nèi)膜炎：是在心瓣膜腱索上形成的贅生物。4.狼瘡性腎炎：幾乎所有SLE病人均有腎損傷，稱為狼瘡性腎炎。其病理改變可位于腎小球、腎間質(zhì)、腎小管及腎血管。三、臨床表現(xiàn)1.全身癥狀2.皮膚、黏膜SLE病人的皮膚損害多種多樣，以皮疹為常見，具典型的特征性皮疹有：蝶形紅斑；盤狀紅斑；血管炎性皮損；手指末和甲周紅斑，有助于本病的診斷。3.關(guān)節(jié)與肌肉疼痛90%以上病人有關(guān)節(jié)受累，大多數(shù)關(guān)節(jié)腫痛是首發(fā)癥狀，受累的關(guān)節(jié)常是近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝和踝關(guān)節(jié)。呈對稱分布，較少引起畸形。肌痛見于50%病人，有時出現(xiàn)肌炎，但很少引起肌肉萎縮。4.臟器損害腎：幾乎所有SLE病人均有腎臟損害。心血管：部分病人有心

6、包炎。肺與胸膜：30%病人有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，可伴有少量或中等量滲出液。消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)表現(xiàn)有腹瀉、消化道出血、急性腹膜炎、肝大、黃疸等。神經(jīng)系統(tǒng)：20%病人有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。表現(xiàn)為抽搐、偏癱、昏迷等。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害常預(yù)示病變活動、病情危重、預(yù)后不良。血液系統(tǒng)：最常見的是正細(xì)胞正色素性血。例題系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚損害最常見的部位是A.暴露部位B.口腔C.胸部D.腹部E.下肢  正確答案A答案解析系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚損害最常見的部位是暴露部位。系統(tǒng)性紅斑狼瘡下列損害發(fā)生率最高的是A.腎臟B.心血管C.肺與胸膜D.消化系統(tǒng)E.神經(jīng)系統(tǒng)  正確答案A答案解析

7、幾乎所有SLE病人均有腎臟損害。下列關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的臨床表現(xiàn)說法錯誤的是A.紫外線照射可使皮損惡化B.妊娠可使病情好轉(zhuǎn)C.一般不引起關(guān)節(jié)畸形D.幾乎所有患者都有不同程度的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等腎臟受累的表現(xiàn)E.呼吸系統(tǒng)受累以胸膜炎最多見  正確答案B答案解析本病的發(fā)生與性激素有關(guān)，妊娠可誘發(fā)本病，甚至加重病情的發(fā)展。四、輔助檢查1.血液檢查病情活動時紅細(xì)胞沉降率多增快。2.免疫學(xué)檢查（1）狼瘡細(xì)胞：陽性率約60%，但特異性不高。（2）抗核抗體（ANA）：陽性率達(dá)95%，但特異性不高。（3）抗SM抗體：SM是細(xì)胞核中的酸性核蛋白，特異性高，但敏感性低，一般

8、認(rèn)為抗SM抗體是SLE的標(biāo)志抗體。（4）抗雙鏈DNA抗體：陽性率約為60%，特異性高。（5）蛋白質(zhì)與補體：大多數(shù)病人2及球蛋白增高，IgG升高；血清補體減少，C3、C4在活動期減少明顯。3.免疫病理檢驗?zāi)I穿刺活組織檢查對治療狼瘡性腎炎和估計預(yù)后有價值。例題女性，32歲，孕3個月，因四肢關(guān)節(jié)腫痛3個月，面部紅斑1個多月，脫發(fā)10天，咳嗽2天就診。既往身體健康，曾自然流產(chǎn)3次。根據(jù)以上病情還需做進(jìn)一步檢查，下列對診斷最為重要的是A.ESR、ClIPB.抗核抗體譜（ANAS）C.類風(fēng)濕因子D.C3和CH50E.免疫球蛋白電泳  正確答案B答案解析根據(jù)患者四肢關(guān)節(jié)腫痛3個月，面部紅

9、斑1個多月，脫發(fā)等考慮為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，故檢查抗核抗體譜。宋女士，20歲，腕、踝關(guān)節(jié)疼痛及脫發(fā)1年，今晨在海邊游泳時發(fā)現(xiàn)面部出現(xiàn)紫紅斑，遂就醫(yī)。查體：頭發(fā)稀疏，面頰及頸部均有不規(guī)則的圓形紅斑，口腔有潰瘍?；灒貉胁槌隼钳徏?xì)胞。如果從血中查出抗Sm抗體陽性，應(yīng)考慮以下何種診斷A.急性風(fēng)濕病B.SLEC.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.脂溢性皮炎E.痛風(fēng)  正確答案B答案解析根據(jù)患者關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、面部紅斑、抗Sm抗體陽性等判斷患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（五）治療原則1.一般治療夏天穿長袖衣服戴帽子，避免日曬。2.藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素：是治療SLE的首選藥（2）非甾體抗炎藥：主要用于發(fā)熱，關(guān)節(jié)

10、、肌肉酸痛，而無明顯血液病變的輕癥病人。（3）抗瘧藥：主要治療盤狀狼瘡，通常用磷酸氯喹，其衍生物排泄緩慢，可在體內(nèi)蓄積，引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應(yīng)定期查眼底。（4）免疫抑制劑：應(yīng)用于易復(fù)發(fā)但因嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能使用激素者。常用的有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、長春新堿等。（六）護(hù)理措施1.密切觀察病情：加強口腔及皮膚的護(hù)理。2.做好皮膚護(hù)理：保持病室內(nèi)適宜的溫度和濕度，掛厚窗簾以免陽光直射。病人應(yīng)避免在烈日下活動，必要時穿長袖衣褲，戴遮陽帽、打傘，禁忌日光浴。忌用堿性肥皂，避免化妝品及化學(xué)藥品，防止刺激皮膚。忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。3.藥物護(hù)理非甾體抗炎藥胃腸道反應(yīng)多，宜飯后服?？汞懰幍难苌锱判咕徛?，可在

11、體內(nèi)蓄積，引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應(yīng)定期查眼底。免疫抑制劑毒性較大，可導(dǎo)致胃腸不適、脫發(fā)、肝病、神經(jīng)炎、骨髓抑制等，因此使用中應(yīng)定期查血常規(guī)、肝功能。4.飲食護(hù)理飲食以高蛋白，富含維生素，營養(yǎng)豐富，易消化的食物。忌食含有補骨脂素的食物（增加患者對陽光的明感性），如芹菜、香菜、無花果等。尿毒癥病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；心臟明顯受累者，應(yīng)給予低鹽飲食。例題以下不符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理要求的是A.床單應(yīng)清潔干燥B.床上應(yīng)陽光充足C.病室空氣流通D.病室內(nèi)溫度1820E.病室內(nèi)濕度50%60%  正確答案B答案解析患者應(yīng)避免在烈日下活動。對SLE患者的健康教育內(nèi)容中不妥的是A.常需

12、終身治療B.定期復(fù)查血、尿C.外出時盡量避免日光照射D.少去公共場所，防止感染E.妊娠對病情無影響  正確答案E答案解析本病的發(fā)生與性激素有關(guān)，妊娠可誘發(fā)本病，甚至加重病情的發(fā)展。對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者做健康指導(dǎo)時，下列不正確的是A.要注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉B.囑患者遵醫(yī)囑服藥C.囑患者避免日曬D.及早發(fā)現(xiàn)和治療感染E.育齡婦女可口服避孕藥避孕，防止疾病惡化  正確答案E答案解析因避孕藥含雌、孕激素，而性激素可能會誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，所以E選項是不正確的。系統(tǒng)性紅斑狼瘡重點1.SLE：自身免疫性結(jié)締組織病。2.臨床表現(xiàn)：皮膚-蝶形紅斑；腎臟-幾乎所有病人腎

13、臟受累。3.輔助檢查：抗核抗體是目前最佳的SLE篩選試驗。4.腎上腺皮質(zhì)激素是目前治療SLE的主要藥物。5.護(hù)理措施（1）避免誘發(fā)因素避免紫外線照射，忌日光?。槐苊獯碳ば晕镔|(zhì)接觸皮膚；避免食用可誘發(fā)或加重本病的藥物和食物。（2）飲食：忌食芹菜、無花果、蘑菇、煙熏、辛辣等刺激的食物。第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機制病因不明確，一般認(rèn)為是某些可疑病原體（細(xì)菌、病毒、支原體等）感染人體，在某些誘因（潮濕、寒冷、創(chuàng)傷等）作用下，侵及滑膜和淋巴細(xì)胞，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生一種自身抗體IgM，稱類風(fēng)濕因子（RF）。引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥，使軟骨和骨質(zhì)破壞加重?；ぱ资穷愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最基本病理

14、改變。例題類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最基本的病理損害是關(guān)節(jié)的A.滑膜炎癥B.軟骨炎癥C.骨質(zhì)疏松D.腔隙增大E.腔隙變窄  正確答案A答案解析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最基本的病理損害是關(guān)節(jié)的滑膜炎癥。二、臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)2.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：主要侵犯小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。其表現(xiàn)有：（1）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后可出現(xiàn)半小時甚至更長時間的僵硬，尤以晨起時最明顯，稱為晨僵。（2）關(guān)節(jié)疼痛和腫脹：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)亦常受累。多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重，常伴有壓痛。（3）關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期病人。腫脹呈梭

15、形，特別是近端指間關(guān)節(jié)，稱梭狀指。（4）功能障礙：病變后期，因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直畸形，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn)手指在掌指關(guān)節(jié)處偏向尺側(cè)，或有關(guān)節(jié)半脫位，形成特異性的尺側(cè)偏向畸形，形成關(guān)節(jié)活動障礙，影響病人生活自理。3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，如上肢鷹嘴突、腕、踝等關(guān)節(jié)。呈對稱分布。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在表示本病的活動。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)還有鞏膜炎、結(jié)膜炎及脈絡(luò)膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔積液；心臟損害如心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)損害可有周圍神經(jīng)病變。例題類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早出現(xiàn)的關(guān)

16、節(jié)癥狀是A.晨僵B.關(guān)節(jié)疼痛.C.骨性強直畸形D.掌指關(guān)節(jié)偏向尺側(cè)畸形E.關(guān)節(jié)半脫位  正確答案B答案解析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀是關(guān)節(jié)疼痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)為A.肘關(guān)節(jié)B.四肢小關(guān)節(jié)C.膝關(guān)節(jié)D.肩關(guān)節(jié)E.脊柱小關(guān)節(jié)  正確答案B答案解析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)為四肢小關(guān)節(jié)或說雙手掌指關(guān)節(jié)近端。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)不符的是A.多數(shù)患者起病緩慢B.關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者C.主要侵犯小關(guān)節(jié)D.關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀E.腎臟損害多見  正確答案E答案解析腎臟損害多見為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特點。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見臨床

17、表現(xiàn)不包括A.晨僵B.關(guān)節(jié)痛與畸形C.肺間質(zhì)病變D.蛋白尿.E.高熱  正確答案D答案解析蛋白尿為腎臟改變的特點，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般不出現(xiàn)蛋白尿。三、輔助檢查1.血液檢查：紅細(xì)胞沉降率增快，是滑膜炎癥的活動性指標(biāo)。2.免疫學(xué)檢查：C反應(yīng)蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白，它的增高說明本病的活動性。類風(fēng)濕因子（RF）在80%病人中呈陽性，其滴度與本病活動性和嚴(yán)重性成正比。3.關(guān)節(jié)滑液檢查：正常人的關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過3.5ml。在關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多，滑液中的白細(xì)胞也明顯增多。4.關(guān)節(jié)X線檢查：晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和骨性強直畸形。以手指和腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值。本項檢查對本病的

18、診斷，對關(guān)節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。四、治療原則1.一般性治療：急性期關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、內(nèi)臟受累，病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)及高維生素飲食。恢復(fù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，或做理療，避免關(guān)節(jié)畸形。2.藥物治療（1）非甾體抗炎藥：常用藥物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬。通過抑制體內(nèi)前列腺素的合成，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的目的。（2）慢作用抗風(fēng)濕藥甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。臨床上常與抗甾體藥聯(lián)合應(yīng)用。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：常用藥物有潑尼松，癥狀控制后遞減，逐漸以非甾體藥代替。3.外科手術(shù)治療：關(guān)節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去正常功能的大關(guān)節(jié)?；で谐g(shù)可以使病情在一定程

19、度上緩解。例題類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的是A.減輕癥狀B.控制病情的發(fā)展，減少關(guān)節(jié)的破壞，以達(dá)到較長時間的臨床緩解C.盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能D.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能E.以上都是  正確答案E答案解析A、B、C、D選項均為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的。五、護(hù)理措施1.活動與休息：活動期發(fā)熱或關(guān)節(jié)腫脹明顯時應(yīng)臥床休息。病情緩解時指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。2.疼痛的護(hù)理：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予消炎鎮(zhèn)痛藥，緩解期幫助指導(dǎo)病人功能鍛煉。3.藥物護(hù)理：用藥期間應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、消化道出血、白細(xì)胞減少等。使用金制劑和青霉胺時應(yīng)觀察有無皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常規(guī)檢查。例題類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期護(hù)理措施錯誤的是A.保持肢體溫暖B.避免肢體受壓C.關(guān)節(jié)腫痛時臥床休息D.促進(jìn)受累關(guān)節(jié)活動E.給予舒適臥位  正確答案D答案解析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期以休息為主。某患者雙手掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛3年，晨起有黏著感，活動后漸緩，查血類風(fēng)濕因子（+），診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，為預(yù)防和延緩關(guān)節(jié)畸形應(yīng)注意A.長期臥床休息B.進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食C.小夾板固定D.長期服抗生素防感染E.持久進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉  正確答案E答案解析類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為預(yù)防和延緩關(guān)節(jié)畸形應(yīng)注意持久進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛