糖尿病腎病的診斷和治療PPT

1、糖尿病腎病的診斷和治療糖尿病腎病的診斷和治療(Diagnosis and treatment of Diabetic Nephropathy)北京大學第一醫(yī)院內分泌科北京大學第一醫(yī)院內分泌科 定義定義n多有多有糖尿病病史n屬糖尿病微血管并發(fā)癥n常與糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等微血管病變基本基本平行存在n與糖尿病病程相關，但約8%的患者在診斷糖尿病時就有DN流行病學隨著隨著2 2型糖尿病發(fā)病率的不型糖尿病發(fā)病率的不斷提高，糖尿病腎病越來斷提高，糖尿病腎病越來越成為終末期腎病的主要越成為終末期腎病的主要原因。原因。糖尿病糖尿病50%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%需要透析

2、治療的原發(fā)疾病比例需要透析治療的原發(fā)疾病比例United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.需要透析治療的原發(fā)疾病比例需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國中國n糖尿病腎病糖尿病腎病: 34.39%n高血壓腎病高血壓腎病: 24.51%n慢性腎炎慢性腎炎: 24.5%n多囊腎多囊腎: 4.34%中國慢性病預防與控制:2004,12:70糖尿病腎病的危險因素糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良血糖控制不良 糖尿病病程糖尿病病程高蛋白攝入高蛋白攝入 尿白蛋白增加尿白蛋白增加高血壓高血壓 高血壓的家族史高血壓的家族史心血管疾病的家

3、族史心血管疾病的家族史 血脂異常血脂異常基因基因血壓和血壓和HbA1c HbA1c 對糖尿病腎病對糖尿病腎病腎小球濾過率下降的影響腎小球濾過率下降的影響脂代謝紊亂腎損害n內皮功能紊亂內皮功能紊亂 n增加炎癥反應增加炎癥反應 n纖溶活性減弱纖溶活性減弱n細胞因子活性增加細胞因子活性增加n早期早期腎小球肥大腎小球肥大( (早期腎臟體積增加早期腎臟體積增加20%-20%-40%)40%)n基底膜增厚和系膜內玻璃樣物質增生聚積基底膜增厚和系膜內玻璃樣物質增生聚積n腎小球硬化腎小球硬化結節(jié)性硬化（特征性改變）及結節(jié)性硬化（特征性改變）及彌漫性硬化彌漫性硬化n腎小球滲出性損害及腎間質纖維化腎小球滲出性損害

4、及腎間質纖維化n腎小管腎小管- - 間質損害間質損害n腎臟血管損害腎臟血管損害病理學表現(xiàn)PAS staining reveal megaglomerular of OLETF rat at 24WksABCA；24 周周對對照照組組，腎腎小小球球面面積積正正常常無無 ECM 增增生生 B；24 周周未未治治組組，腎腎小小球球面面積積增增大大，ECM 增增生生 C：24 周周治治療療組組，腎腎小小球球面面積積增增大大，無無 ECM 增生 Electron microgragh of glomerulus the width of GBMA：24 周對照組，周對照組，GBM 厚度正常，結構清楚厚度

5、正常，結構清楚, x6700 B：24 周未治組，周未治組，GBM 增厚，結構不清增厚，結構不清, x6700 C：24 周治療組，結構清楚周治療組，結構清楚, x6700 ABCElectron microgragh of glomerulus masangial matrixA：24 周對照組，系膜區(qū)不寬周對照組，系膜區(qū)不寬, x4000 B：24 周未治組，系膜區(qū)增寬周未治組，系膜區(qū)增寬, x4000 C：24 周治療組，系膜區(qū)不寬周治療組，系膜區(qū)不寬, x4000 ABC尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病終末期腎病死亡死亡箭頭

6、代表各階段之間的轉換，箭頭代表各階段之間的轉換，向回的箭頭向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。 指向指向死亡死亡的箭頭的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程糖尿病腎病的發(fā)展過程正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范圍正常范圍 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿(顯性蛋白尿顯性蛋白尿) 腎病綜合癥腎病綜合癥免疫分析免疫分析法法尿蛋白試紙測試陽尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高性的可能性升高30 300 g/24h(24h尿尿)20 200 g/分鐘

7、分鐘(過夜尿過夜尿)1.9 28mg/mmol(男性男性)2.8 40mg/mmol(女性女性)總的尿蛋白定量：總的尿蛋白定量：0.5g/天天尿白蛋白尿白蛋白排泄率排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值排泄率排泄率DN 分期分期1期期 腎小球腎小球 高濾過期高濾過期 2期期 一過性白蛋白尿期一過性白蛋白尿期3期期 微量微量 白蛋白尿期白蛋白尿期 （早期腎?。ㄔ缙谀I病） 4期期 臨床糖尿病臨床糖尿病 腎病期腎病期5期期 終末期終末期 腎衰（腎衰（ERSD)DN分期（分期（Mogensen 1986）分期分期 分期分期 GFR UAER BP 主要病理改主要病理改變變 （ml/分） （g/分）

8、 （mmHg ）1期期 腎小球腎小球 約約150 N N 腎小球肥大，球內壓腎小球肥大，球內壓 高濾過期高濾過期 GBM、系膜基質正常、系膜基質正常 2期期 正常正常 N 或或 20 N 或輕度或輕度 GBM開始增厚開始增厚 白蛋白尿期白蛋白尿期 運動時運動時 系膜基質開始系膜基質開始 3期期 微量微量 130 160 20 200 GBM與系膜基質明顯與系膜基質明顯 白蛋白尿期白蛋白尿期 出現(xiàn)腎小球閉鎖出現(xiàn)腎小球閉鎖4期期 臨床糖尿病臨床糖尿病 早早130 70 200或或 明顯明顯 GBM與系膜基質與系膜基質 腎病期腎病期 后后 70 0.5/24h 進一步進一步 5期期 終末期終末期 1

9、0 200或或 明顯明顯 腎小球閉鎖進行性增加腎小球閉鎖進行性增加 腎衰腎衰 0.5/24h 腎小球廣泛閉鎖腎小球廣泛閉鎖DN的篩查的篩查下述患者需每年進行微量白蛋白尿篩查下述患者需每年進行微量白蛋白尿篩查: -1型糖尿病患者型糖尿病患者, 病程病程5年年 -所有確診的所有確診的2型糖尿病患者型糖尿病患者 分類分類 24小時尿白蛋白小時尿白蛋白 分時段檢測分時段檢測 點檢測點檢測 (蛋白蛋白/肌酐比值肌酐比值) (mg/24h) ( g/min) ( g/mg 肌酐肌酐)正常正常 30 20 140mmHg，腎功能下降速度，腎功能下降速度 6% / 年年 140mmHg,，腎功能下降速度，腎功

10、能下降速度 13.5% / 年年 心心臟）臟）維拉帕米維拉帕米（異搏定）（異搏定）維拉帕米緩釋片維拉帕米緩釋片（緩釋異搏定）（緩釋異搏定） 苯噻嗪苯噻嗪動脈動脈=心心臟）臟）地爾硫卓地爾硫卓（合心爽）（合心爽）地爾硫卓緩釋劑地爾硫卓緩釋劑（合貝爽）（合貝爽） 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安

11、樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 洛活喜洛活喜受體阻滯劑受體阻滯劑*-B-B加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低*長效長效-B atenolol-B atenolol在降壓，防止微血管合并癥在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與和心血管疾病上與ACEIACEI相同相同- -受體阻滯劑受體阻滯劑降壓、減少蛋白尿、改善血脂異常降壓、減少蛋白尿、改善血脂異常伴前列腺肥大者可增加尿流伴前列腺肥大者可增加尿流控制血糖控制血糖可以選用的藥物可以選用的藥物n 糖適平（首選）糖適平（首選） - 口服吸收快而完全；95%肝、膽代謝；劑量范圍廣n 諾和龍諾

12、和龍 -餐時血糖調節(jié)劑，95%肝、膽代謝n 拜糖平拜糖平 -作用于胃腸道，很少吸收入血（5%），對腎臟無不良作用n 美比達美比達 -代謝產(chǎn)物無活性慎用藥物慎用藥物 -優(yōu)降糖、達美康、雙胍類藥物 降糖治療降糖治療2-合理使用胰島素合理使用胰島素n一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降糖藥，而采一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療用胰島素治療n一般不用長效胰島素，用短效胰島素一般不用長效胰島素，用短效胰島素n 注意腎功能不全時胰島素酌情減量注意腎功能不全時胰島素酌情減量 血糖控制目標血糖控制目標 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%飲食治療飲食治療- -

13、限制蛋白質攝入量限制蛋白質攝入量益處益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄， 減慢減慢GFRGFR下降，延緩腎功能惡化下降，延緩腎功能惡化n正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kg1.01.2 g/kg daydayn早期早期DNDN患者：患者： 0.8 1.0 g/kg0.8 1.0 g/kg daydayn臨床臨床DNDN患者：患者： 0.6 0.8 g/kg0.6 0.8 g/kg daydaynDNDN尿毒癥者：尿毒癥者： 0.6 g/kg0.6 g/kg dayday蛋白質種類：以動物蛋白為宜，應占蛋白質種類：以動物蛋白為宜，應占 50%50%其他治療其他治療n抗血小板藥物抗血小板藥物n調脂藥物調脂藥物終末期糖尿病腎病的治療終末期糖尿病腎病的治療n透析：透析：分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人，。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為一般在肌酐清除率為1515 20ml/min20ml/min時開始透析。時開始透析。n腎或胰腎聯(lián)合移植：腎或胰腎聯(lián)合移植：單純腎移植并不能防