手足口病診療指南(2018版)

1、精選文檔手足口病診療指南（2018年版） 手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見傳染病，5歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬205.06/10萬，近年報告病死率在6.46/10萬51.00/10萬之間。為進一步規(guī)范和加強手足口病的臨床管理，降低重癥手足口病病死率，有效推動手足口病診療工作，依據手足口病診療新進展制定本指南。手足口病診療指南（2010版）和腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識同時廢止。一、病原學腸道病毒屬于小

2、RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，主要致病血清型包括柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組47、9、10、16型和B組13、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。二、流行病學（一）傳染源患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。（二）傳播

3、途徑親密接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。（三）易感人群嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。三、發(fā)病機制及病理轉變（一）發(fā)病機制腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細胞表面相應的病毒受體結合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受體為人類清道夫受體B2 （Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P選擇素糖蛋白配體-1（P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL

4、-1）等。病毒和受體結合后經細胞內吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞漿內脫衣殼、轉錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結大量復制后釋放入血液，可進一步播散到皮膚及黏膜、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應，導致相應的臨床表現。少數病例因神經系統(tǒng)受累導致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN-等炎性介質大量釋放引起心肺衰竭。神經源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過程簡單，是中樞神經系統(tǒng)受損后神經、體液和生物活性因子等多因素綜合作用的結果。（二）病理轉變死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)覺：淋巴細胞變性

5、壞死，以胃腸道和腸系膜淋巴結病變?yōu)橹鳎簧窠浗M織病理變化主要表現為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應、嗜神經現象、神經細胞凋亡壞死、單核細胞及小膠質細胞結節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部主要表現為肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細胞浸潤；還可消滅心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴峻的變性壞死等。四、臨床表現（一）潛伏期多為210天，平均35天。（二）臨床癥狀體征依據疾病的發(fā)生進展過程，將手足口病分期、分型為：第1期（出疹期） 主要表現為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。典型皮

6、疹表現為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹四周有炎性紅暈，皰疹內液體較少，不疼不癢，皮疹恢復時不結痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴峻，皮疹可表現為大皰樣轉變，伴苦痛及癢感，且不限于手、足、口部位。此期屬于手足口病一般型，絕大多數在此期痊愈。第2期（神經系統(tǒng)受累期） 少數病例可消滅中樞神經系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內，表現為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內，表現為心率和呼吸增快、出冷汗、四

7、肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓上升。此期屬于手足口病重癥病例危重型。準時識別并正確治療，是降低病死率的關鍵。第4期（心肺功能衰竭期） 可在第3期的基礎上快速進入該期。臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴峻腦功能衰竭為主要表現，臨床可見抽搐、嚴峻意識障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。第5期（恢復期） 體溫漸漸恢復正常，對血管活性藥物的依靠漸漸削減，神經系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能漸漸恢復，少數可遺留神經系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后24周有脫甲的癥狀，新甲于12月長出。大多

8、數患兒預后良好，一般在1周內痊愈，無后遺癥。少數患兒發(fā)病后快速累及神經系統(tǒng)，表現為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，進展為循環(huán)衰竭、神經源性肺水腫的患兒病死率高。五、幫助檢查（一）試驗室檢查1.血常規(guī)及C反應蛋白（CRP） 多數病例白細胞計數正常，部分病例白細胞計數、中性粒細胞比例及CRP可上升。2.血生化 部分病例丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）輕度上升，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸上升。3.腦脊液 神經系統(tǒng)受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎轉變，表現為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞上升為主）

9、，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。4.血氣分析 呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓上升，酸中毒等。5.病原學及血清學 臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標本）腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分別到腸道病毒。急性期血清相關病毒IgM抗體陽性?；謴推谘錍V-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上上升。（二）影像學檢查1.影像學 輕癥患兒肺部無明顯特別。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經源性肺水腫時，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣轉變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展快速。 2.顱腦CT和/或MRI 顱腦CT檢查可用于鑒

10、別顱內出血、腦疝、顱內占位等病變。神經系統(tǒng)受累者MRI檢查可消滅特別轉變，合并腦干腦炎者可表現為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。（三）心電圖可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T轉變。（四）腦電圖神經系統(tǒng)受累者可表現為布滿性慢波，少數可消滅棘（尖）慢波。（五）超聲心動圖重癥患兒可消滅心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運動特別，射血分數降低等。六、診斷標準結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查作出診斷。（一） 臨床診斷病例1.流行病學史 常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當地托

11、幼機構及四周人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。2.臨床表現 符合上述臨床表現。極少數病例皮疹不典型，部分病例僅表現為腦炎或腦膜炎等，診斷需結合病原學或血清學檢查結果。（二） 確診病例在臨床診斷病例基礎上，具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。2.分別出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期血清相關病毒IgM抗體陽性。4.恢復期血清相關腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上上升。七、鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病手足口病一般病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹

12、、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周消滅皮疹時需與單純皰疹鑒別?？梢罁≡瓕W檢查和血清學檢查進行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等，臨床表現與手足口病合并中樞神經系統(tǒng)損害的重癥病例表現相像。對皮疹不典型者，應當結合流行病學史并盡快留取標本，進行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查結果作出診斷。（三）脊髓灰質炎重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質炎鑒別，后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中消滅弛緩性癱瘓，

13、病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（四）肺炎重癥病例可發(fā)生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈漸漸演化的過程。八、重癥病例的早期識別重癥病例診療關鍵在于準時精確地識別第2期和第3期，阻擋進展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標提示患兒可能進展為重癥病例危重型：1.持續(xù)高熱 體溫大于39，常規(guī)退熱效果不佳；2.神經系統(tǒng)表現 消滅精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；3.呼吸特別 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分；4

14、.循環(huán)功能障礙 心率增快（160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓上升、毛細血管再充盈時間延長（2秒）；5.外周血白細胞計數上升 外周血白細胞計數15109/L，除外其他感染因素；6.血糖上升 消滅應激性高血糖，血糖8.3mmol/L；7.血乳酸上升 消滅循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸2.0mmol/L，其上升程度可作為推斷預后的參考指標。九、治療（一）一般治療一般病例門診治療。留意隔離，避開交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護理。樂觀把握高熱。體溫超過38.5者，接受物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，510mg/（kg次）；對乙酰氨基酚口服

15、，1015mg/（kg次)；兩次用藥的最短間隔時間為6小時。保持患兒安靜。驚厥病例需要準時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達唑侖肌肉注射，0.10.3mg/（kg次)，體重40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.30.5mg/（kg次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度12mg/min。需嚴密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持預備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時吸氧；留意養(yǎng)分支持，維持水、電解質平衡。（二）病因治療目前尚無特效抗腸道病毒藥物。爭辯顯示，干擾素噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有肯定療效，

16、若使用利巴韋林應關注其不良反應和生殖毒性。不應使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。（三）液體療法重癥病例可消滅腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應把握液體入量，賜予生理需要量6080ml/（kgd）（脫水劑不計算在內），建議勻速賜予，即2.53.3ml/（kgh），留意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應用血管活性藥物同時，賜予生理鹽水510ml/（kg次）進行液體復蘇，1530分鐘內輸入，此后酌情補液，避開短期內大量擴容。仍不能訂正者賜予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件的醫(yī)療機構可依據中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導補液。（四）降顱壓常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.251.

17、0g/（kg次），每48小時1次，2030min快速靜脈注射；嚴峻顱內高壓或腦疝時，可增加頻次至每24小時1次。嚴峻顱內高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米12mg/kg靜脈注射。（五）血管活性藥物第3期患兒血流淌力學轉變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π?，以使用擴血管藥物為主。可使用米力農，負荷量5075g/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25g/（kgmin）起始，逐步調整劑量，最大可達1g/（kgmin），一般不超過72h。高血壓者應將血壓把握在該年齡段嚴峻高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明120g/（kgmin），或硝普鈉0.55

18、g/（kgmin），由小劑量開頭漸漸增加劑量，直至調整至合適劑量，期間親密監(jiān)測血壓等生命體征。表1 兒童（5歲）嚴峻高血壓參考值性別血壓年齡收縮壓(mmHg)舒張壓 (mmHg)女3歲110724歲112735歲11476男3歲112734歲114745歲11777 第4期血壓下降時，可應用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺520g/（kgmin）、去甲腎上腺素0.052g/（kgmin）、腎上腺素0.052g/（kgmin）或多巴酚丁胺2.520g/（kgmin）等，從低劑量開頭，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20g/k

19、g，每4小時1次，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流淌力學改善狀況而定；左西孟旦負荷劑量612g/kg靜脈注射，維持量0.1g/（kgmin）。（六）靜脈丙種球蛋白第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kgd），連用2天。（七）糖皮質激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍12mg/（kgd），或氫化可的松35mg/（kgd），或地塞米松0.20.5mg/（kgd），一般療程35天。（八）機械通氣1 機械通氣指征 消滅以下表現之一者，可予氣管插管機械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律轉變；（2）氣道分泌物

20、呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部消滅濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。2 機械通氣模式 常用壓力把握通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）。3 機械通氣參數調整目標 維持動脈血氧分壓（PaO2）在6080mmHg以上，動脈血氧飽和度（SaO2）92%97%，把握肺水腫和肺出血。對于消滅肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，依據機械通氣呼吸機初調參數表（見表2）進行調整。若肺出血未把握或血氧未改善，可每次

21、增加PEEP12cmH2O，一般不超過20cmH2O，留意同時調整PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血把握后，逐步下調呼吸機參數。表2 機械通氣治療時呼吸機初調參數類別吸入氧濃度（FiO2）氣道峰壓（PIP）呼氣末正壓（PEEP）呼吸頻率（f）潮氣量（Vt）肺水腫或肺出血者60%100%2030cmH2O（含PEEP）812cmH2O2040次/min68ml/kg僅有中樞性呼吸衰竭者21%40%1520cmH2O（含PEEP）45cmH2O2040次/min68ml/kg4 機械通氣管理（1）鎮(zhèn)痛與冷靜：氣管插管前需要進行充分的冷靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達唑侖靜脈泵注，0.10.3mg

22、/（kgh）；芬太尼靜脈注射，12g/kg，注射時間60秒；芬太尼靜脈維持泵注：l4g/（kgh）。（2）機械通氣過程中避開頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。5 撤機指征（1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數（PaO2/FiO2）200mmHg，PEEP10cmH2O時，開頭做撤機評估；（3）血氣分析好轉，胸片肺部滲出與肺水腫好轉；（4）意識狀態(tài)好轉；（5）循環(huán)穩(wěn)定。（九）其他1.血液凈化 危重癥患兒有條件時可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推舉建議。血液凈化幫助治療有助于降低“兒茶酚胺風暴”，減輕炎癥反應，幫忙液體平衡和替代腎功能

23、等，適用于第3期和第4期患兒。2.體外生命支持 包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴峻肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴峻腦功能衰竭的患兒不建議使用。（十）恢復期治療針對患兒恢復期癥狀進行康復治療和護理，促進各臟器功能尤其是神經系統(tǒng)功能的早日恢復。（十一）中醫(yī)辨證論治手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫熱夾濕”等范疇，傳變特點具有“衛(wèi)氣營血”的規(guī)律，依據病癥，分期辨證論治。1. 出疹期 濕熱蘊毒，郁結脾肺證。（1） 癥狀：手、足、口、臀部等部位消滅斑丘疹、丘疹、皰疹，伴

24、有發(fā)熱或無發(fā)熱，倦怠，流涎，咽痛，納差，便秘。甚者可消滅大皰、手指脫甲。（2） 舌象脈象指紋：舌質淡紅或紅，苔膩，脈數，指紋紅紫。（3） 治法：清熱解毒，化濕透邪。（4） 基本方：甘露消毒丹。（5） 常用藥物：黃芩、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。（6） 用法：口服，每日1劑，水煎100150ml，分34次口服。灌腸，煎煮取汁50100ml，日1劑灌腸。（7） 加減：持續(xù)發(fā)熱、煩躁、口臭、口渴、大便秘結，加生石膏、酒大黃、大青葉。（8） 中成藥：可選用具有清熱解毒、化濕透疹功效且有治療手足口病臨床爭辯報道的藥物。2. 風動期 毒熱內壅，肝熱驚風證。（1） 癥狀：高熱

25、，易驚，肌肉瞤動，瘛瘲，或抽搐，或肢體痿軟無力，嘔吐，嗜睡，甚則昏矇、昏迷。（2） 舌象脈象指紋：舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數，指紋紫滯。（3） 治法：解毒清熱，息風定驚。（4） 基本方：清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯。（5） 常用藥物：生石膏、水牛角、銀花、連翹、生大黃、黃連、丹皮、紫草、生地、鉤藤，羚羊角粉。（6） 加減：高熱持續(xù)，伴有神昏者加用安宮牛黃丸，伴有便秘者加用紫雪散。（7） 用法：口服，每日1劑，水煎100150ml，分34次口服。灌腸，煎煮取汁50100ml，日1劑灌腸。（8） 中成藥：可選用具有解毒清熱、息風定驚功效且有治療手足口病臨床爭辯報道的藥物。3. 喘脫期 邪閉心肺，氣虛陽脫證。（1） 癥狀：壯熱，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色蒼白，口唇紫紺。（2） 舌象脈象指紋：舌質紫暗，