醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告

1、XXX 人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告XXX 衛(wèi)生健康局：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法及上級(jí)主管部 門相關(guān)要求，現(xiàn)將 2020 年依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告，總結(jié)如下：一、依法執(zhí)業(yè)自查制度建立情況醫(yī)院定期嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法 開展自查，明確了依法執(zhí)業(yè)管理職能部門，配備了專職依法 執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作。二、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)情況我院共計(jì)開展依法執(zhí)業(yè)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范培 訓(xùn) 2 次，對(duì)醫(yī)院新入職人員崗前培訓(xùn) 2 次。三、依法執(zhí)業(yè)自查落實(shí)情況（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)及保障管理嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定和上級(jí)有關(guān)要求，取得醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并能按時(shí)校驗(yàn)，遵守有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范；未開展超出登記診療科目范圍的診療活動(dòng)，無出租或承包科室的情況，未存在出租、出賣、 轉(zhuǎn)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的情況；不存在非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和非法選擇性別、終止妊娠情況；未刊登、播發(fā)、7張貼非法醫(yī)療廣告；未存在使用“醫(yī)托”等違法手段招攬患者的情況。按規(guī)定申領(lǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子證照，并定期維護(hù)。（二）醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及執(zhí)業(yè)管理醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員 XX 人，藥劑人員 XX 人，均通過全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)資格考試，取得執(zhí)業(yè)資格證，未使用非衛(wèi)生技術(shù) 人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作、使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本人注 冊(cè)范圍以外的診療活動(dòng)。按照上級(jí)文件要求，定期開展醫(yī)師定期考核工

3、作，全部通過；醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊(cè)，全部注冊(cè)并定期維護(hù)；醫(yī)師、 護(hù)士電子證照全部申領(lǐng)并定期維護(hù)。（三）藥品和醫(yī)療器械、臨床用血管理認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例， 加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械的管理和使用，未使用非法、不合格的藥品和醫(yī)療器械；嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定， 保證麻醉藥品、精神藥品合法、安全、合理使用；合理應(yīng)用抗菌藥物。嚴(yán)格按照獻(xiàn)血法血液制品管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)規(guī)定， 進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用血管理工作，強(qiáng)化臨床醫(yī)師、科室主任、醫(yī)務(wù)科的審核職能，嚴(yán)把合理用血質(zhì)量關(guān)。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)和法律法規(guī)、安全知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握輸血指征，做

4、到合理用血、規(guī)范輸血。將輸血質(zhì)控與日常質(zhì) 控工作緊密結(jié)合，不斷規(guī)范臨床用血工作。建立和完善合理 用血的獎(jiǎng)懲機(jī)制，從制度上保證工作落到實(shí)處。（四）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用與臨床研究未違法開展或協(xié)助其它單位違法開展禁止臨床應(yīng)用的 醫(yī)療技術(shù)的情況。（五）醫(yī)療質(zhì)量管理嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為， 保障醫(yī)療安全。制定了醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方 案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)，定期進(jìn)行 督查，對(duì)督查存在的問題，及時(shí)整改并持續(xù)改進(jìn)。（六）傳染病防治按照傳染病防治法消毒管理辦法等法律法規(guī)的規(guī)定做好日常消毒管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程， 做好傳染病的預(yù)防、控制和疫情報(bào)告。按

5、照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理。（七）母嬰保健與計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)依法取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證，按照批準(zhǔn)項(xiàng)目 開展工作，無超范圍行醫(yī)情況。未存在利用超聲技術(shù)和其他技術(shù)手段進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和非醫(yī)學(xué)需要的選擇性別的人工終止妊娠。（八）放射診療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷按相關(guān)文件要求做好了放射診療設(shè)備、放射工作場(chǎng)所和 放射工作人員的管理。根據(jù)職業(yè)病防治法職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法規(guī)定，每年組織相關(guān)科室人員到有職業(yè)健康檢查資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢。對(duì)于懷疑為職業(yè)病的，及時(shí)調(diào)整工作崗位，組織 到有職業(yè)病診斷資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，確保人員安全。（九）中醫(yī)藥服務(wù)按照中醫(yī)藥

6、法及上級(jí)文件要求規(guī)范開展中醫(yī)藥服務(wù)， 無超范圍行醫(yī)，定期組織培訓(xùn)。（十）醫(yī)療文書管理定期對(duì)病歷進(jìn)行了檢查和評(píng)分，將檢查結(jié)果反饋到各科室，要求其整改并持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷質(zhì)量，按照病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)管理，嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷。四、開展傳染病防治分類監(jiān)督綜合評(píng)價(jià)情況上級(jí)部門通過對(duì)綜合管理、預(yù)防接種、法定傳染病疫情 報(bào)告、傳染病疫情控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物 處置、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理和監(jiān)督抽查，結(jié)果評(píng) 定為優(yōu)秀單位。五、年度接受依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查及行政處罰情況2020 年醫(yī)院共計(jì)接受依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查 XX 次，行政處罰 XX

7、 次，沒收違法所得 XX 元，共處罰金 XX 元。六、依法執(zhí)業(yè)及自查工作存在的主要問題及改進(jìn)情況（一）依法執(zhí)業(yè)存在的主要問題及改進(jìn)情況 1.診療活動(dòng)超出登記范圍。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，開展自查工 作，進(jìn)一步核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證上批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目與醫(yī)院開 展的項(xiàng)目是否一樣，做到了診療項(xiàng)目與許可項(xiàng)目一致。2.消毒產(chǎn)品索要資質(zhì)不齊全。進(jìn)一步學(xué)習(xí)消毒管理辦法消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià) 規(guī)定等規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，達(dá)到資料 齊全才能購(gòu)進(jìn)使用。（二）自查工作存在的主要問題及改進(jìn)情況1. 對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)不足。認(rèn)真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將核心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落

8、實(shí)到位。貫徹執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士管理辦法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)， 以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點(diǎn)，抓好病歷質(zhì)量，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。2. 病歷書寫及護(hù)理文書存在缺陷。加強(qiáng)病案監(jiān)管，建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反 饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病例的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷書 寫規(guī)收集范。按照病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管 理規(guī)定對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)管理，嚴(yán)格按 照規(guī)范書寫病歷。七、上一年度存在問題改進(jìn)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行 為記分情況（一）2019 年度存在問題改進(jìn)情況2019 年我院共計(jì)被檢查 XX 次，針對(duì)提出的問題立行立改，并已全部落實(shí)整改到位，其中存在的主要問題有：1. 病歷書寫不規(guī)范。醫(yī)院按照病歷書寫基本規(guī)范要求，規(guī)范病歷書寫記 錄，除規(guī)范醫(yī)療美容治療病歷的患者信息及患者知情告知簽 字外，在全院強(qiáng)化規(guī)范患者知情告知，讓患者享有知情權(quán)。2. 未核準(zhǔn)精神科開展精神疾病診療。全醫(yī)院立即停止開展精神衛(wèi)生專業(yè)的診療活動(dòng)，醫(yī)師嚴(yán)