血液透析查房

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上查房教案查房題目：血透相關(guān)知識(shí)主查護(hù)士職稱：護(hù)師 查房時(shí)間：2018-12-10 學(xué)時(shí)數(shù)：1小時(shí)查房目標(biāo)：1、 掌握胃癌的概念、病因及臨床表現(xiàn)、體征轉(zhuǎn)移途徑等相關(guān)知識(shí)2、 重點(diǎn)了解血透的相關(guān)知識(shí)。重點(diǎn)分析內(nèi)容：1、 血液透析的定義、適應(yīng)癥、禁忌癥2、 腎衰竭病人的飲食擬護(hù)理問題：1、 血液透析的適應(yīng)癥和禁忌癥2、 腎衰竭病人的飲食護(hù)理護(hù)士長總結(jié)：希望能通過這次查房能了解血液透析的相關(guān)知識(shí)以及腎衰竭病人的護(hù)理，希望以后可以理論聯(lián)系實(shí)際，更好得對(duì)該類病人進(jìn)行有效的觀察和護(hù)理。專心-專注-專業(yè)胃癌護(hù)理查房查房題目：血液透析相關(guān)知識(shí) 時(shí) 間：2018年12月10日 地 點(diǎn):七

2、病區(qū)示教室 主查人：蔡瑩晶記錄人：蔡瑩晶參加人員：1、 查房目的:掌握胃癌的概念、病因及臨床表現(xiàn)、體征等，重點(diǎn)了解血液透析的相關(guān)知識(shí)。2、 查房內(nèi)容：（一）1、責(zé)任護(hù)士蔡瑩晶匯報(bào)病史：患者半月余前出現(xiàn)上腹部脹痛，持續(xù)隱痛，伴有惡心嘔吐，至武義縣第一人民醫(yī)院查“CA125 350.0ku/l，服超示腹水”予對(duì)癥處理后出院。原有2型糖尿病病史21年余，有糖尿病腎病、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病眼病等并發(fā)癥，現(xiàn)予“諾和銳針早4u、中6u、晚4u+地特2u ih”控制血糖，自訴血糖控制可。2018年2月尿毒癥期開始行血液透析治療（每周3次）。2、 治療經(jīng)過：入院后后予一級(jí)護(hù)理，軟食，行相關(guān)檢查，血常規(guī)

3、、生化、腫瘤指標(biāo)、糞便常規(guī)、尿常規(guī)、胸部CT、心電圖等，檢測血糖、血壓，根據(jù)病情調(diào)整下一步診療方案。：11-27血報(bào)告：白細(xì)胞：12×10（9）/L中性粒細(xì)胞：10.07×10（9） /L，紅細(xì)胞：3.79×10（12）/L，血紅蛋白：122g/l,血小板：192×10（9）/L，血?dú)夥治?PH值7.289，碳酸氫根離子：18.1mmol/l，總二氧化碳：16.7mmol/l，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余：-7.2mmol/l，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根：18.3mmol/l，乳酸：2.3mmol/l，D-二聚體：1800ug/l，白蛋白：30.1g/l，球蛋白：37.4g/l，葡萄糖

4、：10.35mmol/l,尿素25.89mmol/l，肌酐：810ummol/l，甘油三酯;1.84mmol/l.胸部CT示：兩肺結(jié)核，左側(cè)胸腔積液伴有左下肺壓迫性肺不張，心包少量積液，附見：腹水。11-28 17:40出現(xiàn)嘔血黑便，嘔吐咖啡樣液體50ml,伴有黑便。BP：120/75mmHg,spo2 98%, R:20次/分，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，腹部膨隆，腹部軟，肝脾肋下未及，血報(bào)告：葡萄糖;9.61mmol/l,尿素：17.11mmol/l，肌酐:555ummol/l,尿酸：222umol/l，鉀：3.29mmol/l，鈣：2.06mmol/l，血紅蛋白： 106g/L，D-

5、=聚體：2600（ug/L)，白細(xì)胞：8.61×10（9）/L，中性粒細(xì)胞：10.07×10（9） /L，紅細(xì)胞：3.3 ×10（12）/L，血小板：199×10（9）/L。結(jié)核桿菌-LAM抗體：陽性，胃鏡示：可見大量暗黑色胃內(nèi)容物，建議胃腸減壓后重檢。遵醫(yī)囑告病危，予禁食，加強(qiáng)抑酸、護(hù)胃、奧曲肽止血等治療，心電監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測生命體征。補(bǔ)充診斷：消化道出血。11-29持續(xù)胃腸減壓，引流出咖啡樣液體，發(fā)熱，最高體溫39.0，少許咳嗽，無胸悶氣促，繼續(xù)禁食，無尿，解大便一次。結(jié)核科會(huì)診建議予痰涂片找TB桿菌，結(jié)核菌培養(yǎng)進(jìn)一步排查，積極控制糖尿病予基礎(chǔ)疾病。1

6、1-30患者反復(fù)黑便，持續(xù)胃腸減壓，引流出咖啡樣液體，無尿，精神萎靡，患者家屬要求自動(dòng)出院。3、 既往史：否認(rèn)“肝炎”等傳染病，否認(rèn)“心臟病”等慢性病史，否認(rèn)心腦肝腎及內(nèi)分泌等系統(tǒng)重大疾病史；有肺結(jié)核，既往有吻合口潰瘍初出血史。否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)輸血史和中毒史。預(yù)防接種史不詳。4、 一般情況：體溫：36.1，脈搏：90次/分，呼吸：19次/分，血壓：119/70mmHg，體重：55KG，身高：165cm,體型：消瘦，體位：自主，病容：慢性，意識(shí)：清，查體：合作。5、 查體：KPS評(píng)分70分，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，頸部及雙鎖骨上區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，右上肢有血透置管

7、在位通暢，氣管居中，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，腹部軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。6、 輔助檢查：武義縣第一人民醫(yī)院胃鏡示：胃大部切除術(shù)后，腸端，吻合口潰瘍，貧血性胃黏膜改。武義縣第一人民醫(yī)院CA125 350,0ku/1。（2） 入院時(shí)存在護(hù)理問題/相關(guān)因素/護(hù)理措施1. 體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，體液攝入不足有關(guān)。（一）出血期護(hù)理 1絕對(duì)臥床休息至出血停止。2煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑3耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。 4污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以避免不良刺激。5迅速建立靜脈通路，盡快

8、補(bǔ)充血容量，用5葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。6注意保暖。 （二）嘔血護(hù)理 1根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。 2行胃管沖洗時(shí)，應(yīng)觀察有無新的出血。 活動(dòng)無耐力：與低于機(jī)體需要量及出血有關(guān)1.保證充分的休息，尤其是在下床活動(dòng)前或吃飯前，以保存體力。病人休息時(shí)盡量減少不必要的護(hù)理操作并保持病室環(huán)境的安靜和舒適，采取的體位以病人自覺舒適為原則。根據(jù)病人的需要，把常用的日常用品置于病人容易取放的位置。2.協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理，指導(dǎo)病人節(jié)力技巧。3.教會(huì)病人對(duì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測：生命體征的變化。有無頭暈、眼花、疲乏、暈厥等。有無氣促、呼吸困難

9、、胸悶、胸痛、出汗等4、安全的護(hù)理5、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量營養(yǎng)失調(diào)：與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、貧血、透析導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失有關(guān)（1） 加強(qiáng)健康宣教，給予營養(yǎng)指導(dǎo)?；颊唢嬍车脑瓌t：足夠熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低鹽、低磷飲食。優(yōu)質(zhì)高蛋白如牛奶、雞蛋白、瘦肉、魚等，但要避免喝沖泡的奶粉。避免食用高磷食物如動(dòng)物內(nèi)臟、豆類、堅(jiān)果類以及加工食品等。避免食用高鉀食物如橘子、香蕉等。禁食楊桃。不食用腌制食品。（2） 加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔，以增進(jìn)食欲。（3） 病人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。（4） 遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。（5） 定期稱體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)的變

10、化情況。睡眠型態(tài)的紊亂：與嘔吐，上腹部不適有關(guān)（1）評(píng)估導(dǎo)致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因（屬于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。監(jiān)測病人具體睡眠時(shí)數(shù)。 （2）盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素；如治療軀體、精神不適和疾??；及時(shí)妥善處理好病人的排泄問題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。為病人安排合理的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 （3）心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。 （4）健康教育和指

11、導(dǎo)：向病人和照顧者介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識(shí)；讓他們了解影響睡眠規(guī)律的因素有哪些，教給病人誘導(dǎo)睡眠的技巧等。 焦慮：予擔(dān)心病情發(fā)展有關(guān)（1） 理解、同情病人的感受，予病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因，（2） 耐性傾聽病人的訴說（3） 創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境（4） 定合適的應(yīng)對(duì)機(jī)制：如深呼吸、聽音樂等放松療法（5） 鼓勵(lì)和肯定病人的合作予進(jìn)步 潛在并發(fā)癥：窒息（3） 相關(guān)知識(shí)（胃癌）胃癌臨床表現(xiàn)：（1）早期常無特異性癥狀，甚至毫無癥狀。隨著腫瘤的發(fā)展，可出現(xiàn)上腹痛或不適、早飽、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐及黑便等。責(zé)門癌可有吞咽困難，胃竇癌可引起幽門梗阻。 （2）病程晚期可在上腹部扣及腫塊。出現(xiàn)遠(yuǎn)處

12、轉(zhuǎn)移時(shí)，可扣及左鎖骨上淋巴結(jié)、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理直腸前窩腫物及肝腫大，有時(shí)可出現(xiàn)腹水征。胃癌的主要體征：1.腹部腫塊。此為晚期體征。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質(zhì)堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，隨呼吸上下移動(dòng)。 2.轉(zhuǎn)移灶。可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結(jié)腸;也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胃周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié);還可以通過血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦、骨骼、皮膚、卵巢等處，這時(shí)可分別在腹部捫及固定不移的腫塊;在左鎖骨上窩和腋下捫及腫大的淋巴結(jié);或出現(xiàn)腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內(nèi)腫物。 3.腹水和胸水。晚期胃癌因腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移或門靜脈被癌腫阻塞而引起腹。若有胃癌細(xì)胞在胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，可引起胸水。腹水和胸水多為血性，有

13、時(shí)可從中找到癌細(xì)胞。.胃癌輔助檢查(1) X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一。(2) 纖維胃鏡：是早期確診最有效方法。(3) 胃液細(xì)胞學(xué)檢查。胃癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移（1） 直接浸潤（2） 血行轉(zhuǎn)移（3） 腹膜種植轉(zhuǎn)移（4） 淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑胃癌患者常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥（1）上消化道出血。一般為小量出血，僅有約5%患者表現(xiàn)為大出血，臨床癥狀有嘔血、黑便、頭暈、心悸、咖啡色嘔吐物、柏油樣大便等等。（2）梗阻性黃疸。胃癌發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移使膽總管受壓時(shí)，可出現(xiàn)梗阻性黃疸，患者大便呈陶土色。（3）幽門梗阻。多見于起源于幽門的胃癌患者。癌腫發(fā)生在胃底部延及賁門或食管時(shí)可引起食管下端梗阻，鄰近幽門的腫

14、瘤易致幽門梗阻。患者可表現(xiàn)為嘔吐頻繁，體征可有上腹部胃型、震水聲等。（4）彌漫性腹膜炎。胃癌穿孔致彌漫性腹膜炎的可能性比良性潰瘍少見，僅見于潰瘍型胃癌，好發(fā)于幽門前驅(qū)的潰瘍型癌。當(dāng)穿孔無粘連覆蓋時(shí)，可引起腹膜炎。體格檢查可見患者腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激征。（血液透析）一、什么是透析病人由于腎功能已經(jīng)衰退很厲害，沒辦法凈化血液，于是便只能通過透析機(jī)（相當(dāng)于一個(gè)體外的人工腎）將血液中的肌酐和尿素氮等成分分離出來。血液透析是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一。在體內(nèi)產(chǎn)生大量毒素危及生命時(shí)，可立即清除毒素，使身體內(nèi)環(huán)境達(dá)到基本平衡，使生命能夠得到維持，也就給下一步治療帶來時(shí)機(jī)。二、血

15、液透析的醫(yī)學(xué)常識(shí)血液透析療法 將患者的血液和透析液同時(shí)引進(jìn)透析器（兩者的流動(dòng)方向相反），利用透析器（人工腎）的半透膜，將血中蓄積的過多毒素和過多的水分清出體外，并補(bǔ)充堿基以糾正酸中毒，調(diào)整電解質(zhì)紊亂，替代腎臟的排泄功能。 血液透析器俗稱人工腎，有空心纖維型、盤管型及平板型3種 。最常用的是空心纖維型 ，由11.5萬根空心纖維組成，空心纖維的壁即透析膜，具半透膜性質(zhì)。血液透析時(shí)血液流入每根空心纖維內(nèi)，而透析液在每根空心纖維外流過 ，血液的流動(dòng)方向與透析液流動(dòng)方向相反，通過半透膜原理清除毒物，通過超濾及滲透清除水分。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法，即為血液透析的基本原理。 血

16、液透析所使用的半透膜厚度為1020微米，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過，而分子量大于3.5萬的大分子物質(zhì)不能通過。因此，蛋白質(zhì)、致熱原、病毒、細(xì)菌以及血細(xì)胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工腎替代腎臟就必須從血液中排出大量的水分，人工腎只能利用滲透壓和超濾壓來達(dá)到清除過多的水分之目的?，F(xiàn)在所使用的人工腎即血液透析裝置都具備上述這些功能，從而對(duì)血液的質(zhì)和量進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之近于生理狀態(tài)。 一般患者需每周血液透析3次，每次45小時(shí) 。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是外科手術(shù)之一，主要用于血液透析治療。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù)，將前臂靠近手腕部位

17、的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血,形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。三、什么時(shí)候就要做透析？做雙腎B超，做了抽血常規(guī)，血肌酐含量超過700，尿素氮，尿酸超標(biāo)，有這些指證，就必須做透析了。透析指證就是說，病人雙腎的清除率已經(jīng)不能跟上身體的需求，血肌酐超過700，應(yīng)盡早開始透析以利糾正由于毒素蓄積過多導(dǎo)致的不可逆性臟器損傷及機(jī)體的代謝紊亂，當(dāng)肌酐清除率下降為1012mLmin時(shí)即應(yīng)開始透析。1560歲患者透析效果好且安全，但由于透析技術(shù)的不斷改進(jìn)和新透析設(shè)備的不斷出現(xiàn)，70歲以上的患者亦可獲得好療效。 為保證透析

18、患者的生存質(zhì)量 ，提高康復(fù)率 ，血透患者應(yīng)保證每日攝入蛋白質(zhì) 1.01.2克千克及146.3千焦千克，同時(shí)應(yīng)攝入足夠的水溶性維生素及微量元素以補(bǔ)充透析丟失量。四、哪些病人可以做血液透析血液透析的適應(yīng)癥包括：急性腎功能衰竭。急性藥物或毒物中毒。慢性腎功能衰竭。腎移植前的腎功能衰竭或移植后排異反應(yīng)使移植腎無功能者。其他疾?。ǜ喂δ芩ソ?、精神分裂癥、牛皮癬等）。 五、哪些病人不能做透析血液透析的相對(duì)禁忌癥包括：病情極危重、低血壓 、休克者。嚴(yán)重感染敗血癥者。嚴(yán)重心肌功能不全或冠心病者。大手術(shù)后3日內(nèi)者。嚴(yán)重出血傾向 、腦出血及嚴(yán)重貧血者。精神病不合作者。惡性腫瘤患者。6、 病人血透之后的護(hù)理1 患者

19、做完血液透析后24小時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑進(jìn)行需要的血液生化指標(biāo)的變化；患者在做完血液透析后，應(yīng)注意觀察與感覺自身的體溫、血壓、呼吸；如有異常，建議第一時(shí)間告知醫(yī)護(hù)；當(dāng)然，在穿脫衣或者整理衣袖的時(shí)候，需要保護(hù)好手臂的內(nèi)瘺處；2 患者在做完血液透析后，在飲食上也要特別注意，在飲食上不可放松限制?；颊叩娘嬍硵z入量應(yīng)當(dāng)按照患者的體重來計(jì)算，日熱量0.15 MJ /kg（毫焦耳/每公斤體重），蛋白質(zhì)1-1.5g/kg（克/每公斤體重），少尿無尿的患者應(yīng)嚴(yán)格控制水的攝入量。出現(xiàn)高血壓、心功能減退、水鈉潴留時(shí)應(yīng)限制鈉鹽；患者在做完血液透析后，要注意保持心情輕松，不要給自己過大的壓力，如果心中有較大壓力，應(yīng)向親朋好友或者醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。七、腎功能衰竭患者飲食要注意些什么？以低蛋白飲食、高糖食物為基本原則。1、適宜腎功能衰竭患者的食物如下：、主食及豆類主要包括：燕麥、高梁米、赤小豆、玉米面、麥淀粉、大米、小米等。、肉蛋奶主要包括：雞肉、白鴨肉、野鴨肉、青色、草魚、鯉魚、鯽魚、黑色、青蛙、牛奶、雞蛋等。、蔬菜主要包括：芥菜、生菜、青椒、苦瓜、白菜、冬瓜、黃瓜、茄子、寓筍、黃花菜、紫菜、金針菇等。、水果主要包括：山揸檔