顧民—等級醫(yī)院評審與質量持續(xù)改進(徐州)

1、等級醫(yī)院評審與質量持續(xù)改進201504PDCA的程序化標準化管理個案與系統(tǒng)追蹤現場評價書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現場評價社會評價醫(yī)院評審申請書醫(yī)院自評報告書 行政核查報告書病案首頁數據全部樣本分析質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）患者滿意度測評職工滿意度測評樹立“三個轉變”和“三個提高”理念三個轉變在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。三個提高u提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；u提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理；u提高待遇，通過改善醫(yī)務人

2、員生活待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性。管理工具PDCA原理P（Plan）-計劃，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）-執(zhí)行，實地去做，實現計劃中的內容；C（Check）-檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，注意效果，找出問題；A（Act）-行動，對總結結果進行處理，成功經驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)1、大環(huán)帶小環(huán)。2、階梯式上升。3、科學管理方法的綜合應用。PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法1、分析現狀，找出問題排列圖、直方圖、控制圖2、分析各種影響因素或原因因果圖3、找出主要影響因素排列圖、相關圖4、針對主要原因，制定措施計劃回答“5W1H”P為什么制定該措施（Wh

3、y）？達到什么目標（What）在何處執(zhí)行（Where）有誰負責完成（Who）什么時間完成（When）如何完成（How）5、執(zhí)行、實施計劃D6、檢查計劃執(zhí)行結果排列圖、直方圖、控制圖C7、總結成功經驗，制定相應標準制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關規(guī)章制度8、把未解決或新出現問題轉入下A一個PDCA循環(huán)評審條款用PDCA表述優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進有監(jiān)管有機制僅有制度或規(guī)章且有成效有結果且能有效執(zhí)行或流程，未執(zhí)行僅或全無同質檢查總評價原則 基于自評、省評結果，以否定為基礎 基于否定條款數量，確定問題的程度和范圍特殊項目 衛(wèi)生行政部門特殊審核項目或執(zhí)

4、業(yè)范圍認可有或無的項目可以注明為E，而不進行評判 對執(zhí)業(yè)科目不符合基本標準要提供衛(wèi)生行政部門解釋l 評價依據 評審條款，涉及的相關法規(guī)“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問題規(guī)程設計依據評審條款結果評判準繩思維模式整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)結論共識多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯條款檢查要點關注 制度（職責、規(guī)程）建立 實施過程 實施過程管理 實施過程管理效果（動態(tài)） 實施過程管理效果可持續(xù)性 效果穩(wěn)定在6個月以上3.2 條款打分共同條款 各組均關注、收集，責任組填寫問題說明 結論要共同討論、確定填寫內容確定D/A A：無否定條款 D：C條目中任何一條被否定確定B 否定A條目中任何一項 職能部門工作

5、、形成初步管理模式、有效期短 確定A持續(xù)改進有成效1、質量改進計劃形成的科學性2、質量改進活動過程的有效性3、改進效果的穩(wěn)定性l 問題得到解決，且有數據和事實證明顯有效l 持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果4、結果判定三組評價、反饋無矛盾3.3 現場追蹤問題對象l 人操作者、服務者、家屬l 機設施、設備、消防l 料耗材、藥品、血液l 法制度、常規(guī)、指南l 環(huán)環(huán)境l 測監(jiān)控方式問題追蹤切入點人l訪談患者醫(yī)療方案理解健康教育診治風險防護出院后再就醫(yī)l訪談員工資質與工作一致性心肺復蘇技能患者安全目標知曉科室授權管理情況資源或人員調配能力應急內容和角色同工同酬情況信息化對技術和管理支持問題追蹤要點機l 儀器設備

6、l 擺放、計量、校準l 維護/保養(yǎng)記錄l 信息管理l 應急需要l 消防設施l 回收問題追蹤要點料l藥品/血液/危險品標識和有效期貯存、備用問題追溯應急需要搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范合理使用監(jiān)控情況信息化程度l查看器械或耗材標識管理符合要求出現問題能否追溯應急需要能否滿足儲備管理合理使用監(jiān)控情況信息化管理程度問題追蹤要點法、環(huán)境、測量l 法l 制度l 操作規(guī)范l 指南l 授權準入規(guī)定l 環(huán)境l 標識l 展板l 隱私保護l 問題或危險l 防護l 醫(yī)療廢物l 信息顯示l 通道l 清潔l 測量l 工作記錄l PDCA工具l 檢測指標l 數據應用l 成效數據l 文字資料3.4 病歷p運行病歷服務

7、及時性（圍手術期、信息支持）p終末病歷服務連續(xù)性、整體性，管理有效性（含單病種、死亡、入院超過30天、臨床路徑、非計劃重返手術室、手術并發(fā)癥）3.4 病歷l 患者權益保障（告知、信息準確）l 多學科協(xié)作（腫瘤、疑難、藥師、院感等）l 診療過程規(guī)范性、準確性、及時性l 醫(yī)療過程質量管理（評估、授權、藥物）l 醫(yī)療文書（設計、拷貝、準確）l 運行病歷2份/病區(qū)l 及時性（查房、術后文書、麻醉訪視、危急值）l 多學科合作、診療合規(guī)l 評估：鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)l 患者：知情同意3.5 藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測 臨床藥學服務質量與安全管理基本藥物政策抗菌藥管理藥事管理系

8、統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖個案追蹤（案例）一、檢查內容根據已經設計的目標和流程（先期資料分析），從患者住院病歷選擇質量和安全隱患或缺陷二、檢查方法（一）采樣地點 骨科、醫(yī)務科、財務科（二）采樣內容 一個骨科患者在醫(yī)院接受診療的全過程及相應的支持部門提供的服務病史摘要：陳女士：79歲，住院號xxxxxx 外傷性L2壓縮性骨折，急診入院待手術入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉移經麻醉科會診后，認為心臟問題，建議心內科會診，給予冠脈造影后，診斷為

9、冠脈狹窄，經術前談話簽字后，行局麻后椎體成型術，目前術后情況好，待出院三、重點關注 該患者所經歷的診治流程（綠色通道、費用支付等）四、問題定位（用評審條款判定問題的嚴重性和普遍性） 1、從該患者病歷中發(fā)現問題記錄下來，通過對其他病房患者相同問題進行確認最終對相關條款肯定或否定 （1）入院評估沒有（評價標準：4.5.1.1，下同） （2）入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動脈硬化伴鈣化），沒有修改入院診斷（4.5.7.3） （3）術前談話中手術方式沒有替代治療內容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1） （4）術前小結未包含病情評估（4.6.2.1） （5）肺部惡性疾病沒

10、有請呼吸科會診，也沒有肺功能、血氣等相關肺部檢查（4.5.3.2） （6）沒有術后并發(fā)癥風險評估（4.6.7.2） （7）麻醉科認為該手術風險極大，沒有報重大手術審批（4.6.4.1）2、重點關注該醫(yī)院圍手術期患者管理 到其他手術科室追蹤同樣的問題，以確定該問題在醫(yī)院中影響的廣度，防止偏斜個案追蹤（第二層）員工培訓所依據的相關條款1、重大手術審批培訓：4.6.4.12、全員質量與安全教育培訓：4.2.6.13、醫(yī)療風險培訓：4.2.4.34、知情同意告知培訓：2.6.3.15、麻醉：質量與安全管理培訓：4.7.8.2個案追蹤引出質量管理系統(tǒng)追蹤1、制度建設（4.2.2.1）2、監(jiān)管體系執(zhí)行力（

11、4.2.2.2）3、院科兩級管理有效銜接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（）4.9.2.1.C.1 有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程 4.9.2.1.C.2 有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程4.9.2.1.C.3 對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估 4.9.2.1.C.4 有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定 4.9.2.1.C.5 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程4.9.2.1.C.6 有對上述

12、制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求 4.9.2.1.B.1 科室內有定期質量評價4.9.2.1.B.2 主管部門履行監(jiān)管職責 4.9.2.1.A.1 轉入轉出患者與標準的符合率90% 4.9.2.1.A.2 抗菌藥物合理使用率90%4.9.2.1.A.3 疾病嚴重程度評估率達100%4.18.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動4.18.2.3.C.1 采取多種形式，開展圖像質量評價活動4.18.2.3.B.1 有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價4.18.2.3.B.2 將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容4.18.

13、2.3.A.1 有評價結果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質量4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果 4.5.7.2.C.1 醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 4.5.7.2.C.2 定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平4.5.7.2.B.1 根據醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施4.5.7.2.A.1 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢2.6.1.1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務（）2.6.1.1.C.1 有保障患者合法權益的相關制度并得到落實2.6.1.1.C.2 醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案2.6.1.1.C.3 醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益2.6.1.1.B.1 患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在