糖尿病的診治課件

1、糖尿病的診治第八篇 代謝(dixi)疾病和營養(yǎng)疾病 第二章糖尿?。―iabetes Mellitus)第一頁，共七十九頁。糖尿病的診治概 述n由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征(tzhng)的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導致碳水化合物、蛋白質、脂肪、水、電解質等代謝異常n急性并發(fā)癥n慢性并發(fā)癥第二頁，共七十九頁。糖尿病的診治1。糖尿病爆發(fā)流行普查(p ch)：1979：1% 1989：2.5% 1996：3.2% IGT：4.8% 北京:4% 香港:8% 2010:14% 2.糖尿病性質:終身疾病3.高度致殘性:第三頁，共七十九頁。糖尿病的診治n新診斷病人已有并發(fā)

2、癥 視網膜病變(bngbin):16.6% 微量白蛋白尿21%n 慢病發(fā)病率: 下肢神經病變38% 白內障44% 嚴重并發(fā)癥0.2-7% (心梗,腦血管意外,腎衰,失明,截肢)4.糖尿病可防可治5.對糖尿病的諸多誤解和虛假宣傳第四頁，共七十九頁。糖尿病的診治糖尿病分類(fn li) 糖尿病病因學分類（1997年，ADA建議） 一、1型糖尿?。˙細胞破壞，胰島素絕對不足） 1.免疫介導（急發(fā)型(f xn)、緩發(fā)型(f xn)） 2.特發(fā)性(無自身免疫依據) 二、 型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）第五頁，共七十九頁。糖尿病的診治 三 其他特殊類型(lixng)糖尿病 1. 細胞功能遺傳性缺陷

3、 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2. 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3. 胰腺外分泌疾病 4. 內分泌疾病 5. 藥物或化學品所致糖尿病 6. 感染 7. 不常見的免疫介導糖尿病 抗胰島素受體抗體 8. 其他 可能與糖尿病相關的遺傳性綜合征 第六頁，共七十九頁。糖尿病的診治 四、妊娠（期）糖尿病（GDM） 指妊娠期間發(fā)現的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認為是GDM。 妊娠結束6周后，復查并按血糖(xutng)水平分類： （1）糖尿病 （2）空腹血糖過高 （3）糖耐量（IGT）減低 （4）正常血糖者第七頁，共七十九

4、頁。糖尿病的診治5.自身(zshn)免疫 胰島細胞自身抗體(ICA) 胰島素自身抗體(IAA) 谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)第八頁，共七十九頁。糖尿病的診治臨床表現 一、代謝紊亂癥候群 二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病(f bng) 三、慢性并發(fā)癥 第九頁，共七十九頁。糖尿病的診治n多飲n多食n多尿n消瘦n乏力(f l)、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝(dixi)紊亂癥候群第十頁，共七十九頁。糖尿病的診治n1型 癥狀明顯 首發(fā)癥狀可為DKAn2型 隱匿 緩慢 除三多一少外，視力下降、皮膚(p f)瘙癢均可為首發(fā)癥狀 圍手術期或健康檢查時發(fā)現高血糖第十一頁，共七十九頁。糖尿病的診治1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性

5、非酮癥昏迷2.感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 肺結核 尿路感染 腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿(xu nio)、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性(jxng)并發(fā)癥或伴發(fā)癥第十二頁，共七十九頁。糖尿病的診治（一） 大血管病變（二） 微血管病變 1糖尿病腎病(shn bn) 2糖尿病性視網膜病變 3糖尿病心肌病（三） 神經病變（四） 眼的其他病變（五） 糖尿病足三、慢性(mn xng)并發(fā)癥第十三頁，共七十九頁。糖尿病的診治實驗室檢查(jinch)一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定三、葡萄糖耐量試驗四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定五、血漿胰島素和C肽測定六、其他

6、血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血氣分析(fnx)、電解質、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓第十四頁，共七十九頁。糖尿病的診治一、尿糖測定(cdng)二、血葡萄糖（血糖）測定 血糖升高是診斷糖尿病的主要(zhyo)依據 血糖是反應糖尿病病情和控制情況的主要指標 三、葡萄糖耐量試驗(OGTT和IVGTT) OGTT 75g無水葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內飲完，2小時后再測血糖 兒童(r tng)1.75g/kg,總量不超過75g第十五頁，共七十九頁。糖尿病的診治四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿(xujing) 白蛋白測定 GHbA1c 3%6% GHbA1

7、8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L 第十六頁，共七十九頁。糖尿病的診治五、血漿胰島素和C肽測定 胰島素 空腹 520mu/L 3060 分鐘達高峰(gofng)，為基礎的510倍，34小時恢復到基礎水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰達基礎的56倍第十七頁，共七十九頁。糖尿病的診治第十八頁，共七十九頁。糖尿病的診治診斷(zhndun)標準 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類(fn li) 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次證

8、實)第十九頁，共七十九頁。糖尿病的診治2. OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低(jind) 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)n（急性疾病或應急情況時不宜行OGTT；試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡、不吸煙、不做劇烈運動；試驗前3天內攝入足量碳水化合物；試驗前3-7天停用可能影響的藥物。）第二十頁，共七十九頁。糖尿病的診治3. 糖尿病的診斷(zhndun)標準 癥狀+隨機血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT

9、中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實 第二十一頁，共七十九頁。糖尿病的診治 靜脈血漿血糖(xutng)濃度 mmol/L (mg/dl)n糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小時 11.1（200）n糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測） 7.0(126) 服糖后2小時 7.8(140)11.1(200)n空腹血糖過高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小時（如有檢測） 7.8(140)糖尿病及其他類型高血糖的診斷(zhndun)標準第二十二頁，共七十九頁。糖尿病的診治妊娠(rnshn)糖尿?。℅DM）n在妊娠

10、期間發(fā)生(fshng)或發(fā)現的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠糖尿病。n診斷標準：FPG5.1mmol/L,1hPG 10.0mmol/L和（或）2hPG8.5mmol/L第二十三頁，共七十九頁。糖尿病的診治鑒別(jinbi)診斷 （一）其他原因(yunyn)所致的尿糖陽性（二）繼發(fā)性糖尿病（三）1型與2型糖尿病的鑒別第二十四頁，共七十九頁。糖尿病的診治（一） 其他(qt)原因所致的尿糖陽性 1.腎性糖尿 2.腸道吸收過快 甲亢、胃空腸吻合術后 3.假陽性第二十五頁，共七十九頁。糖尿病的診治（二）繼發(fā)性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內分泌疾病(jbng) 4 應激和急性疾病時 5

11、藥物第二十六頁，共七十九頁。糖尿病的診治 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時體重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性(mn xng)并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應 依賴，敏感 不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別(jinbi)第二十七頁，共七十九頁。糖尿病的診治治 療 治療近期目標治療近期目標是通過控制高血糖和相關代謝紊亂以 消除糖尿病癥

12、狀和防止出現急性嚴重代謝紊亂；近期目標近期目標是通過良好的代謝控制達到預防及（或）延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，維持良好健康和學習、勞動能力(nngl)、保障兒童生長發(fā)育、提高生活質量、降低病死率、延長壽命。 治療原則 早期治療、長期治療、綜合治療 治療個體化 治療措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎，根據病情予以藥物治療第二十八頁，共七十九頁。糖尿病的診治中國(zhn u)2型糖尿病的控制目標血糖（血糖（mmol/Lmmol/L） 空空 腹腹 3.9-7.2 3.9-7.2 非空腹非空腹 10.0 10.0HbAHbA1c1c（% %） 7.07.0血壓（血壓（mmHgmmHg） 130/8

13、01.0 1.0 女女 性性 1.3 1.3TGTG（mmol/Lmmol/L） 1.7 1.7LDL-CLDL-C（mmol/Lmmol/L）未合并冠心?。┪春喜⒐谛牟?2.6 2.6 合并冠心病合并冠心病 2.07 2.07體重指數（體重指數（BMIBMI，kg/mkg/m2 2） 2424尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) (mg/mmol) 男男 性性 2.5(22mg/g)2.5(22mg/g) 女女 性性 3.5(31mg/g) 3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/24 7.0 Postprandial 4.4 8.0

14、 10 10nHbA1c (%) 7.5nTotal cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9 nFasting triglycerides (mmol/l) 1.5 2.2nBlood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90第三十頁，共七十九頁。糖尿病的診治 一、糖尿病教育 對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內容(nirng)：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測第三十一頁，共七十九頁。糖尿病的診治二、飲食治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者

15、(hunzh)，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量第三十二頁，共七十九頁。糖尿病的診治n飲食治療的目標 糾正代謝紊亂 達到良好的代謝控制 減少CVD的危險因素 提供最佳的營養(yǎng)以改善患者健康狀況 減緩細胞功能障礙的進展n飲食治療的原則 確定合理總能量攝入，合理、均衡地分配各種( zhn)營養(yǎng)物質，恢復并維持理想體重（肥胖者減體重、消瘦者增體重）第三十三頁，共七十九頁。糖尿病的診治（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時 2530kcal/(kgd) 輕體力勞動 3035 kcal/(kgd) 中度(zhn d)體力勞動 3540kc

16、al/(kgd) 重體力勞動 40kcal/(kgd)以上第三十四頁，共七十九頁。糖尿病的診治（二）蛋白質 不超過總熱量的15%，至少1/3來自動物蛋白質 成人 0.81.2g/(kgd) 兒童、孕婦、乳母(rm)、營養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病腎病腎功能正常者 0.8g/(kgd) 血BUN升高者 0.6g/(kgd)第三十五頁，共七十九頁。糖尿病的診治（三三）碳水化合物（碳水化合物（CHOCHO） 占總熱量的50/60，約250-300克/日 食物中CHO分類雙糖 精制糖（90%） -多糖(du tn) 谷類 （80%） 根莖類（20） -單糖 水果類（10）

17、對血糖的意義：事物總量CHO總量CHO來源n 血糖指數（%）=某食物餐后2h血糖曲線下面積n 相等量葡萄糖2h血糖曲線下面積 血糖指數低的食物：豆科類，奶制品類，水果類 血糖指數高的事物：根莖類，谷類（梗米95，面粉90蕎麥面80）第三十六頁，共七十九頁。糖尿病的診治（四）脂肪 約占總熱量的30%，0.61.0g/(kgd) 飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價(dnji) 不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）其他(qt) 纖維素、微量元素、食鹽 30U,可加用磺脲類藥物第五十頁，共七十九頁。糖尿病的診治磺脲類不適用于： （1）1型DM （2）2型合并嚴重(ynzhng)感染、DKA、NHDC、大

18、手術或妊娠 （3）2型合并嚴重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時 （4）2型有酮癥傾向者 第五十一頁，共七十九頁。糖尿病的診治原發(fā)性失效 首次應用1月未見明顯效果，發(fā)生率5%20% 肥胖或胰島B細胞儲備(chbi)功能低下的2型糖尿病 患者；未被認識的1型糖尿病患者繼發(fā)性失效 治療13年后失效者,最大劑量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9% 每年發(fā)生率5%10% 處理 尋找誘因（應激、飲食、藥物服用方法） 加用雙胍類、-糖苷酶抑制劑、改用或加用 胰島素第五十二頁，共七十九頁。糖尿病的診治n副作用 低血糖低血糖 消化道 惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高 血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC減少 過敏

19、 n藥物相互作用 水楊酸、磺胺、受體阻滯劑等增加降糖效應(xioyng) DHCT、速尿、糖皮質激素等減弱降糖效應第五十三頁，共七十九頁。糖尿病的診治2 .非磺脲類 也作用于胰島B細胞膜上的KATP，模擬(mn)生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖 種類: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈第五十四頁，共七十九頁。糖尿病的診治(二) 雙胍類 作用機制：促進葡萄糖的攝取(shq)和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性 種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)第五十五頁，共七十九頁。糖尿病的診治 適應證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙胍類 禁忌證： DKA、

20、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦(ynf)、乳母、兒童、老年人慎用 第五十六頁，共七十九頁。糖尿病的診治副作用： 胃腸道反應(fnyng) 乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）第五十七頁，共七十九頁。糖尿病的診治(三) -葡萄糖苷酶抑制劑作用機制(jzh)：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 種類：阿卡波糖 伏格列波糖第五十八頁，共七十九頁。糖尿病的診治適應證： 2型DM，單用或與其他(qt)降糖藥合用 1型DM, 與胰島素合用第五十九頁，共七十九頁。糖尿病的診治禁忌證：（1）過敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女(f

21、n)（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等第六十頁，共七十九頁。糖尿病的診治副作用： 胃腸道反應(fnyng) 加重磺脲類或胰島素的低血糖第六十一頁，共七十九頁。糖尿病的診治(四) 噻唑烷二酮類作用機制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于(shy)激素核受體超家族，被激活后調控與胰島素效應有關的多種基因的轉錄。如加強IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達，抑制TNF-、瘦素基因表達。使胰島素的敏感性增強，被視為胰島素增敏劑第六十二頁，共七十九頁。糖尿病的診治種類：羅格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾?。┻m應證: 單獨或聯合其他口服降糖藥治療2型糖尿病, 尤

22、其胰島素抵抗明顯者不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童(r tng)、 心力衰竭、肝功能不良副作用： 水腫、肝功能不良第六十三頁，共七十九頁。糖尿病的診治n（五）GLP-1（類胰升糖素肽-1）類似物及DPP-4（二肽基肽酶4 ）抑制劑n利拉魯肽（諾和力）n維格列汀、西格列汀第六十四頁，共七十九頁。糖尿病的診治六、胰島素治療(zhlio)（一）適應證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經飲食(ynsh)和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病第六十五頁，共七十九頁。糖尿病的診

23、治作用類別 制劑 皮下注射作用時間（h） 開始 高峰(gofng) 持續(xù)n速效 普通胰島素 （RI) 0.5 24 68n中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 13 612 1826n長效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 38 1424 2836（二）各種( zhn)胰島素制劑的特點第六十六頁，共七十九頁。糖尿病的診治胰島素類似物 速效類似物速效類似物 1.賴脯胰島素 將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸 15min起效，3070min達高峰，維持25h 特慢類似物特慢類似物 B鏈增加(zngji)個精氨酸,A鏈21位 天冬氨酸置換為甘氨酸 1.52h

24、起效，維持24h，無峰值第六十七頁，共七十九頁。糖尿病的診治（三）使用原則和劑量調節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(jch)上應用胰島素 個體化原則 根據血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量 監(jiān)測三餐前后血糖調整劑量，注意低血糖 第六十八頁，共七十九頁。糖尿病的診治全胰切除 4050U多數病人 1824U/天初始劑量 1型 0.50.8U/(kgd),不超過(chogu)1.0 2型 0.2U/(kgd) 中長效 0.2U/(kgd), 加至0.40.5占全天30%50%第六十九頁，共七十九頁。糖尿病的診治1型糖尿病 胰島素強化(qinghu)治療 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰島素泵（CSII）2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH 第七十頁，共七十九頁。糖尿病的診治空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用(zuyng)不足（2）黎明現象（3）Somogyi現象第七十一頁，共七十九頁。糖尿病的診治(四）胰島素的抗藥性和副作用 胰島素的抗藥性是指在無DKA,也無拮抗胰島素因素的