ICU心功能不全患者的液體治療策略

1、1ICU心功能不全患者的液體治療策略心功能不全患者的液體治療策略 2重癥醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想重癥醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想 心功能心功能血容量血容量血管阻力血管阻力 維護(hù)平衡維護(hù)平衡 組織灌注組織灌注3辯證地、發(fā)展地、連續(xù)地、相對(duì)地認(rèn)識(shí)統(tǒng)一體 容量與壓力平衡 內(nèi)環(huán)境平衡（電解質(zhì)、血糖、酸堿平衡） 抗生素與病原微生物 營(yíng)養(yǎng)平衡（代謝綜合征與營(yíng)養(yǎng)不良） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng) 抗炎反應(yīng)與促炎反應(yīng) 低溫治療與高熱反應(yīng) 重癥醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想重癥醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想 42013新指南仍采用以往對(duì)心衰的表述，即心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音

2、和心尖搏動(dòng)移位）一種臨床臨床綜合征。綜合征。5積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物BNPNTproBNP在急性心衰評(píng)估上，積極推薦應(yīng)用BNPNTproBNP。 1、新指南在急性心衰評(píng)估上，以NTproBNP300 pgml 和BNP100 pgml為排除急性心衰的切點(diǎn)，BNPNTproBNP評(píng)估急性失代償性心衰患者的存活率有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。 2、血漿BNPNTproBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高，因此不應(yīng)單純依靠BNPNTproBNP，臨床評(píng)估還是主要的，根據(jù)病情作出綜合性評(píng)價(jià)最重要。2013中國(guó)成人心力衰竭指南6NT-proBNP300pg/ml和BN

3、P100pg/ml為排除急性心衰的切點(diǎn)40，有收縮性心衰史， 經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，EF升高14收縮功能障礙EF50%舒張功能障礙E/A1超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖1516心力衰竭的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)17心衰的病因心衰的病因 先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。?急性冠脈綜合征 心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血 性功能不全 急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥 右室梗死 18病因病因 高血壓危象 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過(guò)速） 瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重) 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 重癥急性心肌炎 心包填賽 主動(dòng)脈夾層 產(chǎn)后心肌病 19病因病因 非心血

4、管因素非心血管因素 對(duì)治療缺少依從性 容量負(fù)荷過(guò)重 感染，特別是肺炎或敗血癥 嚴(yán)重的肺部感染 大手術(shù)后 腎功能減退 重癥哮喘 藥物濫用 酒精濫用 嗜鉻細(xì)胞瘤 全身感染 酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂 心律失常 妊娠與分娩 勞累 緊張 激動(dòng) 貧血 甲亢 . 20病因病因 高心輸出量綜合征 敗血癥 甲狀腺危象 貧血 動(dòng)靜脈分流綜合征 21臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心力衰竭急性失代償：（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，無(wú)心源性休克、肺水腫或高血壓危象。 高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。 22臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺水腫

5、：（通過(guò)胸片證實(shí)）伴有嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于90%。 心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓90mmHg 或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg)和/或少尿（60bpm,有或沒(méi)有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。 23臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心率失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。 右心衰竭的特征是低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。 24病理生

6、理病理生理 急性衰竭心臟的惡性循環(huán)急性心衰的最后的共同點(diǎn)是重度心肌收縮無(wú)力，心輸出量不足以維持末梢循環(huán)的需要。不考慮引起急性心衰的根本原因，如果不進(jìn)行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。25心源性休克心源性休克 【診斷依據(jù)】 1有急性心肌梗死、急性心肌炎、原發(fā)或繼發(fā)性心肌病、嚴(yán)重 的惡性心律失常、具有心肌毒性的藥物中毒、急性心臟壓塞以及心臟手術(shù)等病史。 2早期病人煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但神志尚清；后逐漸表情淡漠、意識(shí)模糊、神志不清直至昏迷。 3體檢心率逐漸增快120/min。收縮壓10.64kPa（80mmHg），脈壓差2.67kPa（20mmHg）。脈搏細(xì)弱，四

7、肢厥冷，肢端發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。心音低純，嚴(yán)重者呈單音律。尿量 17ml/h，甚至無(wú)尿。休克晚期出現(xiàn)廣泛性皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血，即彌漫性血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，以及多器官衰竭。 4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心臟指數(shù)降低、左室舒張末壓升高等相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常。 26心源性休克心源性休克 【檢查】 1血?dú)夥治觥?2彌漫性血管內(nèi)凝血的有關(guān)檢查。血小板計(jì)數(shù)及功能檢測(cè)，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，凝血因子，各種凝血因子和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。 3必要時(shí)做微循環(huán)灌注情況檢查。 4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 5胸部 X 線片，心電圖，必要時(shí)做動(dòng)態(tài)心電圖檢查，條件允許時(shí)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查。 27心源性休克心源性休克 心

8、源性休克分級(jí)心源性休克分級(jí) ( (一一) )根據(jù)心源性休克病理生理可將其分為根據(jù)心源性休克病理生理可將其分為3 3級(jí)級(jí) I級(jí)(早期)：代償期。機(jī)體可通過(guò)頸動(dòng)脈竇和血管壓力 感受器的反射作用，使心排出血量及周?chē)茏枇υ黾佣S持相對(duì)正常血壓，臨床表現(xiàn)較輕。 II級(jí)(中期)：失代償期低血壓。上述正常機(jī)制不能維持正常血壓，重要臟器(如腦、心、腎)血流灌注不足而缺血、缺氧，出現(xiàn)休克癥狀。 級(jí)(晚期)：衰竭期。為不可逆性休克-微循環(huán)衰竭及細(xì)胞膜破壞，70發(fā)生在舒張期。28心源性休克心源性休克( (二二) )根據(jù)臨床表現(xiàn)又可將其分為以下根據(jù)臨床表現(xiàn)又可將其分為以下3 3級(jí)級(jí) 級(jí)(早期)：臨床癥狀及體征不明

9、顯，血壓未降低，神志清醒但煩躁不安，面色蒼白，有輕或中度心率增快。應(yīng)提高警惕以免漏診。 級(jí)(中期)：表現(xiàn)為血灌流量不足癥狀，如四肢皮膚濕冷、發(fā)紺、少尿，心率快，脈搏微弱，低血壓(收縮壓降至10.6kPa以下)，脈壓差小(2.7kPa以下)，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊。 級(jí)(晚期)：為不可逆性細(xì)胞損害，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓、昏迷、呼吸衰竭、無(wú)尿、嚴(yán)重代謝性酸中毒、低氧血癥等。 29交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（交感風(fēng)暴交感風(fēng)暴）低血容量 心輸出量 壓力感受器 交感 迷走 心縮力、血管收縮 缺血缺氧 化學(xué)感受器 呼吸深快 回心血量腎血管收縮GFRRAAsAng鈉水重吸收休克時(shí)的心衰表

10、現(xiàn)（休克時(shí)的心衰表現(xiàn)（ARDSARDS）血壓30 BP腎灌注腎灌注 機(jī)制：機(jī)制：GFR 交感交感 腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 腎內(nèi)血流重分布腎內(nèi)血流重分布 鈉水重吸收鈉水重吸收 濾過(guò)分?jǐn)?shù)（濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF） 醛固酮醛固酮ADH ANP 意義：積極作用意義：積極作用心室充盈心室充盈CO維持動(dòng)脈血壓維持動(dòng)脈血壓 不利影響不利影響心性水腫，心臟負(fù)荷心性水腫，心臟負(fù)荷耗氧耗氧 休克時(shí)的心衰表現(xiàn)（休克時(shí)的心衰表現(xiàn)（ARDSARDS）31Sepsis-induced cardiac dysfunction 1984年，Parker MM證實(shí)感染

11、性休克患者存在心功能障礙(可逆)- 收縮功能障礙- 舒張功能障礙Ann Intern Med 1984; 100:483-49032Septic shock and SHFAnn Intern Med 1984; 100:483-490SHFSHF33Incidence of SHF in septic shock40 / 67 = 60%Crit Care Med 2008; 36:17011706Global left ventricular hypokinesia was defined as a LVEF8585治療摘要輸液血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 NTG輸液正性肌力藥 多巴酚丁胺 多巴胺靜

12、注利尿劑血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 NTG靜注利尿劑正性肌力藥 多巴酚丁胺 Levosimendan PDEI靜注利尿劑若SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥58氣管插管與機(jī)械通氣氣管插管與機(jī)械通氣 侵入性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過(guò)吸氧治療、CPAP 或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng)用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機(jī)械通氣死亡最常見(jiàn)原因。 呼吸肌疲勞可以通過(guò)呼吸頻率減少診斷，并與高碳酸血癥和神志不清有關(guān)。 侵入性機(jī)械通氣只在急性呼吸衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP 或NIPPV 無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用 另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫59 在嚴(yán)重的急

13、性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡 b 類(lèi)建議，B 級(jí)證據(jù) 嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。 大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。 鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜治療 是是ICUICU病人基本治療的一部分病人基本治療的一部分鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜治療 是是ICUICU病人基本治療的一部分病人基本治療的一部分60急性心衰伴收縮功能不全急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAP呋噻咪血管擴(kuò)張劑 臨床評(píng)估（可致機(jī)械治療）SBP100mmHgSBP100mmHgSBP85-100mmHgSBP85-100mmHgSBP85mmHgSBP5g/kg/min 和/或 n

14、orepinephrine無(wú)反應(yīng)： 再次確認(rèn)機(jī)械治療正性肌力藥 反應(yīng)良好：口服呋噻咪，ACEI 61血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓足夠開(kāi)始20g/min增至200g/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰血壓足夠開(kāi)始1mg/h增至10mg/h 低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓危象應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克 0.3-5g/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性Nesiritide急性失代償性心衰急入：2g/kg維持： 0.015-0.03g/kg/min低血壓 62正性肌力藥的劑量正性肌力藥的

15、劑量 一定大劑量給藥 滴注頻率多巴酚丁胺多巴酚丁胺 否否 2-20g/kg/min2-20g/kg/min（+）多巴胺多巴胺 否否 3g/kg/min:10-20min 0.375-0.75g/kg/min10-20min 0.375-0.75g/kg/minEnoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Enoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Levosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/minLevosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低為

16、，最低為0.5g/kg/min0.5g/kg/min 最高為最高為2g/kg/min2g/kg/min去甲腎上腺素去甲腎上腺素 否否 0.2-1.0g/kg/min 0.2-1.0g/kg/min 腎上腺素腎上腺素 蘇醒時(shí)可靜注蘇醒時(shí)可靜注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重復(fù)，氣管內(nèi)給藥不鼓勵(lì)后可重復(fù)，氣管內(nèi)給藥不鼓勵(lì)63抬腿試驗(yàn)即可評(píng)估感染性休克患者血容量 患者取平臥位或頭部呈45半平臥位，腿部平放。兩位醫(yī)護(hù)人員分別在兩側(cè)抬高患者下肢，使之與臀部和膝部呈90，使患者呈類(lèi)似坐姿狀態(tài)，同時(shí)觀察動(dòng)脈搏動(dòng)情況。如果患者在自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)動(dòng)脈波形波幅變化12%15%，則預(yù)示補(bǔ)液可使患者受益。 “水池”控制目標(biāo)是通過(guò)連續(xù)晶體液輸注治療使CVP達(dá)到812 mmHg?！八堋币匀硌茏枇橹笜?biāo)。如果控制“水池”后平均動(dòng)脈壓仍65