第三章證據(jù)分類、分級(jí)與推薦

1、2022-3-282022-3-28遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心1 1證據(jù)的分類、分級(jí)與證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦推薦 肖肖 政政遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心2012年年11月月24日日遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心2 22022-3-282022-3-28授課內(nèi)容授課內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 證據(jù)分類證據(jù)分類第二節(jié)第二節(jié) 證據(jù)分級(jí)與推薦證據(jù)分級(jí)與推薦第三節(jié)第三節(jié) GRADEGRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)及應(yīng)用遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部

2、網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心3 32022-3-282022-3-28學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的n掌握證據(jù)的分類依據(jù)、掌握證據(jù)的分類依據(jù)、GRADE證據(jù)分級(jí)和證據(jù)分級(jí)和推薦標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵和關(guān)系推薦標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵和關(guān)系n熟悉臨床研究證據(jù)分級(jí)與推薦系統(tǒng)的演進(jìn)熟悉臨床研究證據(jù)分級(jí)與推薦系統(tǒng)的演進(jìn)過程及內(nèi)容過程及內(nèi)容n了解其他領(lǐng)域的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)了解其他領(lǐng)域的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心4 42022-3-282022-3-28n1、飛速發(fā)展醫(yī)療科研、飛

3、速發(fā)展醫(yī)療科研（尤其是臨床研究）導(dǎo)（尤其是臨床研究）導(dǎo)致大量科研成果產(chǎn)生致大量科研成果產(chǎn)生(海海量信息）；量信息）；全球全球23000余余種生物醫(yī)學(xué)期刊每年發(fā)種生物醫(yī)學(xué)期刊每年發(fā)表數(shù)百萬篇文獻(xiàn)表數(shù)百萬篇文獻(xiàn) n2、教科書及專著升級(jí)更、教科書及專著升級(jí)更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于科研新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于科研成果的產(chǎn)生成果的產(chǎn)生n3、有限個(gè)人精力：、有限個(gè)人精力：如如365365天每天閱讀天每天閱讀1919篇文章，篇文章，才能全面了解本領(lǐng)域進(jìn)才能全面了解本領(lǐng)域進(jìn)展。展。如何認(rèn)真、慎重地如何認(rèn)真、慎重地將在將在臨床研究中得到的臨床研究中得到的最新、最新、最佳最佳的證據(jù)用于處理各的證據(jù)用于處理各個(gè)個(gè)別的病人？個(gè)個(gè)別

4、的病人？4 4、質(zhì)量高低不一、質(zhì)量高低不一（技術(shù)、方法和（技術(shù)、方法和手段？）手段？） 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類、分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類、分級(jí)與推薦的標(biāo)準(zhǔn)和方法級(jí)與推薦的標(biāo)準(zhǔn)和方法 遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心5 52022-3-282022-3-28第一節(jié)第一節(jié) 證據(jù)分類證據(jù)分類遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心6 62022-3-282022-3-28一、按研究方法分類一、按研究方法分類n 臨床

5、證據(jù)可分為研究證據(jù)和非研究證據(jù)，前者又可分為原始研究臨床證據(jù)可分為研究證據(jù)和非研究證據(jù)，前者又可分為原始研究證據(jù)與二次研究證據(jù)兩類。證據(jù)與二次研究證據(jù)兩類。1、原始研究證據(jù)（、原始研究證據(jù)（primary research evidence）指直接在受試者中指直接在受試者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論 觀察性研究（未向受試者觀察性研究（未向受試者施加干預(yù)措施）施加干預(yù)措施）試驗(yàn)性研究（給予受試者試驗(yàn)性研究（給

6、予受試者一定的干預(yù)措施）一定的干預(yù)措施）隊(duì)列研究隊(duì)列研究隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照研究病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究交叉試驗(yàn)交叉試驗(yàn)橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查自身前后對(duì)照研究自身前后對(duì)照研究描述性研究描述性研究非隨機(jī)同期對(duì)照研究非隨機(jī)同期對(duì)照研究病例系列病例系列個(gè)案報(bào)道個(gè)案報(bào)道遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心7 72022-3-282022-3-282 2、二次研究證據(jù)（、二次研究證據(jù)（secondary secondary research evidenceresearch evidence）指盡可能全指盡

7、可能全面收集某一問題的全部原始研究證面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合、分析、據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對(duì)多總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得的證據(jù)。個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得的證據(jù)。n主要包括：系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要包括：系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic (systematic review ,SR)/Metareview ,SR)/Meta分析分析n臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南(clinical practice (clinical practice guidelines, GCP)guidelines, GCP)n臨床決策分析臨床決策分析

8、(clinical decision (clinical decision analysis)analysis)n臨床證據(jù)手冊臨床證據(jù)手冊(handbook of (handbook of clinical evidence)clinical evidence)n衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(health technology (health technology assessment, HTA)assessment, HTA)n實(shí)踐參數(shù)（實(shí)踐參數(shù)（practice parameterpractice parameter）3 3、非研究證據(jù)、非研究證據(jù)主要包括專家意見、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、主要包括專家意見、

9、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、“智慧智慧”、“訣竅訣竅”、“常識(shí)常識(shí)”。n在缺乏研究證據(jù)時(shí)，非研究證據(jù)可提供決策參考，但應(yīng)在使用中進(jìn)行在缺乏研究證據(jù)時(shí)，非研究證據(jù)可提供決策參考，但應(yīng)在使用中進(jìn)行驗(yàn)證。驗(yàn)證。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心8 82022-3-282022-3-28二、按使用者需求分類二、按使用者需求分類政策制定者政策制定者研究者研究者衛(wèi)生保健人員衛(wèi)生保健人員患者和公眾患者和公眾人人群群政府官員、機(jī)構(gòu)負(fù)政府官員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、團(tuán)體領(lǐng)袖等責(zé)人、團(tuán)體領(lǐng)袖等基礎(chǔ)、臨床、教基礎(chǔ)、臨床、教學(xué)研究者等學(xué)研究者等

10、臨床醫(yī)生、護(hù)士、臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)學(xué)技術(shù)人員等醫(yī)學(xué)技術(shù)人員等普通民眾、患病人群和普通民眾、患病人群和健康人群健康人群來來源源法律、法規(guī)、報(bào)告法律、法規(guī)、報(bào)告原始研究證據(jù)為原始研究證據(jù)為主（原始研究、主（原始研究、方法學(xué)研究等）方法學(xué)研究等）二次證據(jù)為主二次證據(jù)為主（指南、摘要、（指南、摘要、手冊等）手冊等）科普材料、健康教育材科普材料、健康教育材料、大眾媒體為主（電料、大眾媒體為主（電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙）視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙）特特點(diǎn)點(diǎn)關(guān)注宏觀層面，側(cè)關(guān)注宏觀層面，側(cè)重國計(jì)民生，解決重國計(jì)民生，解決復(fù)雜重大問題復(fù)雜重大問題關(guān)注中觀層面，關(guān)注中觀層面，側(cè)重科學(xué)探索，側(cè)重科學(xué)探索，解決研究問題解決

11、研究問題關(guān)注微觀層面，關(guān)注微觀層面，側(cè)重實(shí)際應(yīng)用，側(cè)重實(shí)際應(yīng)用，解決專業(yè)問題解決專業(yè)問題關(guān)注微觀層面，側(cè)重個(gè)關(guān)注微觀層面，側(cè)重個(gè)人保健，解決自身問題人保健，解決自身問題遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心9 92022-3-282022-3-28第二節(jié)、證據(jù)分級(jí)與推薦第二節(jié)、證據(jù)分級(jí)與推薦n要實(shí)現(xiàn)科學(xué)高效的決策，使用者不必要實(shí)現(xiàn)科學(xué)高效的決策，使用者不必花費(fèi)大量時(shí)間和精力花費(fèi)大量時(shí)間和精力檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量（檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量（quality of evidence）,只需要充只需要充分利用研究

12、人員分利用研究人員預(yù)先確立證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見，參考預(yù)先確立證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見，參考各種高質(zhì)量證據(jù)幫助科學(xué)決策。各種高質(zhì)量證據(jù)幫助科學(xué)決策。 證據(jù)使用者證據(jù)使用者證據(jù)研究者證據(jù)研究者研究人員在創(chuàng)建和推廣證據(jù)分級(jí)標(biāo)研究人員在創(chuàng)建和推廣證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見時(shí)，必須準(zhǔn)和推薦意見時(shí)，必須力圖避免偏力圖避免偏倚和多變，以減少誤導(dǎo)和濫用倚和多變，以減少誤導(dǎo)和濫用 實(shí)現(xiàn)科學(xué)高實(shí)現(xiàn)科學(xué)高效的決策效的決策遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心10102022-3-282022-3-28n2020世紀(jì)世紀(jì)60

13、60年代，美國兩位社會(huì)科學(xué)家年代，美國兩位社會(huì)科學(xué)家CampbellCampbell和和StanleyStanley首首次提出了研究證據(jù)分級(jí)的思想，并引入內(nèi)部真實(shí)性和外部次提出了研究證據(jù)分級(jí)的思想，并引入內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性的概念。真實(shí)性的概念。n19721972年，英國醫(yī)生年，英國醫(yī)生Archie CochraneArchie Cochrane的經(jīng)典著作的經(jīng)典著作療效與效療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映更是喚起了人們對(duì)醫(yī)學(xué)決策更是喚起了人們對(duì)醫(yī)學(xué)決策科學(xué)性和衛(wèi)生資源合理配置、高效使用的深刻反思?？茖W(xué)性和衛(wèi)生資源合理配置、高效使用的深刻反思。n 19791979年，年

14、，加拿大定期體檢特別工作組（加拿大定期體檢特別工作組（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination ,CTFPHE）首次首次對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行分級(jí)并給出推薦意見。對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行分級(jí)并給出推薦意見。n此后多個(gè)機(jī)構(gòu)和組織分別對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行了規(guī)此后多個(gè)機(jī)構(gòu)和組織分別對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行了規(guī)范，范，但方法各異，標(biāo)準(zhǔn)不一，甚至彼此矛盾但方法各異，標(biāo)準(zhǔn)不一，甚至彼此矛盾。 證據(jù)分級(jí)起源及問題證據(jù)分級(jí)起源及問題遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)

15、學(xué)院分中心11112022-3-282022-3-28遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心12122022-3-282022-3-28一、CTFPHE標(biāo)準(zhǔn)水平水平定義定義級(jí)別級(jí)別定義定義至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)A A考慮該疾病的證據(jù)考慮該疾病的證據(jù)充分充分11設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究，尤設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究，尤其來自多個(gè)中心或研究組其來自多個(gè)中心或研究組B B考慮該疾病的證據(jù)考慮該疾病的證據(jù)尚可尚可22在時(shí)間和地點(diǎn)上設(shè)置了對(duì)照的研究，在時(shí)間和地點(diǎn)上

16、設(shè)置了對(duì)照的研究，不管是否有干預(yù)措施不管是否有干預(yù)措施C C考慮該疾病的證據(jù)考慮該疾病的證據(jù)缺乏缺乏基于臨床研究、描述性研究基于臨床研究、描述性研究 或?qū)＜椅驅(qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)告，或權(quán)威專家的意見員會(huì)的報(bào)告，或權(quán)威專家的意見D D不考慮該疾病的證不考慮該疾病的證據(jù)尚可據(jù)尚可E E不考慮該疾病的證不考慮該疾病的證據(jù)充分據(jù)充分但該標(biāo)準(zhǔn)仍存在以下幾點(diǎn)不足：但該標(biāo)準(zhǔn)仍存在以下幾點(diǎn)不足：樣本量小、質(zhì)量低的樣本量小、質(zhì)量低的RCT也屬于也屬于級(jí)證據(jù)嗎？級(jí)證據(jù)嗎？結(jié)果相互矛盾的結(jié)果相互矛盾的RCT仍然屬于仍然屬于級(jí)證據(jù)嗎？級(jí)證據(jù)嗎？高質(zhì)量的觀察性研究仍屬于高質(zhì)量的觀察性研究仍屬于級(jí)證據(jù)嗎？級(jí)證據(jù)嗎？遵義醫(yī)學(xué)院

17、循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心13132022-3-282022-3-28二、二、ACCPACCP（The American College of Chest Physicians）標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)水平水平定義定義級(jí)別級(jí)別定義定義有確定結(jié)果的大樣本有確定結(jié)果的大樣本RCT(RCT(、型錯(cuò)誤都較低型錯(cuò)誤都較低) )A A至少一項(xiàng)至少一項(xiàng)級(jí)試驗(yàn)級(jí)試驗(yàn)支持支持結(jié)果不確定的小樣本結(jié)果不確定的小樣本RCT(RCT(、型錯(cuò)誤都較高型錯(cuò)誤都較高) )B B至少一項(xiàng)至少一項(xiàng)級(jí)試驗(yàn)級(jí)試驗(yàn)支持支持非隨機(jī)的同期對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)的

18、同期對(duì)照試驗(yàn)C C只有只有、級(jí)級(jí)證據(jù)支持證據(jù)支持非隨機(jī)的歷史對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)的歷史對(duì)照試驗(yàn)無對(duì)照的系列病例報(bào)道無對(duì)照的系列病例報(bào)道遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心14142022-3-282022-3-28n點(diǎn)評(píng)：點(diǎn)評(píng)：以上兩套系統(tǒng)產(chǎn)生于以上兩套系統(tǒng)產(chǎn)生于2020世紀(jì)世紀(jì)70-8070-80年代，此年代，此時(shí)正是國際臨床流行病學(xué)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估產(chǎn)生時(shí)正是國際臨床流行病學(xué)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估產(chǎn)生 發(fā)發(fā)展、醫(yī)學(xué)科研方法逐漸成熟、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育空前展、醫(yī)學(xué)科研方法逐漸成熟、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育空前繁榮的時(shí)代。繁榮的時(shí)

19、代。n加拿大研究人員首次從加拿大研究人員首次從試驗(yàn)設(shè)計(jì)角度對(duì)證據(jù)進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)角度對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，明確提出研究證據(jù)要優(yōu)于專家意見分級(jí)，明確提出研究證據(jù)要優(yōu)于專家意見，這不，這不僅成為醫(yī)學(xué)工作者決策的重要依據(jù)，也成為后來僅成為醫(yī)學(xué)工作者決策的重要依據(jù)，也成為后來誕生的循證醫(yī)學(xué)的基本理念之一。誕生的循證醫(yī)學(xué)的基本理念之一。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心15152022-3-282022-3-28三、三、AHRQAHRQ標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)n1992年，美國衛(wèi)生保健政策研究所（年，美國衛(wèi)生保健政策研究所（Ag

20、ency for Care Policy and Research, AHCPR,現(xiàn)更名現(xiàn)更名Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）制定的臨床實(shí)踐指南，）制定的臨床實(shí)踐指南，將隨將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析作為最高級(jí)別的證據(jù)分析作為最高級(jí)別的證據(jù)，并向全國推廣，并向全國推廣 1992年年AHRQ證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度水平水平定義定義級(jí)別級(jí)別定義定義aa隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析分析Aaabb至少至少1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)bbaa至少至少1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試

21、驗(yàn)Baabb至少至少1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究bb設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性研究，如對(duì)照研究、相關(guān)性設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性研究，如對(duì)照研究、相關(guān)性研究和病例研究研究和病例研究C專家委員會(huì)報(bào)告、權(quán)威意見或臨床經(jīng)驗(yàn)專家委員會(huì)報(bào)告、權(quán)威意見或臨床經(jīng)驗(yàn)遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心16162022-3-282022-3-28四、四、SIGNSIGN標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)n1996年，英格蘭北部循證指南制定項(xiàng)目年，英格蘭北部循證指南制定項(xiàng)目(North of England Evidence Base

22、d Guidelines Development Project，NEEBGDP)發(fā)布了其制定發(fā)布了其制定的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度，將的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度，將RCT，Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)共同作為分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)共同作為最高級(jí)別的證據(jù)最高級(jí)別的證據(jù)，這是英國繼加拿大和美國之后較系統(tǒng)全面發(fā)布自己的，這是英國繼加拿大和美國之后較系統(tǒng)全面發(fā)布自己的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。n2001年，蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)年，蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)發(fā)布了更詳細(xì)的證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度發(fā)布了更詳細(xì)的證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度(表表3

23、8)。n荷蘭、新西蘭、澳大利亞等國先后在臨床指南中也引入或修訂了各自的荷蘭、新西蘭、澳大利亞等國先后在臨床指南中也引入或修訂了各自的證據(jù)分級(jí)和推薦標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)分級(jí)和推薦標(biāo)準(zhǔn)。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心17172022-3-282022-3-28局限性：局限性：局限于治療方面，不適于預(yù)防、診斷等其他領(lǐng)域局限于治療方面，不適于預(yù)防、診斷等其他領(lǐng)域 遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心18182

24、022-3-282022-3-28五、牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)五、牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)n 1998年，由臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家年，由臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家Bob Philips, Chris Ball, Dave Sackett等人共同循證制定新的分級(jí)標(biāo)等人共同循證制定新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)，2001年年5月正式發(fā)表于英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心的網(wǎng)絡(luò)月正式發(fā)表于英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心的網(wǎng)絡(luò)上。上。n該標(biāo)準(zhǔn)首次在證據(jù)分級(jí)的基礎(chǔ)上整合分類概念，涉及治療、該標(biāo)準(zhǔn)首次在證據(jù)分級(jí)的基礎(chǔ)上整合分類概念，涉及治療、預(yù)防、病因、危害、預(yù)后、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析七個(gè)方面，預(yù)防、病因、危害、預(yù)后、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析七個(gè)方

25、面，更具有針對(duì)性和適應(yīng)性更具有針對(duì)性和適應(yīng)性n循證醫(yī)學(xué)教學(xué)和循證臨床實(shí)踐中公認(rèn)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)和循證臨床實(shí)踐中公認(rèn)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)n循證教科書和循證期刊使用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)，循證教科書和循證期刊使用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)，n由于其過于復(fù)雜和繁瑣，初次接觸循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)生或?qū)W生由于其過于復(fù)雜和繁瑣，初次接觸循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)生或?qū)W生難于理解和掌握。難于理解和掌握。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心19192022-3-282022-3-28遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心

26、遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心20202022-3-282022-3-28【共同特點(diǎn)】：【共同特點(diǎn)】：針對(duì)臨床，用于指南，傳播廣泛，影響權(quán)威，針對(duì)臨床，用于指南，傳播廣泛，影響權(quán)威，推薦意見的強(qiáng)度與證據(jù)級(jí)別對(duì)應(yīng)。但最大的不足時(shí)內(nèi)容復(fù)雜、推薦意見的強(qiáng)度與證據(jù)級(jí)別對(duì)應(yīng)。但最大的不足時(shí)內(nèi)容復(fù)雜、應(yīng)用局限、標(biāo)準(zhǔn)各異。應(yīng)用局限、標(biāo)準(zhǔn)各異。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心21212022-3-282022-3-28六、六、GRADEGRADE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)n針對(duì)當(dāng)前證據(jù)分級(jí)與推

27、薦意見存在的不足，針對(duì)當(dāng)前證據(jù)分級(jí)與推薦意見存在的不足， 2000年，包括年，包括WHO在內(nèi)的在內(nèi)的19個(gè)國家和國際組織共同創(chuàng)立個(gè)國家和國際組織共同創(chuàng)立“推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估估”(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)工作組，由工作組，由67名包括臨床指南專家、循證醫(yī)名包括臨床指南專家、循證醫(yī)學(xué)專家、各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的主要制定者及證據(jù)研究人員構(gòu)成。學(xué)專家、各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的主要制定者及證據(jù)研究人員構(gòu)成。n該工作組循證制定出國際統(tǒng)一的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)，并于該工作組循證制

28、定出國際統(tǒng)一的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)，并于2004年正式推出年正式推出(表表310)。n評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：這是第一個(gè)從使用者角度制定的綜合性證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，這是第一個(gè)從使用者角度制定的綜合性證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，以易于理解、方便使用為特點(diǎn)。以易于理解、方便使用為特點(diǎn)。n認(rèn)可度認(rèn)可度：由于其更加科學(xué)合理，過程透明，適用性強(qiáng)，目前包括：由于其更加科學(xué)合理，過程透明，適用性強(qiáng)，目前包括WHO和和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個(gè)國際組織、協(xié)會(huì)已經(jīng)采納個(gè)國際組織、協(xié)會(huì)已經(jīng)采納GRADE標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)，已成為證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件。已成為證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件。 遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中

29、心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心22222022-3-282022-3-28 2004年年GRADE證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度證據(jù)水平證據(jù)水平具體描述具體描述推薦級(jí)別推薦級(jí)別具體描述具體描述高高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評(píng)估結(jié)果的可信度效評(píng)估結(jié)果的可信度強(qiáng)強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利大于弊或弊大于利利中中未來研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有未來研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，可能改變評(píng)價(jià)結(jié)果的重要影響，可能改變評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度可信度弱弱利弊不確定或無論

30、利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)顯示利弊相當(dāng)?shù)偷臀磥硌芯亢苡锌赡軐?duì)現(xiàn)有療效評(píng)未來研究很有可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，改變評(píng)估結(jié)果可估有重要影響，改變評(píng)估結(jié)果可信度的可能性較大信度的可能性較大極低極低任何療效的評(píng)估都很不確定任何療效的評(píng)估都很不確定遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心23232022-3-282022-3-28第三節(jié)第三節(jié) GRADEGRADE標(biāo)準(zhǔn)特標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)及應(yīng)用點(diǎn)及應(yīng)用遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)

31、院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心24242022-3-282022-3-28一一 GRADEGRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量指在多大程度上能夠確信療效評(píng)估的正確性；指在多大程度上能夠確信療效評(píng)估的正確性；推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度反映一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度 遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心25252022-3-282022-3-28【

32、GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢】標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢】n1由一個(gè)具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；由一個(gè)具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；n2明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度；明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度；n3清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局；清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局；n4對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；n5從證據(jù)到推薦全過程透明；從證據(jù)到推薦全過程透明；n6明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿；明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿；n7就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度作了明確實(shí)用的詮釋；定者角度作了明確實(shí)

33、用的詮釋；n8適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南。適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心26262022-3-282022-3-28二二 影響證據(jù)質(zhì)量的因素影響證據(jù)質(zhì)量的因素一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素1）研究的局限性）研究的局限性研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失(特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對(duì)其評(píng)估極易受偏倚影響時(shí)且對(duì)其評(píng)估極易受偏倚影響時(shí))、失訪過多、未進(jìn)行

34、意向性分析、觀察到療、失訪過多、未進(jìn)行意向性分析、觀察到療效就過早終止試驗(yàn)或未報(bào)道結(jié)果效就過早終止試驗(yàn)或未報(bào)道結(jié)果(通常是未觀察到療效的一些研究通常是未觀察到療效的一些研究)。2）研究結(jié)果不一致）研究結(jié)果不一致 不同研究間大相徑庭的療效評(píng)估不同研究間大相徑庭的療效評(píng)估(異質(zhì)性或結(jié)果的差異異質(zhì)性或結(jié)果的差異)意味著各種療法的療意味著各種療法的療效確實(shí)存在差異。差異可能源于人群效確實(shí)存在差異。差異可能源于人群(如藥物對(duì)重癥人群的療效可能相對(duì)顯如藥物對(duì)重癥人群的療效可能相對(duì)顯著著)、干預(yù)措施、干預(yù)措施(如較高藥物劑量會(huì)使療效更顯著如較高藥物劑量會(huì)使療效更顯著)或結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)(如隨時(shí)間推移如隨時(shí)

35、間推移療效降低療效降低)。當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識(shí)到并給出合理解釋時(shí)，證據(jù)質(zhì)量亦降當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識(shí)到并給出合理解釋時(shí)，證據(jù)質(zhì)量亦降低。低。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心27272022-3-282022-3-283）間接證據(jù)）間接證據(jù)第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效時(shí)，若無兩藥直接第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效時(shí)，若無兩藥直接比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，便可進(jìn)行兩藥療效的間接

36、比較。但其證據(jù)機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，便可進(jìn)行兩藥療效的間接比較。但其證據(jù)質(zhì)量比兩藥直接比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)低質(zhì)量比兩藥直接比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)低第二類間接證據(jù)包括人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施、預(yù)期結(jié)第二類間接證據(jù)包括人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施、預(yù)期結(jié)局及相關(guān)研究中類似的因素。局及相關(guān)研究中類似的因素。4）精確度不夠）精確度不夠 當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對(duì)較少而致置信區(qū)間較寬當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對(duì)較少而致置信區(qū)間較寬時(shí)，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。時(shí)，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。 5）發(fā)表偏倚）發(fā)表偏倚若陰性結(jié)果的研究不能發(fā)表會(huì)減弱證據(jù)質(zhì)量，典型情況是若陰性結(jié)果的研究不能發(fā)表會(huì)減弱證據(jù)質(zhì)量，典型情況是公開的證

37、據(jù)僅限于少數(shù)試驗(yàn)且這些試驗(yàn)全部由企業(yè)贊助，公開的證據(jù)僅限于少數(shù)試驗(yàn)且這些試驗(yàn)全部由企業(yè)贊助，此時(shí)不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。此時(shí)不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心28282022-3-282022-3-28二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素1）效應(yīng)值很大）效應(yīng)值很大 當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結(jié)果一致時(shí)，當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結(jié)果一致時(shí)，將提高其證據(jù)質(zhì)量。將提高其證據(jù)質(zhì)量。2）可能的混雜因素會(huì)降低療效）可能的

38、混雜因素會(huì)降低療效 例如研究證據(jù)顯示營利性醫(yī)院患者死亡率低于非營利性醫(yī)院。但通常例如研究證據(jù)顯示營利性醫(yī)院患者死亡率低于非營利性醫(yī)院。但通常營利性醫(yī)院衛(wèi)生資源更多，就診患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況普遍較好、病情較營利性醫(yī)院衛(wèi)生資源更多，就診患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況普遍較好、病情較輕?？紤]到這些混雜因素，若得出營利性醫(yī)院療效更好，其證據(jù)強(qiáng)度輕?？紤]到這些混雜因素，若得出營利性醫(yī)院療效更好，其證據(jù)強(qiáng)度將降低。將降低。 3）劑量）劑量-效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)關(guān)系 藥物劑量及其效應(yīng)大小間有明顯關(guān)聯(lián)。藥物劑量及其效應(yīng)大小間有明顯關(guān)聯(lián)。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教

39、育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心29292022-3-282022-3-28三三 影響推薦強(qiáng)度的因素影響推薦強(qiáng)度的因素n推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度反映對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。反映對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。n干預(yù)措施的干預(yù)措施的有利方面有利方面包括降低發(fā)病率和病死率、提高生活包括降低發(fā)病率和病死率、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。n不利方面不利方面包括增加發(fā)病率和病死率，降低生活質(zhì)量或增加包括增加發(fā)病率和病死率，降低生活質(zhì)量或增加資源消耗等。資源消耗等。nGRADEGRADE系統(tǒng)只有強(qiáng)弱兩級(jí)推薦，為方便使用系統(tǒng)只有強(qiáng)弱兩級(jí)推薦，為方

40、便使用GRADEGRADE還為證據(jù)還為證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度提供了首選的符號(hào)描述法，也為喜歡使用質(zhì)量和推薦強(qiáng)度提供了首選的符號(hào)描述法，也為喜歡使用數(shù)字和字母形式的機(jī)構(gòu)提供了首選的數(shù)字?jǐn)?shù)字和字母形式的機(jī)構(gòu)提供了首選的數(shù)字/ /字母描述法字母描述法 遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心30302022-3-282022-3-28證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量表達(dá)方式表達(dá)方式推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度表達(dá)方式表達(dá)方式高質(zhì)量高質(zhì)量或或A支持使用某干預(yù)措施的支持使用某干預(yù)措施的

41、強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦或或1 1中級(jí)質(zhì)量中級(jí)質(zhì)量或或B B支持使用某干預(yù)措施的支持使用某干預(yù)措施的弱推薦弱推薦？或？或2 2低質(zhì)量低質(zhì)量或或C C反對(duì)使用某干預(yù)措施的反對(duì)使用某干預(yù)措施的弱推薦弱推薦？或？或2 2極低級(jí)質(zhì)量極低級(jí)質(zhì)量或或D D反對(duì)使用某干預(yù)措施的反對(duì)使用某干預(yù)措施的強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦或或1 1遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心31312022-3-282022-3-281、證據(jù)強(qiáng)度解釋、證據(jù)強(qiáng)度解釋1 1）強(qiáng)推薦的含義）強(qiáng)推薦的含義n對(duì)患者：對(duì)患者：在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，只有少

42、在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，只有少數(shù)不會(huì)；此時(shí)若未予推薦，則應(yīng)說明。數(shù)不會(huì)；此時(shí)若未予推薦，則應(yīng)說明。n對(duì)臨床醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。對(duì)臨床醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。n對(duì)政策制定者：該推薦方案在大多數(shù)情況下會(huì)被采納作為政對(duì)政策制定者：該推薦方案在大多數(shù)情況下會(huì)被采納作為政策。策。2 2）弱推薦的含義）弱推薦的含義n對(duì)患者：對(duì)患者：在這種情況下，絕大多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，但在這種情況下，絕大多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。仍有不少患者不采用。n對(duì)臨床醫(yī)生：對(duì)臨床醫(yī)生：應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，幫助應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，幫助每個(gè)患

43、者作出體現(xiàn)他每個(gè)患者作出體現(xiàn)他( (她她) )價(jià)值觀和意愿的決定。價(jià)值觀和意愿的決定。n對(duì)政策制定者：對(duì)政策制定者：制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要眾多利益制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者參與。相關(guān)者參與。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心32322022-3-282022-3-282 2、影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例、影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例1 1）證據(jù)質(zhì)量）證據(jù)質(zhì)量( (證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量越低，越適合弱推薦證據(jù)質(zhì)量越低，越適合弱推薦) )

44、n強(qiáng)推薦的例子：強(qiáng)推薦的例子：許多高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)證明吸許多高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)證明吸人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。n弱推薦的例子：弱推薦的例子：只有個(gè)別案例驗(yàn)證了胸膜剝只有個(gè)別案例驗(yàn)證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸治療中的實(shí)用性。脫術(shù)在氣胸治療中的實(shí)用性。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心33332022-3-282022-3-282 2）利弊平衡）利弊平衡( (利弊間的差別越大，越適合強(qiáng)推薦；利弊間的差別越大，越適合強(qiáng)推薦；差別越小，越適合弱推薦差別越小，越適合弱推薦) )n

45、強(qiáng)推薦的例子：強(qiáng)推薦的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。率，且毒性低、使用方便、成本低。n弱推薦的例子：弱推薦的例子：華法林治療心房顫動(dòng)低?；颊咄A法林治療心房顫動(dòng)低?；颊咄瑫r(shí)輕度降低卒中幾率，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，帶來巨時(shí)輕度降低卒中幾率，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，帶來巨大不便。大不便。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心34342022-3-282022-3-283 3）價(jià)值觀和意愿）價(jià)值觀和意愿( (價(jià)值觀和意愿差異越大，或不確價(jià)值觀和意愿差異越

46、大，或不確定性越大，越適合弱推薦定性越大，越適合弱推薦) )n強(qiáng)推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽強(qiáng)推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其毒副作用。的作用而非其毒副作用。n弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其延壽的作用。的毒副作用而非其延壽的作用。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心35352022-3-282022-3-28 4 4）成本）成本( (一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越高，即消耗的資源一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越高，即

47、消耗的資源越多，越不適合強(qiáng)推薦越多，越不適合強(qiáng)推薦) )n強(qiáng)推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，強(qiáng)推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低。阿司匹林成本低。n弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本- -效果差：效果差：遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心36362022-3-282022-3-28四）四）GRADEGRADE在診斷性試驗(yàn)中的應(yīng)用在診斷性試驗(yàn)中

48、的應(yīng)用nGRADE認(rèn)為診斷性試驗(yàn)應(yīng)該包括認(rèn)為診斷性試驗(yàn)應(yīng)該包括確定患者、診斷性干預(yù)確定患者、診斷性干預(yù)措施、對(duì)照和目標(biāo)結(jié)局措施、對(duì)照和目標(biāo)結(jié)局四個(gè)方面。四個(gè)方面。n指南小組對(duì)某個(gè)試驗(yàn)是否推薦，指南小組對(duì)某個(gè)試驗(yàn)是否推薦，取決于真取決于真(假假)陽性、真陽性、真(假假)陰性結(jié)果對(duì)患者重要結(jié)局指標(biāo)的影響，及試驗(yàn)帶來的并發(fā)陰性結(jié)果對(duì)患者重要結(jié)局指標(biāo)的影響，及試驗(yàn)帶來的并發(fā)癥；癥；n另一些影響推薦強(qiáng)度的因素則包括另一些影響推薦強(qiáng)度的因素則包括證據(jù)質(zhì)量、患者價(jià)值觀證據(jù)質(zhì)量、患者價(jià)值觀的不確定性、對(duì)試驗(yàn)和患者重要結(jié)局指標(biāo)的期望值及試驗(yàn)的不確定性、對(duì)試驗(yàn)和患者重要結(jié)局指標(biāo)的期望值及試驗(yàn)成本成本等。等。遵義醫(yī)

49、學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心37372022-3-282022-3-28五）五）GRADEGRADE如何考慮資源的利用問題如何考慮資源的利用問題n從某種意義說，資源利用與病死率、發(fā)病率及生活質(zhì)量一樣，從某種意義說，資源利用與病死率、發(fā)病率及生活質(zhì)量一樣，都是患者的重要結(jié)局指標(biāo)，會(huì)直接影響到對(duì)患者治療措施的都是患者的重要結(jié)局指標(biāo)，會(huì)直接影響到對(duì)患者治療措施的選擇，但其又異于其他指標(biāo)，從而選擇，但其又異于其他指標(biāo)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生在制定和實(shí)導(dǎo)致臨床醫(yī)生在制定和實(shí)施相關(guān)措施時(shí)忽略或遺漏。施相關(guān)措施時(shí)

50、忽略或遺漏。n成本不同于其他保健結(jié)局的表現(xiàn)有：成本不同于其他保健結(jié)局的表現(xiàn)有：1 1保健結(jié)局利弊由患者承擔(dān)，而保健成本則由整個(gè)社會(huì)保健結(jié)局利弊由患者承擔(dān)，而保健成本則由整個(gè)社會(huì)( (如以如以政府為代表政府為代表) )、出資者及患者共同分擔(dān)。、出資者及患者共同分擔(dān)。2 2大家對(duì)成本是否應(yīng)該影響醫(yī)生對(duì)個(gè)體患者的治療決策態(tài)度大家對(duì)成本是否應(yīng)該影響醫(yī)生對(duì)個(gè)體患者的治療決策態(tài)度不一。不一。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心38382022-3-282022-3-283 3衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地

51、區(qū)可能差異很大，衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，并隨時(shí)間迅速改變。并隨時(shí)間迅速改變。n 社會(huì)在購買衛(wèi)生保健資源前，必須考慮到不同國家衛(wèi)生社會(huì)在購買衛(wèi)生保健資源前，必須考慮到不同國家衛(wèi)生保健資源的利用保健資源的利用( (機(jī)會(huì)成本機(jī)會(huì)成本) )差異巨大。應(yīng)用一種昂貴藥物差異巨大。應(yīng)用一種昂貴藥物1 1年的成本，在美國可能相當(dāng)于年的成本，在美國可能相當(dāng)于1 1名護(hù)士的工資，而在中國名護(hù)士的工資，而在中國則可能是則可能是3030名護(hù)士的工資。名護(hù)士的工資。4 4當(dāng)衛(wèi)生保健支出需要占用其他花費(fèi)時(shí)，對(duì)其是否應(yīng)由衛(wèi)當(dāng)衛(wèi)生保健支出需要占用其他花費(fèi)時(shí)，對(duì)其是否應(yīng)由衛(wèi)生系統(tǒng)、公共經(jīng)費(fèi)或整個(gè)社會(huì)來承

52、擔(dān)，人們的觀點(diǎn)大相徑生系統(tǒng)、公共經(jīng)費(fèi)或整個(gè)社會(huì)來承擔(dān)，人們的觀點(diǎn)大相徑庭。庭。5 5與資源利用相關(guān)的問題具有高度的政治性，可能導(dǎo)致指與資源利用相關(guān)的問題具有高度的政治性，可能導(dǎo)致指南小組的利益沖突南小組的利益沖突( (如小組成員可能與工業(yè)或政府有關(guān)聯(lián)如小組成員可能與工業(yè)或政府有關(guān)聯(lián)) )。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心39392022-3-282022-3-28nGRADE全面描述和分析以上因素，并在推薦時(shí)將其考慮全面描述和分析以上因素，并在推薦時(shí)將其考慮在內(nèi)。在內(nèi)。n針對(duì)該指標(biāo)，針對(duì)該指

53、標(biāo)，GRADE提出了幾個(gè)需要注意的方面：提出了幾個(gè)需要注意的方面：n需要區(qū)分資源利用和成本的概念；需要區(qū)分資源利用和成本的概念；n應(yīng)該詳細(xì)說明不同處理措施的資源消耗；應(yīng)該詳細(xì)說明不同處理措施的資源消耗；n應(yīng)注意資源利用在不同時(shí)間和區(qū)域的極大差異問題；應(yīng)注意資源利用在不同時(shí)間和區(qū)域的極大差異問題；n應(yīng)注意考慮資源利用問題時(shí)要有全局思想，并盡可能做應(yīng)注意考慮資源利用問題時(shí)要有全局思想，并盡可能做到系統(tǒng)和透明化。到系統(tǒng)和透明化。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心40402022-3-282022-3

54、-28六、六、GRADEGRADE網(wǎng)格的應(yīng)用網(wǎng)格的應(yīng)用nGRADE最重要的作用之一便是最重要的作用之一便是幫助制定指幫助制定指南和作出推薦南和作出推薦。n但指南制定委員會(huì)規(guī)模的但指南制定委員會(huì)規(guī)模的不斷擴(kuò)大和觀點(diǎn)不斷擴(kuò)大和觀點(diǎn)的多元化使達(dá)成共識(shí)變得異常困難的多元化使達(dá)成共識(shí)變得異常困難。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心41412022-3-282022-3-28在制定指南時(shí)記錄評(píng)審人員意見的在制定指南時(shí)記錄評(píng)審人員意見的GRADEGRADE網(wǎng)格網(wǎng)格等級(jí)等級(jí)分分級(jí)級(jí)12021干預(yù)措干預(yù)措施施的

55、的利利弊弊權(quán)權(quán)衡衡明顯利明顯利大大于于弊弊可能利可能利大大于于弊弊利弊相利弊相當(dāng)當(dāng)或或不不確確定定可能弊可能弊大大于于利利明顯弊明顯弊大大于于利利推薦意推薦意見見強(qiáng)：強(qiáng)：“一一定定做做”弱：弱：“可可能能做做”無明確無明確推推薦薦意意見見弱：弱：“可可能能不不做做”強(qiáng)：強(qiáng)：“一一定定不不做做”n 網(wǎng)格本身簡明清楚地列出了推薦涉及的五種可能選擇，網(wǎng)格本身簡明清楚地列出了推薦涉及的五種可能選擇，n規(guī)定推薦或反對(duì)某一干預(yù)措施規(guī)定推薦或反對(duì)某一干預(yù)措施(和具體的替代措施相比較和具體的替代措施相比較)至少需要至少需要50的參與者認(rèn)可，少于的參與者認(rèn)可，少于20則選擇替代措施；則選擇替代措施；n一個(gè)推薦意

56、見被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，需要得到一個(gè)推薦意見被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，需要得到至少至少70的參與者認(rèn)可的參與者認(rèn)可。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心42422022-3-282022-3-28【具體使用過程】【具體使用過程】n首先對(duì)需要解決的臨床問題進(jìn)行明確定義并出示其相應(yīng)證據(jù)；首先對(duì)需要解決的臨床問題進(jìn)行明確定義并出示其相應(yīng)證據(jù)；n其次分析評(píng)價(jià)討論各方負(fù)責(zé)人認(rèn)為存在潛在分歧的來源，其次分析評(píng)價(jià)討論各方負(fù)責(zé)人認(rèn)為存在潛在分歧的來源，n再匿名投票再匿名投票(開放性投票可能因?yàn)槔鏇_突的驅(qū)使而限

57、制投票開放性投票可能因?yàn)槔鏇_突的驅(qū)使而限制投票行為行為)；如成員認(rèn)為該措施；如成員認(rèn)為該措施“可能利大于弊可能利大于弊”，則在其相應(yīng)的，則在其相應(yīng)的格子作標(biāo)記；格子作標(biāo)記；n最后將投票結(jié)果列成圖表，向小組公布結(jié)果。最后將投票結(jié)果列成圖表，向小組公布結(jié)果。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心43432022-3-282022-3-28n1）GRADE網(wǎng)格確保網(wǎng)格確保所有參與者都有機(jī)會(huì)所有參與者都有機(jī)會(huì)發(fā)表意發(fā)表意并可影響討論的結(jié)果，使并可影響討論的結(jié)果，使評(píng)審過程更加透明，快評(píng)審過程更加透明，快

58、速高效地解決分歧及早結(jié)束爭論速高效地解決分歧及早結(jié)束爭論無休但毫無結(jié)果無休但毫無結(jié)果的討論。的討論。n2）其在）其在“拯救膿毒癥患者運(yùn)動(dòng)拯救膿毒癥患者運(yùn)動(dòng)”的指南制定中的指南制定中顯示出其極大的優(yōu)越性，并逐步被推廣應(yīng)用到了顯示出其極大的優(yōu)越性，并逐步被推廣應(yīng)用到了更多指南制定的過程中。更多指南制定的過程中。【價(jià)值體現(xiàn)】【價(jià)值體現(xiàn)】遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心44442022-3-282022-3-28小 結(jié) 1證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的發(fā)展和統(tǒng)一是歷史的必然證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的發(fā)展和統(tǒng)一是歷史

59、的必然證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的演進(jìn)：證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的演進(jìn)：n從定性到定量從定性到定量(如從單個(gè)如從單個(gè)RCT到多個(gè)到多個(gè)RCT的的Meta分析分析)；n從局部到整體從局部到整體(只考慮試驗(yàn)設(shè)計(jì)到考慮研究質(zhì)量、結(jié)果的一致性只考慮試驗(yàn)設(shè)計(jì)到考慮研究質(zhì)量、結(jié)果的一致性和直接性等和直接性等)；n從片面到全面從片面到全面(單純針對(duì)治療擴(kuò)展到預(yù)防、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)等單純針對(duì)治療擴(kuò)展到預(yù)防、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)等)；n從個(gè)別到一般從個(gè)別到一般(涉及領(lǐng)域從臨床、預(yù)防延伸到基礎(chǔ)、管理、教育涉及領(lǐng)域從臨床、預(yù)防延伸到基礎(chǔ)、管理、教育等等)；n從分散到統(tǒng)一從分散到統(tǒng)一(從指導(dǎo)各自國家和組織到指導(dǎo)全球從指導(dǎo)各自國家和組織到指導(dǎo)全

60、球)的過程；的過程；遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心45452022-3-282022-3-28【發(fā)展車輪】【發(fā)展車輪】n這是一個(gè)不斷探索和實(shí)踐、不斷批判和超這是一個(gè)不斷探索和實(shí)踐、不斷批判和超越的過程。越的過程。n這種這種發(fā)展不以任何人和組織的意志為轉(zhuǎn)移，發(fā)展不以任何人和組織的意志為轉(zhuǎn)移，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和人類文明的進(jìn)步，其必將隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和人類文明的進(jìn)步，其必將緊跟時(shí)代，止于至善。緊跟時(shí)代，止于至善。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循