骨折并發(fā)肺栓塞觀察及緊急處理(自制)

1、L/O/G/O骨折并發(fā)重度肺栓塞骨折并發(fā)重度肺栓塞患者的關(guān)注及處理患者的關(guān)注及處理寧波市第六醫(yī)院ICU 戴耀玲 內(nèi)容提要內(nèi)容提要病例介紹病例介紹 骨折并發(fā)肺栓塞相關(guān)知識(shí)肺栓塞的癥狀體征肺栓塞的癥狀體征 肺栓塞緊急處理肺栓塞緊急處理 4123病例介紹病例介紹 患者XXX，女，63歲，因腰痛伴下肢疼痛麻木1年，加重2個(gè)月。2015年5月18日來我院就診，完善相關(guān)檢查后于2015年5月20日行“腰椎鏡盤下4/5椎間盤髓核摘除術(shù)，經(jīng)過順利。5月22日在病房突發(fā)胸悶、氣急伴呼吸困難，急查血?dú)夥治鎏崾荆篠pO2 85% PaO2 36mmHg PaCO2 58mmHg，行螺旋CT強(qiáng)化造影示：雙肺多發(fā)性肺栓

2、塞。轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。患者入科時(shí)神志不清，經(jīng)口氣管插管，T 36度，P129次/分，R31次/分，Bp80/40mmHg。入科后給予重癥監(jiān)護(hù)治療，機(jī)械通氣，絕對(duì)臥床，預(yù)防感染，抗凝溶栓治療，化痰解痙，改善通氣，保持呼吸道通暢等對(duì)癥處理，于5月26日轉(zhuǎn)回普通病房，于6月7日康復(fù)出院。病例介紹病例介紹v 患者XXX，男性，63歲，因股骨干骨折入院，行股骨干切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中過程順利，術(shù)后第5天突然胸悶，氣促，呼吸困難，心悸，多汗，聽診肺部散在干濕啰音，心率140次/分，血?dú)馐荆篠pO2 80% PaO2 16mmHg PaCO2 71mmHg，肺部CT提示大面積肺栓塞，D-2聚體陽性，臨床診斷肺

3、栓塞，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科ICU，治療18天后康復(fù)，轉(zhuǎn)入普通病房. 長期臥床 骨折 創(chuàng)傷 手術(shù) 制動(dòng) 心衰 腫瘤 妊娠 骨折并發(fā)肺栓塞相關(guān)知識(shí)骨折并發(fā)肺栓塞相關(guān)知識(shí) 骨折患者具備了前五項(xiàng)的易患因素 急性肺動(dòng)脈栓塞簡(jiǎn)稱肺栓塞（Pulmonary embolism,PE)是由于血流中的栓子阻塞了肺動(dòng)脈主干及其分支引起急性肺血管病。 肺栓塞肺栓塞易患因素易患因素 骨折骨折肺栓塞概念肺栓塞概念肺栓塞的癥狀肺栓塞的癥狀咳嗽暈厥驚恐咯血胸痛呼吸困難0% 20% 40% 60% 80% 100% 13%55%30.0%70.0%90.0%肺栓塞體征肺栓塞體征體格檢查實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 化驗(yàn)化驗(yàn) 二聚體對(duì)急性排除

4、診斷價(jià)值,若其含量低于500/,可基本除外急性。動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥,低碳酸血癥 X線胸部平片 超聲心動(dòng)圖 螺旋 CT和電子束CT 肺動(dòng)脈造影 磁共振 低熱 呼吸頻率增快 竇速 紫紺 多汗 低血壓 影像檢查影像檢查護(hù)士對(duì)重癥肺栓塞關(guān)注點(diǎn)及處理護(hù)士對(duì)重癥肺栓塞關(guān)注點(diǎn)及處理一一.癥狀觀察癥狀觀察v1.呼吸困難：呼吸困難：最為常見，呈勞力性呼吸困難，尤其在活動(dòng)后明顯。迅速出現(xiàn)的單純性呼吸困難由肺動(dòng)脈較中心的PTE所致，因此當(dāng)患者出現(xiàn)無其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難（特別是伴發(fā)胸痛，約占50%以上的PTE患者）；對(duì)既往有心力衰竭或肺疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。v2.胸痛

5、：胸痛：呼吸和（或）咳嗽時(shí)胸痛加劇，多數(shù)為胸膜炎性胸痛，是由于遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈栓塞累計(jì)胸膜發(fā)生纖維素炎所致，據(jù)此可大致判斷PTE部位。v3.咳嗽：咳嗽：多為干咳，也可伴少許白痰或喘息。v4.咯血：咯血：提示肺梗死（和充血性肺不張）。多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，鮮紅色，量不多，數(shù)日后變?yōu)榘导t色。v5.暈厥：暈厥：常見于主動(dòng)脈PTE，因急性高危和中危PTE（既往稱為大面積和次大面積PTE）導(dǎo)致心輸出量急劇下降，引起腦供血不足所致，為時(shí)短暫。v6.其他：其他：因呼吸困難，過度通氣和胸痛，可引起患者煩躁不安，焦慮等。護(hù)士對(duì)重癥肺栓塞關(guān)注點(diǎn)及處理護(hù)士對(duì)重癥肺栓塞關(guān)注點(diǎn)及處理二二.體征觀察體征觀察v1.發(fā)熱：發(fā)

6、熱：多為低熱，可持續(xù)一周。v2.呼吸系統(tǒng)征象：呼吸系統(tǒng)征象：呼吸急促，頻率大于20次/分，最高可達(dá)每分鐘40-50次/分，肺部聽診可聞及細(xì)濕羅音或哮鳴音，也可聞及肺血管雜音（在吸氣項(xiàng)時(shí)雜音增強(qiáng)，可有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。v3.心血管系統(tǒng)征象：心血管系統(tǒng)征象：心動(dòng)過速或心律失常，可能會(huì)有肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭表現(xiàn)，頸靜脈充盈搏動(dòng)增強(qiáng)，下肢水腫或心包摩擦音等，危重病人可出現(xiàn)低血壓，休克或心臟驟停。護(hù)士對(duì)重癥肺栓塞關(guān)注點(diǎn)及處理護(hù)士對(duì)重癥肺栓塞關(guān)注點(diǎn)及處理三三.輔助檢查輔助檢查v1.血漿血漿D-二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定:在急性PTE或DVT時(shí)可異常增高大于500ng/ml.v2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥?/p>

7、析：由于呼吸功能不全和代償性過度通氣，約80%急性PTE患者表現(xiàn)為PaO2或PaCO2降低，如果兩者都正?？梢耘懦^大面積PTE。v3.心電圖：心電圖：急性PTE患者都可見心電圖異常，最常的表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，當(dāng)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或右心負(fù)荷增高時(shí)V1V4， ， ，AVF的T波倒置和ST段異常。因此多次檢查觀察動(dòng)態(tài)變化并結(jié)合病史臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析對(duì)PTE意義更大。v4.X線胸片：線胸片：約80%急性PTE患者在胸片有提示診斷的異常性（但缺乏特異性）X線胸片可提供心肺的全面情況，對(duì)疑急性PTE和鑒別其他胸部疾病有很大幫助，但僅憑X線不能確診或排除PTE。v5.超聲心電圖檢查：超聲心電圖檢查：是對(duì)疑急診高危PTE或圍術(shù)期疑診PTE患者的首選檢查。v6.螺旋螺旋CT肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影：已成為最常用的急性PTE確診手段和中低危急性PTE首選檢查護(hù)士對(duì)重癥肺栓塞關(guān)注點(diǎn)及處理護(hù)士對(duì)重癥肺栓塞關(guān)注點(diǎn)及處理四四.急救處理急救處理v1.吸氧：吸氧：對(duì)低氧血癥患者，可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧糾正，對(duì)存在低心輸出量者，應(yīng)給予持續(xù)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧濃度應(yīng)使血氧飽和度在90%以上為宜。v2.降低體溫：降低體溫：可降低氧耗量。v3.開放兩路以上靜脈通道：開放兩路以上靜脈通道：一路輸液，一路抽血（出現(xiàn)低血壓PTE應(yīng)立即升壓藥或其他搶救藥物給藥，劑量必須準(zhǔn)確，維持MAP80mmHg以上