CT申請單書寫

1、康乃馨老年病醫(yī)院影像科CT、X申請單書寫規(guī)范及注意事項探討2011年6月22日 影像科檢查申請單作為病案的組成部分之一其質量不可忽視。所以我們應該增強自我保護意識及法制觀念。有些疾病的診斷和治療方案需依賴輔助檢查，如果報告單有錯誤，即可直接或間接地導致誤診誤治，而有質量缺陷的CT、X檢查申請單則有可能導致產生錯誤的報告單，也可能引起醫(yī)療糾紛。如果一個重要的病史或體征沒有記錄；或者記錄有誤，這些都會成為今后醫(yī)療糾紛時被投訴的依據，而使醫(yī)務人員處于舉證不能的不利地位.放射攝片檢查申請單1.申請單由經治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2.急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字?；颊卟?/p>

2、能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應在申請單上注明。復查者應注明前次檢查X線號。3.申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。4危重病人檢查臨床醫(yī)生應當在場陪同。CT檢查申請單1.申請單由經治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2.急診或需急診檢查者，應在申請單右上角注明“急診”字，復查者應注明前次檢查號。3.申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見及其他影像檢查等有關資料，臨床診斷，檢查部位及目的。4.檢查報告單必須逐項正確填寫，一般項目、檢查號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚，檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。CT、X申請單存在的問題

3、主要有：1.申請單填寫項目不全，空缺的項目有性別、年齡、送檢科室、病人通訊處、病人有無其他相關情況(如有無高血壓、心臟病、腎功能不全、過敏體質等)、診斷、醫(yī)生簽名等。2 申請理由簡單多數只寫主訴或寥寥數字，無病史、查體情況及有關的輔助檢查結果等，如僅寫“頭暈”、“上腹部疼痛”等。其中有些申請單在“病史、體征及輔助檢查”等欄目中，空無一字。3 主訴或病史與診斷，檢查部位不符；或診斷與檢查部位不符如：頭暈一月。查體：左髖部壓痛。診斷“頭暈待查”。檢查部位為左髖部；又如：咳嗽、氣促1周。無體格檢查情況。診斷“氣促查因”。檢查部位為頭顱或椎體。4. 檢查或復查的目的不明確 部分病人在本院或外院近期內已

4、進行CT、磁共振、電子胃鏡、纖維支氣管鏡或病理檢查等，診斷已明確，但醫(yī)師未寫明檢查或復查的目的；有的僅寫“腦出血治療后”、肺炎治療后，亦未寫明治療后的病情變化，未注明重點檢查及觀察的項目。復查病人，請在申請單上注明復查及上次檢查的CT號及或X線號。5. 檢查部位不明確：如有些醫(yī)生病史是：頸部疼痛、頭暈、肩膀麻木，這應該是頸椎病、椎間盤病變的征象，其檢查目的是頸椎間盤，可是檢查部位寫的卻是：頸部CT或椎體。頸部CT適應癥:頸部腫瘤、甲狀腺瘤、淋巴結腫大、椎管內病變。頸椎CT適應癥：頸椎外傷懷疑骨折、骨腫瘤、骨質疏松等。頸椎間盤CT適應癥：頸椎間盤突出、膨出、椎間盤變性、字跡潦草，難以辨認，錯寫左

5、右側，脾、肺臟不清，胸、腹部不分等，導致錯檢部位的事情時有發(fā)生。6. 如無執(zhí)業(yè)資格證醫(yī)生開單需要有上級醫(yī)師簽名。CT檢查適應癥與注意事項CT是電子計算機斷層掃描(Computed Tomography)的簡稱，是一種非侵襲性X線檢查，操作簡便，分辨率高，是現今醫(yī)學檢查的常用手段。我院引進的東軟飛利浦雙重螺旋CT ，掃描速度還可以、信息采集量大、成像技術先進等特點，為臨床治療提供客觀、準確的依據。我院影像科CT可以做哪些檢查？CT 一、頭部：腦外傷、腦出血、腦梗塞、髓鞘形成異常和脫髓鞘疾患；血管畸形、腦腫瘤、腦發(fā)育異常、顱內感染性疾?。ㄔ鰪姡┑取Ｊ羌毙阅X梗塞、腦出血及顱腦外傷的首選檢查方法；二、

6、頜面部、頸部：頜面部腫瘤、骨折、炎癥等。例如眼眶內病變、鼻竇癌、鼻咽癌、中耳乳突（高分辨）病變及甲狀腺疾病、頸部腫塊等；三、胸部：肺、胸膜及縱隔的各種腫瘤、肺膿腫、肺不張、結核、炎癥、氣胸、骨折、支氣管擴張（高分辨）、肺部結節(jié)（高分辨）食道異物及各種變異等；四、腹、盆腔：主要用于肝、膽、胰、脾、腹膜腔、腹膜后間隙、泌尿和生殖系統(tǒng)的疾病診斷，腸梗阻部位及原因的顯示，對胃癌、結腸癌及其對腔外結構的侵犯程度和遠處轉移灶的顯示具有重要價值； 前提：增強掃描。五、骨骼系統(tǒng)：顱骨及脊柱細微骨折、椎間盤病變、椎管狹窄、骨腫瘤、骨結核及炎癥等，（椎體是3個椎體算一個部位）。六、脈管系統(tǒng)：通過CT血管三維成像（

7、我科三維效果不是很好，達不到臨床診斷要求），可顯示動脈病變，如血管閉塞、動脈瘤及夾層動脈瘤、血管畸形、血管損傷（比如動脈破裂），但是這些都需要在造影劑CT增強的前提下才能進行。 什么是CT增強掃描？為什么需要增強？CT檢查分為平掃和增強掃描。CT增強掃描即是通過靜脈注入造影劑后進行CT掃描檢查，目的是提高被檢組織器官的密度對比。CT增強掃描能夠提高病變的檢出率，發(fā)現平掃時未發(fā)現的病變；鑒別血管性和非血管性病變，更好地判斷病變的性質；確定病灶的范圍和臨床分期，提高腫瘤分期的準確性，判斷手術切除的可能性。因此，為了給臨床醫(yī)生制定合理的治療方案提供依據，增強掃描是不可或缺的手段。湖南省放射診斷質量控

8、制中心的文獻報道：單純平掃容易漏診病變，特別是腹部實質性臟器的漏診率高達40%，確診率不到30%。CT增強方式：1.推注法：高壓注射器未發(fā)明之前使用的一種原始方法，成功率低，很難達到診斷要求，對于一些常見的疾病、腫瘤的診斷價值有限。使用方法：1.1 使用12#針頭。1.2 速度小于1.0ml/s。1.3造影劑的劑量大。1.4注射時間長，單位時間內的藥物濃度低，很難達到增強掃描的要求。1.5操作程序繁瑣，風險大。2.高壓注射法：90年代由瑞典放射學家Ake Gilund發(fā)明，以后逐漸改進并迅速向整個放射學界推廣，優(yōu)點：可以控制速度、流量、壓力，準確、安全、有效！高壓注射器壓力優(yōu)先型、流率優(yōu)先型，

9、可以滿足CT增強造影時對壓力、流量及注射速度的控制；CT增強掃描的禁忌癥及高危因素：為了增加病變組織與正常組織密度的差別，明確診斷，在CT檢查中需使用對比劑作增強掃描。增強掃描有以下禁忌癥及高危因素：禁忌癥：1、造影劑過敏。2、嚴重心、肝、腎功能損害。3、重癥甲狀腺疾患（甲亢）。高危因素：1、腎功能不全。2、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、失水狀態(tài)、重度腦動脈硬化及腦 血管痙攣、急性胰腺炎、急性血栓性靜脈炎、嚴重的惡病質以及其它嚴重病變。3、哮喘、枯草熱、蕁麻疹、濕疹及其他過敏性病變。4、心臟病變：如充血性心衰、冠心病、心律失常等。5、既往有碘過敏及其他藥物過敏的病人。6、1歲以下的小兒及65歲以上老人

10、。當然，造影劑CT增強是沒有絕對的禁忌癥的。CT檢查前的注意事項1、 頭頸部掃描時，請不要佩戴耳環(huán)、發(fā)夾或項鏈等金屬物品；2、 胸部及腹盆部掃描時，請不要穿含金屬的衣物、紐扣，除下隨身的皮帶、手機、錢包及鑰匙等；3、 腹、盆部檢查前準備：在掃描前一周，不做胃腸造影、不吃含金屬的藥物；檢查前4小時內不吃食物；如需行盆腔掃描，檢查前一天需服用瀉藥清潔腸道（具體請參考檢查預約單）；掃描前半小時開始飲800-1000ml水充盈胃及部分小腸，盆腔掃描還需灌腸、膀胱要充盈，即要憋尿（急尿）；4、 對于不合作病人：精神病人、老年癡呆病人、煩躁病人，請有關科室給予鎮(zhèn)靜或麻醉處理后方能檢查；5、 危重病人請有關

11、科室的醫(yī)護人員陪同來檢查。CT檢查時的注意事項：安靜、制動是CT檢查成功的關鍵，因此做CT檢查時一定要聽從影像科醫(yī)生的指導，遵照要求擺好體位，保持體位不動直至檢查完畢；做胸腹部檢查時還要按要求保持呼吸平穩(wěn)或屏氣等。機上配有對講機，在檢查中如有不適，或發(fā)生異常情況，請及時通知我們。X申請單的書寫注意事項： 認真填寫每一項基本資料，及病史。平片是針對造影片而言。因此不要在申請部位上寫胸部平片、腹部平片。腹部平片的申請病史上要詳細。骨骼平片除了骨盆可以開骨盆正位外，如果沒有其他特殊原因，一律都開正側位，或者正斜位（手、髖關節(jié)、）肩關節(jié)（正軸位）頭顱正側位、頭顱側位頸椎三位（包含側位、雙斜位）頸椎正側位、頸椎動力位、胸椎正側位、腰椎正側位、腰椎雙斜位、腰椎動力位、骶尾椎關節(jié)正側位、肩關節(jié)正側位、肱骨正側位、肘關節(jié)正側位、尺橈骨正側位、腕關節(jié)正側位、手正斜位、骨盆正