CKD 骨礦物質(zhì)-血管綜合征的防治

1、程程 謙謙大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 腎內(nèi)科腎內(nèi)科CKDCKD- -MBDMBD血管血管鈣化鈣化的防治的防治概述概述CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化影響因素血管鈣化影響因素CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化防治血管鈣化防治CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制主要內(nèi)容主要內(nèi)容 截止截止20122012年底，中國透析患者數(shù)量已達(dá)到年底，中國透析患者數(shù)量已達(dá)到3030萬萬1 1，根，根據(jù)據(jù)20082008年的數(shù)據(jù)，新透析患者數(shù)量年的數(shù)據(jù)，新透析患者數(shù)量每年新增每年新增4.54.5萬以上萬以上2

2、 2。在未來幾年有可能在未來幾年有可能突破突破5050萬萬3 3。1. Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.2. Zuo L, Wang M; Clin Nephrol. 2010 Nov;74 Suppl 1:S20-2.3. Nan Chen. “Renal Diseases in China” in Seoul, Korea， June 201020122012年年8 8類大病醫(yī)保全面推開類大病醫(yī)保全面推開可能會(huì)進(jìn)一步加快透析可能會(huì)進(jìn)一步加快透析患者數(shù)量增長患者數(shù)量增長兒童白血病兒童白血病兒童先天性心臟病兒童先天性心臟病終末期腎病（尿

3、毒癥）終末期腎?。蚨景Y）乳腺癌乳腺癌宮頸癌宮頸癌重性精神病重性精神病耐多藥耐多藥肺結(jié)核肺結(jié)核艾滋病機(jī)會(huì)性感染艾滋病機(jī)會(huì)性感染我國透析患者數(shù)量持續(xù)大幅增長我國透析患者數(shù)量持續(xù)大幅增長Fadi G et al. J Am Coll Cardiol, 2009, 53: 2129-2140心血管疾病占尿毒癥病人全因死亡率的心血管疾病占尿毒癥病人全因死亡率的45%45%美國美國2003-20052003-2005年尿毒癥病人死亡年尿毒癥病人死亡原因分布（原因分布（USRDSUSRDS）在線登記的全國血液透析病例在線登記的全國血液透析病例165936165936例例截止至截止至20112011年年12

4、12月月3131日日CKDCKD病人病人CVDCVD的死亡率高于一般人群的死亡率高于一般人群Age （years）Annual mortality（%）1001010.10.010.001NCHSUSRDSAJKD 2003；41（Suppl 5）：）：s1125-3425-3435-4435-4445-5445-5455-6455-6465-7465-7475-8475-848585GP FemeleGP FemeleGP WhiteGP WhiteGP MaleGP MaleGP BlackGP BlackTransplantTransplantDialysis FemalDialysis

5、 FemalDialysis BlackDialysis BlackDialysis WhiteDialysis White 血管鈣化是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素血管鈣化是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素 與與CKDCKD患者心血管疾病高發(fā)病率和高死亡率密切相關(guān)患者心血管疾病高發(fā)病率和高死亡率密切相關(guān)心血管事件與危險(xiǎn)因素心血管事件與危險(xiǎn)因素COXCOX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析 HEMOHEMO研究研究 n=6814 2000.7-2002.9Tamar S. et al. JAMA. 2010 , 303(16): 16101616血管鈣化是心血管事件的重要誘因血管鈣化是心血管事件的重要誘因磷代

6、謝異常磷代謝異常鈣代謝異常鈣代謝異常貧血與營養(yǎng)不良貧血與營養(yǎng)不良EPOEPO抵抗抵抗 血管鈣化內(nèi)皮功能異常內(nèi)皮功能異常氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 Kosaku Nitta.Cardiol Res Pract.2011:96351CKD5CKD5期期透析患者透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)上升：心血管風(fēng)險(xiǎn)上升：心臟重構(gòu)心臟重構(gòu)缺血風(fēng)險(xiǎn)增加缺血風(fēng)險(xiǎn)增加左心室肥大左心室肥大. . . . .血管鈣化與死亡率血管鈣化與死亡率鈣化積分: 0鈣化積分: 1鈣化積分: 2鈣化積分: 3鈣化積分: 4Probability of SurvivalDuration of Follow-up (months)020406080Blach

7、er J et al. Hypertension. 2001;38:938.1.000.750.000.250.50Comparison between curves was highly significant (x2 = 42.66, P 0.0001)概述概述CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化影響因素血管鈣化影響因素CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化防治血管鈣化防治CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制主要內(nèi)容主要內(nèi)容CKD-MBDCKD-MBD的定義的定義Moe S, et al. Kidney

8、Int. 2006;69:1945-1953.鈣、磷及維生素鈣、磷及維生素D D的異常，繼發(fā)性的異常，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢甲狀旁腺功能亢進(jìn)、成纖維細(xì)胞進(jìn)、成纖維細(xì)胞生長因子生長因子2323（FGF23FGF23）增加）增加礦物質(zhì)代謝礦物質(zhì)代謝紊亂紊亂骨質(zhì)疏松和（或骨質(zhì)疏松和（或）高轉(zhuǎn)化性、低）高轉(zhuǎn)化性、低轉(zhuǎn)化性及混合性轉(zhuǎn)化性及混合性骨病骨病腎性骨營養(yǎng)腎性骨營養(yǎng)不良不良大動(dòng)脈和中小大動(dòng)脈和中小動(dòng)脈內(nèi)、中膜動(dòng)脈內(nèi)、中膜的鈣沉積的鈣沉積血管鈣化血管鈣化由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變。由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變。關(guān)關(guān)于于CKD-MBDCKD-MBD患者治療患者治

9、療的國內(nèi)外的國內(nèi)外指指南南中國中國 2 2活性維生素活性維生素D D在在CKD CKD SHPTSHPT中合理應(yīng)用的專家共識(shí)中合理應(yīng)用的專家共識(shí)K/DOQIK/DOQI | | 美國美國 1 1慢性腎病骨代謝及慢性腎病骨代謝及疾病臨床實(shí)踐指南疾病臨床實(shí)踐指南JSDTJSDT | | 日本日本 3 3對長期透析患者對長期透析患者SHPTSHPT治療的臨床實(shí)踐指南治療的臨床實(shí)踐指南KDIGOKDIGO | | 國際性國際性 4 4CKD-MBDCKD-MBD診斷、評估、診斷、評估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南南2003200520062009 K/DOQI, Am J Kidne

10、y Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 ， 2003. Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)v內(nèi)膜鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，鈣化位于粥樣斑塊內(nèi)膜鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，鈣化位于粥樣斑塊內(nèi)，發(fā)生在斑塊形成的晚期。內(nèi)，發(fā)生在斑塊形成的晚期。v中層鈣化又稱為中層鈣化又稱為MonckebergMoncke

11、berg鈣化，鈣化發(fā)生在動(dòng)脈中膜，鈣化，鈣化發(fā)生在動(dòng)脈中膜，最初累及內(nèi)彈力膜。此型鈣化主要發(fā)生在腎臟病及糖尿病最初累及內(nèi)彈力膜。此型鈣化主要發(fā)生在腎臟病及糖尿病患者中患者中, ,與血管的硬化與血管的硬化( (stiffnessstiffness) )有關(guān)。有關(guān)。v皮膚小動(dòng)脈中膜鈣化引起皮膚潰瘍及壞死皮膚小動(dòng)脈中膜鈣化引起皮膚潰瘍及壞死, ,稱為尿毒性小動(dòng)稱為尿毒性小動(dòng)脈鈣化病也可稱為鈣化防御脈鈣化病也可稱為鈣化防御血管鈣化的分類血管鈣化的分類內(nèi)膜鈣化：粥樣斑塊處內(nèi)膜鈣化內(nèi)膜鈣化：粥樣斑塊處內(nèi)膜鈣化中膜鈣化：中膜鈣化：VSMCVSMC骨化骨化, ,膠原蛋白增加膠原蛋白增加, ,彈性纖維減少和管壁

12、增厚彈性纖維減少和管壁增厚血管鈣化的病理過程血管鈣化的病理過程 血管壁細(xì)胞在各種因素作用下活化血管壁細(xì)胞在各種因素作用下活化, ,獲得部分成骨細(xì)胞的表型特征獲得部分成骨細(xì)胞的表型特征, , 主要發(fā)生于大中動(dòng)脈管壁內(nèi)膜和中膜主要發(fā)生于大中動(dòng)脈管壁內(nèi)膜和中膜, ,表現(xiàn)為羥基磷灰石晶體鈣和基質(zhì)表現(xiàn)為羥基磷灰石晶體鈣和基質(zhì)小泡在血管沉積小泡在血管沉積血管鈣化的機(jī)制血管鈣化的機(jī)制高磷血癥高磷血癥高鈣血癥高鈣血癥Elevated Ca x P骨代謝異常骨代謝異?；|(zhì)沉積基質(zhì)沉積尿毒癥毒素尿毒癥毒素血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞成骨樣細(xì)胞成骨樣細(xì)胞刺激因子刺激因子Cbfa-1BMP-2鈣化抑制因子缺失鈣化抑制

13、因子缺失Fetuin-AFetuin-AMatrix Gla ProteinMatrix Gla Protein血管鈣化血管鈣化骨喪失了對鈣磷緩沖的能力骨喪失了對鈣磷緩沖的能力 GRFGRF下降下降Giachel1i CMJ AmSoc Nephrol.2004，15：2959-2964 2012 2012年年ThompsonThompson等提出等提出“骨骨- -血管軸血管軸”的概念，認(rèn)為的概念，認(rèn)為CKDCKD病人的骨代謝病人的骨代謝與血管鈣化相互影響，相關(guān)細(xì)胞因子在促進(jìn)骨化的同時(shí)，能夠調(diào)節(jié)骨骼和血與血管鈣化相互影響，相關(guān)細(xì)胞因子在促進(jìn)骨化的同時(shí)，能夠調(diào)節(jié)骨骼和血管的礦化。管的礦化?？偪侷

14、 I型前膠原氨型前膠原氨基端延長肽基端延長肽（TPINPTPINP）I I型膠原羧基端肽型膠原羧基端肽 特殊序列（特殊序列（-CTX）骨鈣素骨鈣素（N-MID）全段甲狀旁腺激素（全段甲狀旁腺激素（iPTHiPTH）2525羥基維生素羥基維生素D D（25OHD25OHD）骨形成標(biāo)志物骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物鈣磷調(diào)節(jié)重要激素鈣磷調(diào)節(jié)重要激素1.Thompson B, et al. Nature Reviews Endocrinology, 2012, 8: 529-543.2.Yifu Fang, et al.Kidney International, 2013, 5: 142-15

15、0.骨形成骨形成骨吸收骨吸收PO4CBfa1BMP2ALPOsteocalcinOsteonectinLeptinCollagen IFibronectinLDLoxTNF-DexamethasoneKlotho-/-PTH 7-84+Vit D3Ca+Oncostatin-OsteoprotegerinMGPOsteopontinBMP7Collagen IVFetuinPTHrPPTH 1-34-pyrophosphate+血管鈣化影響因子血管鈣化影響因子概述概述CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化影響因素血管鈣化影響因素CKD-

16、MBDCKD-MBD血管鈣化防治血管鈣化防治CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制主要內(nèi)容主要內(nèi)容 CKDMBD CKDMBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法病理學(xué)檢測病理學(xué)檢測影像學(xué)檢測影像學(xué)檢測X X線、線、CTCT、超聲等影像技術(shù)、超聲等影像技術(shù)檢查冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈鈣化檢查冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈鈣化EBCTEBCT、MSCTMSCT（金標(biāo)準(zhǔn)）（金標(biāo)準(zhǔn)）臨床常用臨床常用MSCTMSCT進(jìn)行冠脈鈣化評分進(jìn)行冠脈鈣化評分是最可靠的方法，但標(biāo)本獲取困難是最可靠的方法，但標(biāo)本獲取困難缺點(diǎn)：影像技術(shù)診斷的血管鈣化是已形成缺點(diǎn)：影像技術(shù)診斷的血管鈣化是已形成的難以逆

17、轉(zhuǎn)的病變且的難以逆轉(zhuǎn)的病變且EBCTEBCT、MSCTMSCT費(fèi)用昂貴費(fèi)用昂貴X-X-線平片椎旁動(dòng)脈鈣化積分線平片椎旁動(dòng)脈鈣化積分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)Raggi et al. Kidney International 2007 CKDMBD CKDMBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)(AVF)CTCTMSCTM

18、SCT（斷層造影）（斷層造影）A CKDMBD CKDMBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法環(huán)狀全層鈣化環(huán)狀全層鈣化, , 點(diǎn)灶狀、連續(xù)線狀鈣化點(diǎn)灶狀、連續(xù)線狀鈣化塊、線狀鈣化并存塊、線狀鈣化并存, , 點(diǎn)灶狀鈣化點(diǎn)灶狀鈣化MVMVRCALADLAD電子束電子束CTCTParhami F,. J Atheroscler Thromb. 1996;3:90 94. CKDMBD CKDMBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法指南將超聲評價(jià)指南將超聲評價(jià)瓣膜鈣化的瓣膜鈣化的地位提升地位提升Raggi et al. Kidney International 2007 CKDMBD CKDMBD血管鈣化

19、評估方法血管鈣化評估方法 KDIGO推薦超聲心動(dòng)推薦超聲心動(dòng)圖聯(lián)合側(cè)位圖聯(lián)合側(cè)位X 線作為線作為CKD 患者血管鈣化的篩查方法，患者血管鈣化的篩查方法，兩者聯(lián)合可替代以兩者聯(lián)合可替代以CT 為基為基礎(chǔ)的影像學(xué)技術(shù)。礎(chǔ)的影像學(xué)技術(shù)。 Aortic Pulse Wave Velocity (aPWV) was assessed by applanation tonometry with the Sphygmocor Vx Software (AtCor Medical, Sydney, Au)高順應(yīng)性高順應(yīng)性=Low PWVRaggi et al. Kidney International 200

20、7 CKDMBD CKDMBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法脈搏波速度脈搏波速度PWVPWV順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低=High PWVBlacher et al. Circulation 1999: 99:2434-24391.000.750.500.2535817569081808070786746105776435140756429PWV9.4 m/sec9.4PWV12.0 m/secSurvivalMonthsNo. at riskPWV9.4 m/sec9.4PWV12.o m/secPWV:pulse wave velocity CKDMBD CKDMBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估

21、方法尿毒癥患者動(dòng)脈鈣化與生存率尿毒癥患者動(dòng)脈鈣化與生存率- -脈搏波速度脈搏波速度脈壓脈壓(Pulse pressure)(Pulse pressure) 脈壓與冠狀動(dòng)脈鈣化（脈壓與冠狀動(dòng)脈鈣化（CACCAC）密切相關(guān)。脈壓升）密切相關(guān)。脈壓升高提示預(yù)后不良。高提示預(yù)后不良。1.Laurie Barclay. Clin J Am Soc Nephrol January 28, 2009.2. Safar et al, Hypertension 2002;39:735 CKDMBD CKDMBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法概述概述CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法C

22、KD-MBDCKD-MBD血管鈣化影響因素血管鈣化影響因素CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化防治血管鈣化防治CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制主要內(nèi)容主要內(nèi)容CKDMBDCKDMBD血管鈣化危險(xiǎn)因素血管鈣化危險(xiǎn)因素J Am Soc Nephrol 2009，20: 1453傳統(tǒng)因素傳統(tǒng)因素 年齡年齡高血壓高血壓糖尿病糖尿病高脂血癥高脂血癥貧血貧血 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良肥胖肥胖吸煙吸煙 非傳統(tǒng)因素非傳統(tǒng)因素 透析齡透析齡高磷血癥高磷血癥高鈣血癥高鈣血癥/ /含鈣磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑維生素維生素D D類似物類似物甲狀旁腺素甲狀旁腺素炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 尿毒癥毒素尿毒癥毒素

23、 冠狀動(dòng)脈鈣化與血透時(shí)間冠狀動(dòng)脈鈣化與血透時(shí)間Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportion with calcification04812162024Duration of dialysis (yrs)CKDMBDCKDMBD血管鈣化危險(xiǎn)因素血管鈣化危險(xiǎn)因素血磷升高對血磷升高對CKDCKD患者危害嚴(yán)重患者危害嚴(yán)重29抑制活性維抑制活性維生素生素D D合成合成繼發(fā)性甲狀旁繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腺功能亢進(jìn)骨代謝紊亂骨代謝紊亂血管及軟血管及軟組織鈣化組織鈣化高磷血癥高磷血癥 死亡率死亡率增加增加K

24、idney Int，2005；67(s)：120127 J Am Soc Nephrol；2005；16：520528CKDMBDCKDMBD血管鈣化危險(xiǎn)因素血管鈣化危險(xiǎn)因素Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.血磷升高血磷升高1mg/dL1mg/dL全因死亡風(fēng)險(xiǎn)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性縱向研究，納入前瞻性縱向研究，納入12031203例非透析例非透析CKDCKD患者，評估血磷水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)患者，評估血磷水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)的關(guān)聯(lián)血磷每升高血磷每升高1 1

25、單位，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升單位，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升50%50%血磷升高對血磷升高對CKDCKD患者危害嚴(yán)重患者危害嚴(yán)重CKDMBDCKDMBD血管鈣化危險(xiǎn)因素血管鈣化危險(xiǎn)因素VSMCVSMC對磷攝取依賴細(xì)胞膜上鈉依賴的磷酸協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白對磷攝取依賴細(xì)胞膜上鈉依賴的磷酸協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(pit-1)(pit-1)在血管鈣化的發(fā)生過程中起關(guān)鍵作用。在血管鈣化的發(fā)生過程中起關(guān)鍵作用。 J Am Soc Nephrol 2009，20: 1453高磷的生物學(xué)效應(yīng)高磷的生物學(xué)效應(yīng)Pit1NaPi高血磷高血磷PiSmooth musclegenes基質(zhì)小泡基質(zhì)小泡Cbfa-11 1型膠原型膠原AP堿性磷酸酶堿性磷

26、酸酶(osteocalcin, MGP, osteopontin,.)CKDMBDCKDMBD血管鈣化危險(xiǎn)因素血管鈣化危險(xiǎn)因素 高鈣的常見原因高鈣的常見原因: : l不適當(dāng)使用含鈣的磷結(jié)合劑不適當(dāng)使用含鈣的磷結(jié)合劑( (醋酸鈣、碳醋酸鈣、碳酸鈣酸鈣) )l不適當(dāng)使用活性維生素不適當(dāng)使用活性維生素D D高鈣血癥高鈣血癥透析患者透析患者38%38%有高鈣血癥有高鈣血癥CKDMBDCKDMBD血管鈣化危險(xiǎn)因素血管鈣化危險(xiǎn)因素高鈣的生物學(xué)效應(yīng)高鈣的生物學(xué)效應(yīng)J Am Soc Nephrol, 2010, 21(1):103-112. 高鈣導(dǎo)致高鈣導(dǎo)致VSMCVSMC凋亡凋亡/ /壞死釋放的基質(zhì)囊泡是血

27、管鈣化的基礎(chǔ)壞死釋放的基質(zhì)囊泡是血管鈣化的基礎(chǔ)動(dòng)脈中膜鈣化動(dòng)脈中膜鈣化基質(zhì)囊泡基質(zhì)囊泡鈣結(jié)合蛋白鈣結(jié)合蛋白/ /磷脂磷脂/ /膜聯(lián)蛋白膜聯(lián)蛋白（annexins, annexins, ，），X X型膠原型膠原annexins鈣通道鈣通道+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+高鈣作用高鈣作用VSMCVSMC凋凋亡或壞死亡或壞死CKDMBDCKDMBD血管鈣化危險(xiǎn)因素血管鈣化危險(xiǎn)因素Corrected Serum Calcium (mg/dL) 8.08.0 to8.58.5 to9.09.0 to9.59.5 to10.010.0 to10.510.5 to110.7231All-C

28、ause Death Hazard Ratio0.7231 11.00.72310.71.5231KDOQI- recommended range 8.49.5 mg/dLKalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.Time-dependent Case-Mix and MICS model 血清鈣和死亡率血清鈣和死亡率CKDMBDCKDMBD血管鈣化危險(xiǎn)因素血管鈣化危險(xiǎn)因素高高PTHPTH導(dǎo)致的軟組織、血管鈣化導(dǎo)致的軟組織、血管鈣化PTH鈣鈣鎂鎂磷磷軟組織、血管軟組織、血管鈣化鈣化軟組織、軟組織、血管血管沉積沉積CKDMBDCKD

29、MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素血管鈣化危險(xiǎn)因素11.520.9All-Cause Death Hazard RatioSerum iPTH (pg/mL)KDOQI- recommended range: 150300 pg/mL血血iPTHiPTH水平與死亡率水平與死亡率 100100-200200-300300-400400-500500-600600-700 700Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.CKDMBDCKDMBD血管鈣化危險(xiǎn)因素血管鈣化危險(xiǎn)因素概述概述CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化評估方法血管鈣化評估方法CK

30、D-MBDCKD-MBD血管鈣化影響因素血管鈣化影響因素CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化防治血管鈣化防治CKD-MBDCKD-MBD血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制主要內(nèi)容主要內(nèi)容現(xiàn)階段對現(xiàn)階段對血管鈣化防治血管鈣化防治主要是基于主要是基于可逆的危險(xiǎn)因素可逆的危險(xiǎn)因素CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治p調(diào)節(jié)鈣磷代謝調(diào)節(jié)鈣磷代謝p合理使用活性維生素合理使用活性維生素D Dp調(diào)節(jié)血清調(diào)節(jié)血清PTHPTHp其他其他( (如控制血壓、調(diào)節(jié)脂代謝等如控制血壓、調(diào)節(jié)脂代謝等) )不同指南的鈣、磷、不同指南的鈣、磷、PTHPTH在在CKD-5CKD-5期的目標(biāo)值期的目標(biāo)值A(chǔ)m J Ki

31、dney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治KDIGOKDIGO建議透析患者使用磷結(jié)合劑控制血磷建議透析患者使用磷結(jié)合劑控制血磷KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention,and Treatment of Chronic Kidney DiseaseMineral and Bone Disorder (CKDMBD)CKD3-5CKD3-5期和期和5D5D期患者建期患者建議使用磷結(jié)合劑來治療議使用磷結(jié)合劑來治療高磷血癥高

32、磷血癥Kidney Disease: Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治持續(xù)降低血磷明顯降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)降低血磷明顯降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)22,93722,937例血液透析患者，至少隨訪例血液透析患者，至少隨訪2 2年年41死亡相對危險(xiǎn)度（RR）3/12個(gè)月6/12個(gè)月9/12個(gè)月12/12個(gè)月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dl的時(shí)間死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降下降38%Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.血磷達(dá)標(biāo)12個(gè)月與

33、3個(gè)月相比：CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治 通過飲食限磷仍不能控制在正常范圍內(nèi)，應(yīng)使用通過飲食限磷仍不能控制在正常范圍內(nèi)，應(yīng)使用磷結(jié)合劑，在以下幾種情況下，應(yīng)使用不含鈣的磷結(jié)合劑，在以下幾種情況下，應(yīng)使用不含鈣的磷結(jié)合劑：磷結(jié)合劑：National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266.CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治u高鈣血癥的透析患者高鈣血癥的透析患者u連續(xù)連續(xù)2 2次血清次血清PTH150 pg/mLPTH150 pg/mL的透析患者的透析患者u明確存在嚴(yán)重血管鈣化疾病或

34、者軟組織鈣化明確存在嚴(yán)重血管鈣化疾病或者軟組織鈣化的患者的患者不同類型的磷結(jié)合劑的比較不同類型的磷結(jié)合劑的比較1.Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619.2.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228.3.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.Binder優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)含鋁的強(qiáng)效的神經(jīng)毒性，骨病含鈣的價(jià)格便宜，廣泛應(yīng)用高鈣風(fēng)險(xiǎn)，作用不如鋁制劑強(qiáng)鹽酸思維拉姆Sevelamer減低了高鈣引起的血管鈣化，降低膽固醇和低密度脂

35、蛋白作用中等，價(jià)格太高碳酸鑭強(qiáng)效的，減低了高鈣引起的血管鈣化價(jià)格太高，為稀有金屬，安全性有待進(jìn)一步評價(jià)CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治5252周降磷治療冠脈鈣化積分周降磷治療冠脈鈣化積分05101520253035鈣劑司維拉姆Median Percentage Change25%*6%Within treatment P30.CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治血鈣血鈣 10.5 mg/dL (2.63 mmol/L)10.5 mg/dL (2.63 mmol/L)司維拉姆司維拉姆 鈣劑鈣劑降磷藥降磷藥CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治治療甲旁亢的靶點(diǎn)

36、治療甲旁亢的靶點(diǎn) PTH PTH 分泌分泌 鈣敏感受體激動(dòng)劑（鈣敏感受體激動(dòng)劑（CinacalcetCinacalcet） PTH PTH 合成合成 Vitamin D, CinacalcetVitamin D, Cinacalcet 甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生 甲狀旁腺切除術(shù)（甲狀旁腺切除術(shù)（PTXPTX） 礦物質(zhì)代謝礦物質(zhì)代謝 飲食、補(bǔ)鈣、磷結(jié)合劑飲食、補(bǔ)鈣、磷結(jié)合劑National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266.CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治OHHOOHOHHOOHHOOHHOOH

37、SelectiveVDRA1st Generation2nd GenerationCalcitriol（骨化三醇）（骨化三醇）Mimics endogenousVDR hormoneCalcijex (IV)Rocaltrol（羅鈣全） (Oral)Generics (IV & Oral)SHPT in CKD (pre-analysis)Osteoporosis, HypocalcemiaAlfacalcidol/Doxercalciferol（阿（阿爾爾法骨化醇）法骨化醇）Molecular modificationsat the side-chainOne AlphaHector

38、olSHPT in CKDOsteoporosis, HypocalcemiaParicalcitol（帕里骨化三（帕里骨化三醇）醇）Molecular modificationsat the side-chain and A-ringZemplarSHPT in CKD (Stage 3, 4, 5)Calcimimetics（擬鈣劑）（擬鈣劑）HNF3CCH3HClCinacalcet（西那（西那卡塞）卡塞）CaR activatorSensiparMimparaSHPT in CKD (Stage 5 only)-藥物藥物CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治CaPO4PTHVitamin D3(PTH synthesis inhibitor)增加了血管鈣化增加了血管鈣化的危險(xiǎn)的危險(xiǎn) 由于由于Vitamin DVitamin D3 3不僅使不僅使PTHPTH下降，還可增加鈣磷乘積增加了血管鈣化下降，還可增加鈣磷乘積增加了血管鈣化的危險(xiǎn)，因此只有病人校正了的總鈣水平的危險(xiǎn)，因此只有病人校正了的總鈣水平2.37mmol/l2.37mmol/l及血磷及血磷1.49mmol/l1.49mmol/l時(shí)才可使用時(shí)才可使用CKDMBDCKDMBD血管鈣化防治血管鈣化防治0123