體液平衡失調(diào)

1、v掌握正常體液的分布、組成。掌握正常體液的分布、組成。v熟悉體液平衡的調(diào)節(jié)方法。熟悉體液平衡的調(diào)節(jié)方法。概述概述 體液（體液（body fluid）平衡）平衡是機體進(jìn)行正常新陳代謝是機體進(jìn)行正常新陳代謝和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的必要條件。和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的必要條件。 體液失衡體液失衡是指其水分的容量、電解質(zhì)的濃度和酸是指其水分的容量、電解質(zhì)的濃度和酸堿度發(fā)生改變，超過了正常的生理范圍和機體的堿度發(fā)生改變，超過了正常的生理范圍和機體的代償能力可引起相應(yīng)的器官功能障礙或并發(fā)癥。代償能力可引起相應(yīng)的器官功能障礙或并發(fā)癥。SOLIDS ANDFAT40%FLUIDS60%FLUIDSSOLIDS AND FA

2、Tv體液的分布體液的分布體液在男性約占體重的體液在男性約占體重的60%，女性約占，女性約占55%，嬰，嬰幼兒可高達(dá)幼兒可高達(dá)7080 %，14歲后與成人相仿。歲后與成人相仿。細(xì)胞內(nèi)液約占體重細(xì)胞內(nèi)液約占體重40%，細(xì)胞外液約占，細(xì)胞外液約占20%。細(xì)胞外液中約細(xì)胞外液中約5%為血漿，約為血漿，約15%為組織間液（分為組織間液（分功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液）。功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液）。20%40%40%ECF=extracellular fluidICF=intracellular fluidSOLIDS AND FAT5%15%40%40%PV=plasma volumeISF

3、=interstitial fluidICF=intracellular fluidSOLIDS AND FAT成年男性成年男性表表 正常成人的正常成人的2424小時水的出入量小時水的出入量(ml/d)(ml/d)攝入量攝入量排出量排出量水水 1000-1500尿液尿液 1000-1500食物食物 700 700 糞便糞便 150內(nèi)生水內(nèi)生水 300呼吸呼吸 350皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500表表 正常血漿主要電解質(zhì)含量正常血漿主要電解質(zhì)含量細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外陽離子陽離子mmolmmol/L/L陰離子陰離子mmolmmol/L/L細(xì)胞外液細(xì)胞外液NaNa+ +135-150135-150CICI10

4、3103 HCOHCO3 32727K K+ +3.5-5.53.5-5.5HPOHPO4 41 1 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)0.80.8其它其它 CaCa2+2+2.52.5SOSO4 42 20.50.5MgMg2+2+1.51.5有機酸有機酸5 5細(xì)胞內(nèi)液v來源：來源：食鹽食鹽（主要）（主要）v數(shù)量：數(shù)量：5-9 g/dv吸收：吸收：小腸小腸（幾乎全部）（幾乎全部）v代謝：主要存在代謝：主要存在細(xì)胞外液細(xì)胞外液v排出：排出：腎臟腎臟（主要）、汗液、（主要）、汗液、糞便糞便v血鈉：血鈉：135150mmol/Lv特點：多吃多排、少吃少排、特點：多吃多排、少吃少排、不吃不排不吃不排（尿鈉）（尿鈉） v來

5、源：來源：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）v數(shù)量：數(shù)量： 2-3g/dg/dv吸收：吸收：消化道消化道v代謝：主要存在于代謝：主要存在于細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液v排出：排出：腎臟腎臟（主要）、糞便（主要）、糞便v血鉀：血鉀：3.55.5mmol/Lv特點：多吃多排、少吃少排、特點：多吃多排、少吃少排、不吃也排不吃也排（尿鉀）（尿鉀） v神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌-口渴中樞口渴中樞v抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用下丘腦下丘腦- -神經(jīng)垂體神經(jīng)垂體- -抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng)v醛固酮的作用醛固酮的作用腎素腎素- -血管緊張血管緊張素素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 生理狀態(tài)下，動脈血液的生理狀態(tài)下，動脈血液的P

6、H值保持在值保持在7.35-7.45，為一變動范圍狹窄的弱堿環(huán)境，為一變動范圍狹窄的弱堿環(huán)境，這是保證細(xì)胞進(jìn)行正常代謝和功能活動的這是保證細(xì)胞進(jìn)行正常代謝和功能活動的基本條件。基本條件。v血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng)( (最迅速最迅速) )碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)HCO3-/H2CO3v腎的調(diào)節(jié)機制腎的調(diào)節(jié)機制v呼吸的調(diào)節(jié)機制呼吸的調(diào)節(jié)機制水、鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理水、鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理v掌握三種脫水的主要臨床特點、處理原則及護(hù)理措施。v熟悉正常體液平衡；低滲性和高滲性脫水的概念。v了解正常體液平衡的調(diào)節(jié)機制；水鈉代謝失調(diào)的病因。 高滲性脫水1低滲性脫水2等滲性脫水3水中毒4正常正常高滲性

7、脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水 水和鈉同時缺失，但失水多于失鈉，血清鈉水和鈉同時缺失，但失水多于失鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。又稱原高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。又稱原發(fā)性缺水。發(fā)性缺水。失水多于失鈉失水多于失鈉細(xì)胞外液的滲透壓升高細(xì)胞外液的滲透壓升高細(xì)胞內(nèi)缺水細(xì)胞內(nèi)缺水細(xì)胞外細(xì)胞外v 病因：病因：水分?jǐn)z入不足水分?jǐn)z入不足 水分丟失過多水分丟失過多 v 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：缺水表現(xiàn)缺水表現(xiàn)v 輔助檢查：輔助檢查：血濃縮；血鈉濃度血濃縮；血鈉濃度150mmol/L150mmol/L v 治療：治療：治本治本-根除病因根除病因 治標(biāo)治標(biāo)-補液補液 5

8、%GS 0.45%NS脫水程度脫水程度身體狀況身體狀況失水量（占失水量（占體重）體重）輕度脫水輕度脫水口渴口渴。2%-4%中度脫水中度脫水很口渴很口渴；缺水體征：唇干舌；缺水體征：唇干舌燥，皮膚彈性減退，眼窩內(nèi)燥，皮膚彈性減退，眼窩內(nèi)陷，尿少比重高。陷，尿少比重高。4%-6%重度脫水重度脫水極度口渴極度口渴；神經(jīng)和循環(huán)障礙；神經(jīng)和循環(huán)障礙躁狂，幻覺、躁狂，幻覺、 神志不清。神志不清。6%臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：早期和最突出的表現(xiàn)早期和最突出的表現(xiàn)-口渴口渴 水和鈉同時缺失，但失鈉多于失水，血清鈉水和鈉同時缺失，但失鈉多于失水，血清鈉低于低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。又稱低于低于正常范圍，細(xì)胞外

9、液呈低滲狀態(tài)。又稱為慢性缺水或繼發(fā)性缺水。為慢性缺水或繼發(fā)性缺水。失鈉多于失水失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞外缺水細(xì)胞外缺水細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)v 病因：病因：排鈉過多排鈉過多 水分?jǐn)z取過多水分?jǐn)z取過多v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭v 輔助檢查：輔助檢查：尿密度低尿密度低; ;血鈉濃度血鈉濃度135mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/Lv病因病因: :鉀攝入過多鉀攝入過多 鉀排出過少鉀排出過少 體內(nèi)分布異常體內(nèi)分布異常 v癥狀、體征癥狀、體征: : 乏力、軟癱乏力、軟癱T T波高而尖波高而尖 QRS QRS波群增寬波群增寬 QT QT間期延長間期延

10、長PRPR間期延長間期延長v治療要點治療要點 ：處理原發(fā)疾病，改善功能處理原發(fā)疾病，改善功能處理高鉀血癥處理高鉀血癥禁鉀：禁止鉀鹽的攝入。禁鉀：禁止鉀鹽的攝入。排鉀：排鉀利尿劑；透析；口服陽離子交換樹脂排鉀：排鉀利尿劑；透析；口服陽離子交換樹脂抗鉀：抗鉀：10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml靜注或靜注或3040ml滴注。滴注。轉(zhuǎn)鉀：堿化細(xì)胞外液；促進(jìn)糖原合成轉(zhuǎn)鉀：堿化細(xì)胞外液；促進(jìn)糖原合成三、酸堿平衡失調(diào)病人護(hù)理三、酸堿平衡失調(diào)病人護(hù)理v知識目標(biāo)：知識目標(biāo)：熟記代謝性酸中毒的癥狀與體征，簡述其他酸堿失衡的癥狀與體征。v能力目標(biāo)：能力目標(biāo)：學(xué)會評估四種不同性質(zhì)的酸堿代謝失調(diào)病人的病因、癥狀與體征，

11、并學(xué)會制訂護(hù)理措施。v素質(zhì)目標(biāo)：素質(zhì)目標(biāo)：在護(hù)理工作中表現(xiàn)出對病人耐心、細(xì)心的工作態(tài)度。v代謝性酸中毒或堿中毒代謝性酸中毒或堿中毒：因代謝因素使體內(nèi)酸性：因代謝因素使體內(nèi)酸性物質(zhì)或堿性物質(zhì)過多或過少，造成血物質(zhì)或堿性物質(zhì)過多或過少，造成血HCOHCO3 3- - 原發(fā)原發(fā)性減少或增多；性減少或增多；v呼吸性酸中毒或堿中毒呼吸性酸中毒或堿中毒: :因呼吸功能的改變造成血因呼吸功能的改變造成血HH2 2COCO3 3 增多或減少。增多或減少。代謝代謝呼吸呼吸HH2 2COCO3 3 HCOHCO3 3- - pH 原原 因因v 代謝性代謝性v 呼吸性呼吸性 v 酸中毒酸中毒v 堿中毒堿中毒 體內(nèi)酸

12、性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCOHCO3 3丟失過多丟失過多。臨床上。臨床上最常見最常見的酸堿平衡紊亂類的酸堿平衡紊亂類型。型。v 病因病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐堿性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)丟失過多 嚴(yán)重腹瀉、下消化道瘺嚴(yán)重腹瀉、下消化道瘺腎功能不全腎功能不全v癥狀、體征癥狀、體征呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn) 加深加快加深加快( (KussmaulKussmaul呼吸呼吸) )，呼出氣中有酮味。，呼出氣中有酮味。心血管功能異常的表現(xiàn)心血管功能異常的表現(xiàn) 面部潮紅、心率加速、血壓偏低。面部潮紅

13、、心率加速、血壓偏低。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn) 疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁，嚴(yán)重者神志不清或疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁，嚴(yán)重者神志不清或昏迷?；杳浴輔助檢查輔助檢查血氣分析血氣分析 pH pH7.357.35, HCO, HCO3 327mmol/L27mmol/L, , COCO2 2CPCP40V%40V%( (正常值為正常值為60V%), PCO60V%), PCO2 25.4kPa5.4kPa尿液呈酸性尿液呈酸性v治療要點：治療要點：消除病因和糾正脫水消除病因和糾正脫水糾酸糾酸 輕度酸中毒輕度酸中毒-自行糾正。自行糾正。 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒-補補5%NaHCO3。 并發(fā)癥：低鈣

14、、低鉀并發(fā)癥：低鈣、低鉀 v病因病因：酸性胃液丟失過多酸性胃液丟失過多 幽門梗阻、反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓幽門梗阻、反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓堿性物質(zhì)攝取過多堿性物質(zhì)攝取過多 大量輸入庫存血大量輸入庫存血低鉀血癥低鉀血癥長期使用排鉀利尿劑長期使用排鉀利尿劑 速尿和利尿酸速尿和利尿酸v癥狀、體征癥狀、體征呼吸代償：變淺變慢。呼吸代償：變淺變慢。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、譫妄、甚至昏迷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、譫妄、甚至昏迷。低鈣血癥癥狀：手足抽搐。低鈣血癥癥狀：手足抽搐。v輔助檢查輔助檢查血氣分析：血氣分析：pH7.45, , HCO327mmol/L, , 血血Ca2下降。下降。堿性尿堿性尿v治療要點

15、：治療要點：消除病因消除病因糾酸糾酸 輕度酸中毒輕度酸中毒-等滲鹽水、鉀鹽。等滲鹽水、鉀鹽。 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒-稀鹽酸、氯化銨。稀鹽酸、氯化銨。 并發(fā)癥：低鈣并發(fā)癥：低鈣 v 定義定義 肺泡通氣和換氣功能障礙，不能充分排除體肺泡通氣和換氣功能障礙，不能充分排除體內(nèi)生成的內(nèi)生成的CO2，致血液中，致血液中PaCO2增高而引起的高增高而引起的高碳酸血癥。碳酸血癥。v病因病因呼吸道梗阻：異物吸入、喉頭水腫呼吸道梗阻：異物吸入、喉頭水腫肺部本身疾?。悍窝?、肺水腫肺部本身疾?。悍窝?、肺水腫呼吸中樞抑制：鎮(zhèn)靜、麻醉、顱內(nèi)疾病呼吸中樞抑制：鎮(zhèn)靜、麻醉、顱內(nèi)疾病胸部活動受限：胸腔積液胸部活動受限：胸腔積液

16、肺泡通氣和換氣功能障礙肺泡通氣和換氣功能障礙PaCO2增高增高v癥狀和體征癥狀和體征 缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留v輔助檢查輔助檢查 血氣分析：血氣分析： PCO2 6.0kPa v治療治療 改善通氣改善通氣v定義定義 由于肺泡通氣過度、體內(nèi)由于肺泡通氣過度、體內(nèi)CO2CO2排出過多，導(dǎo)致排出過多，導(dǎo)致PaCO2降低而引起的低碳酸血癥。降低而引起的低碳酸血癥。v病因病因 癔病、精神過度緊張、發(fā)熱、疼痛等。癔病、精神過度緊張、發(fā)熱、疼痛等。v癥狀體征癥狀體征 呼吸淺快和短促、嘆息樣不規(guī)則呼吸。呼吸淺快和短促、嘆息樣不規(guī)則呼吸。 v治療要點治療要點 增加吸入氣中增加吸入氣中CO2CO2濃度

17、。濃度。代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒病因病因酸性物質(zhì)生成過多，堿性酸性物質(zhì)生成過多，堿性物質(zhì)丟失過少，腎泌物質(zhì)丟失過少，腎泌H+失失常常胃液丟失過多，低鉀胃液丟失過多，低鉀血癥，排鉀利尿劑的血癥，排鉀利尿劑的使用使用呼吸道梗阻，肺本呼吸道梗阻，肺本身疾病，呼吸中樞身疾病，呼吸中樞抑制，胸部活動受抑制，胸部活動受限限高熱、創(chuàng)傷、感染、輕高熱、創(chuàng)傷、感染、輕度肺水腫、使用呼吸機度肺水腫、使用呼吸機不當(dāng)、癔病、精神過度不當(dāng)、癔病、精神過度緊張等緊張等癥狀與癥狀與體征體征呼吸加深加快，嗜睡、昏呼吸加深加快，嗜睡、昏迷，心血管功能異常的

18、表迷，心血管功能異常的表現(xiàn)。現(xiàn)。呼吸淺慢，組織缺呼吸淺慢，組織缺氧，手足抽搐，腦細(xì)氧，手足抽搐，腦細(xì)胞供氧不足出現(xiàn)頭昏、胞供氧不足出現(xiàn)頭昏、試水或瞻望。試水或瞻望。呼吸困難、發(fā)紺、呼吸困難、發(fā)紺、頭痛、胸悶；血壓頭痛、胸悶；血壓下降、譫妄、昏迷下降、譫妄、昏迷等。等。呼吸深快而不規(guī)則，胸呼吸深快而不規(guī)則，胸悶、手足和面部肌肉麻悶、手足和面部肌肉麻木、震顫、抽搐，可發(fā)木、震顫、抽搐，可發(fā)生生頭昏、暈厥、表情淡頭昏、暈厥、表情淡漠或意識障礙。漠或意識障礙。輔助檢輔助檢查查血血PH值值7.35，CO2CP降降低，低，BE負(fù)值增大，血負(fù)值增大，血HCO3值下降，尿呈強酸性。值下降，尿呈強酸性。血血pH

19、值值7.45，血，血漿漿HCO3- 增高，增高，CO2CP增高，尿呈增高，尿呈堿性，反常性酸性堿性，反常性酸性尿尿血血pH值值7.35，血，血PCO2增高，增高，CO2CP略高略高血血pH值值高于高于7.45，血，血PaCO2降低降低，CO2CP降降低低治療與治療與護(hù)理要護(hù)理要點點輸入輸入5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉原發(fā)病治療；等滲原發(fā)病治療；等滲鹽水和鉀鹽的輸入。鹽水和鉀鹽的輸入。去除病因；改善通去除病因；改善通氣，肺換氣；必要氣，肺換氣；必要時輸注堿性藥物。時輸注堿性藥物。處理原發(fā)病；減少處理原發(fā)?。粶p少CO2的排出；病重者可含的排出；病重者可含5%的、的、CO2的氧氣吸的氧氣吸入。入。四、體液失

20、衡病人護(hù)理四、體液失衡病人護(hù)理v知識目標(biāo)：知識目標(biāo)：敘述補液療法的護(hù)理措施。v技能目標(biāo)：技能目標(biāo)：能正確地按照醫(yī)囑為病人實施補液。v能力目標(biāo)：能力目標(biāo)：具有分析和解決體液平衡失調(diào)病人常見護(hù)理問題的綜合能力，學(xué)會對不同體液平衡失調(diào)的病人制訂護(hù)理措施，并實施護(hù)理措施。v素質(zhì)目標(biāo)：素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際，將書本知識應(yīng)用到實際病例中；在輸液護(hù)理中表現(xiàn)出認(rèn)真、細(xì)心的工作作風(fēng)。v 體液不足體液不足: :與高熱、嘔吐、胃腸減壓等體液丟失有關(guān)。與高熱、嘔吐、胃腸減壓等體液丟失有關(guān)。v 活動無耐力活動無耐力: :與低鈉、低鉀、低鈣及有效循環(huán)血量不足所與低鈉、低鉀、低鈣及有效循環(huán)血量不足所致的低血壓有關(guān)。致的低血壓有關(guān)。v 低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài): :與呼吸肌收縮無力有關(guān)。與呼吸肌收縮無力有關(guān)。v 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險: :與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。與水腫和微循環(huán)灌注不