醫(yī)療侵權(quán)與病案管理課件

1、.醫(yī)療侵權(quán)與病歷管理主講人.探討目標(biāo)1.目前醫(yī)療關(guān)系相關(guān)背景資料（Background)2.認(rèn)識(shí)醫(yī)患法律關(guān)系的基礎(chǔ)問題（Basement）3.了解工作中的潛在法律風(fēng)險(xiǎn)（Knowledge）4.掌握處理醫(yī)療法律問題的技能（Skill).背景資料 患方：多種因素致暴力“維權(quán)”趨勢(shì)增加 醫(yī)方：存在不同程度的執(zhí)業(yè)不當(dāng)行為 -專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)源損害頻發(fā) -職業(yè)理念落后，溝通意識(shí)淺薄 -管理等不規(guī)范，制度形同虛設(shè) -處理措施不當(dāng)，導(dǎo)致糾紛失控 社會(huì)：多重矛盾在以醫(yī)療糾紛形式爆發(fā).醫(yī)療糾紛案件特點(diǎn) 社會(huì)關(guān)注度高 醫(yī)患矛盾尖銳 訴訟數(shù)量多 訴訟標(biāo)的高 類型變化大 賠償比例多.美國醫(yī)療損害陷入制度窘境 1975

2、年加州醫(yī)療損害賠償改革法（MICAR)意義重大 -醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升：保險(xiǎn)公司棄保 -醫(yī)生無法安心執(zhí)業(yè)：保費(fèi)10萬美元/年 -患者受到潛在性損害：疾病另類評(píng)估 逐漸從醫(yī)者承擔(dān)社會(huì)承擔(dān)患者承擔(dān)演變.正視現(xiàn)實(shí)，理性對(duì)待 人身損害賠償數(shù)額必將繼續(xù)攀升 司法現(xiàn)狀：不可忽視“利益平衡”意識(shí) 熟悉游戲規(guī)則，學(xué)會(huì)維權(quán).民法中的“過失” -疏忽大意的過失 -應(yīng)當(dāng)預(yù)見而沒有預(yù)見到 -判斷標(biāo)準(zhǔn)：不特定的一般注意義務(wù) -過于自信的過失 -預(yù)見到了但輕信能夠避免不良后果發(fā)生.七大法定訴訟證據(jù) 書證：以其內(nèi)容來證明待證事實(shí)的文字材料-病歷 物證：以其存在形式、內(nèi)在屬性證明待證事實(shí)的物品或痕跡-藥品、輸液器、注射器等 視聽

3、資料：錄音錄像、計(jì)算機(jī)、電磁方式證明待證事實(shí)的資料-最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第68條：除以侵犯他人合法權(quán)益違反法律禁止性規(guī)定取得的，均為合法證據(jù)：就醫(yī)過程中的私自錄音. 證人證言：必須接受出庭質(zhì)詢經(jīng)合議庭綜合認(rèn)證后確定 當(dāng)事人陳述：真實(shí)與虛假的兩重性 鑒定意見：法醫(yī)臨床司法鑒定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 勘驗(yàn)筆錄：上級(jí)衛(wèi)生行政執(zhí)法部門對(duì)涉及非法行醫(yī)場(chǎng)所的檢查記錄.病歷管理相關(guān)法律規(guī)定 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 -實(shí)施時(shí)間：1999年5月1日 病歷書寫基本規(guī)范 -實(shí)施時(shí)間：2010年3月1日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 -實(shí)施時(shí)間：2014年1月1日 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 -實(shí)施時(shí)間：2002年9月

4、1日 處方管理辦法 -實(shí)施時(shí)間：2007年5月1日.病歷責(zé)任進(jìn)入基本法律 極大強(qiáng)化病歷功能和作用：共3條5項(xiàng)內(nèi)容 -醫(yī)療過錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2,3項(xiàng)） -病歷書寫與保管（61條1款） -患者的病歷知情權(quán)（61條2款） -患者的病歷隱私權(quán)（62條） 鑒定模式的改變注定病歷書寫責(zé)任重大 -病歷舉證：過錯(cuò)推定原則 -證據(jù)三性：真實(shí)、合法、關(guān)聯(lián).知情同意書 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明并取得其書面同意 注：不治療或

5、檢查又不簽字如何應(yīng)對(duì)？ 醫(yī)務(wù)人員雙簽名，如實(shí)記錄，建議病人做檢查的目的，病人拒絕檢查有什么后果，已向其詳細(xì)講明，記錄在案即可。.病歷規(guī)范復(fù)制 第19條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定.病歷隱私管理 第62條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。未經(jīng)患者同意，公開患者醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 刑法修正案（7）第253條“

6、出售、非法提供公民個(gè)人信息罪” -國家機(jī)關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位 的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個(gè)人信息，出售或非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。 第15條 除為患者提供診療服務(wù)的工作人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。.過錯(cuò)推定原則 第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： -違反法律、行政規(guī)范、規(guī)章以及其他有關(guān) 診療規(guī)范的規(guī)定 -隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料 -偽

7、造、篡改或者銷毀病歷資料.病歷丟失-推定過錯(cuò) 患者因頭暈耳鳴入院，診斷“鏈霉素中毒”。單位同意讓其辦理病退，需要病例進(jìn)行鑒定但醫(yī)院找不到該患者病歷，患者起訴法院，要求賠款57009元 法院判決：一審法院認(rèn)為，醫(yī)患雙方之間成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系；醫(yī)院無法提供其盡到保管義務(wù)或者病歷由患者持有或丟失的證據(jù)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)對(duì)其不利的法律后果。.醫(yī)學(xué)鑒定體制面臨巨大挑戰(zhàn) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例已被架空 現(xiàn)行醫(yī)學(xué)鑒定將喪失民事賠償法律依據(jù) 必然導(dǎo)致嚴(yán)重依賴病歷記錄.病歷是個(gè)大問題 病歷是所有案例中的大問題 病歷在訴訟中重要舉證作用 改變對(duì)病歷的認(rèn)識(shí)刻不容緩 病歷書寫瑕疵慘痛經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn).重新認(rèn)識(shí)病歷屬性 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教

8、研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束。在處理醫(yī)療糾紛時(shí)原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)憑據(jù)作用日益突出 對(duì)病歷管理質(zhì)量要求不再只是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是法律的約束及來自患方、社會(huì)的“挑剔” 沿襲多年的傳統(tǒng)病歷管理思維模式已受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn) 不是所有醫(yī)院都能很好的履行自己的舉證責(zé)任 病歷-始終是一個(gè)疑難問題。許多案件中患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病歷資料的真實(shí)性完整性提出異議認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自偽造篡改病歷或者病歷有缺頁現(xiàn)象。.案情經(jīng)過 張秀珍，女，53歲，2002年三月住進(jìn)陜西省汾陽醫(yī)院婦科入院時(shí)，被診斷患有卵巢畸胎瘤并蒂扭轉(zhuǎn)和高血壓。入院第二天手術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)心跳和呼吸

9、停止，經(jīng)搶救病情稍穩(wěn)定CT顯示左腦梗塞，之后張接受開顱手術(shù)兩個(gè)多月后張秀珍完全失語，右側(cè)肢體肌力零級(jí)肌張力低下。 患者兒子杜小兵接受記者采訪時(shí)說，事后他發(fā)現(xiàn)母親病歷上出現(xiàn)的改動(dòng)痕跡多達(dá)183處。他認(rèn)為，醫(yī)方違反病歷書寫基本規(guī)范，隨意修改、添加、掩蓋病歷，使病歷失去真實(shí)性，目的在于推脫這起醫(yī)療事故的責(zé)任。.法院鑒定病歷修改確為183處 2003年10月，呂梁市中級(jí)人民法院開庭審理張秀珍與汾陽醫(yī)院“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”案。為確認(rèn)病歷的真實(shí)性，法院將此案全部病歷及其他有關(guān)材料移送相關(guān)部門鑒定。2005年九月，呂梁市中級(jí)人民法院作出鑒定質(zhì)證，認(rèn)定張秀珍在汾陽醫(yī)院婦產(chǎn)科的病歷共72頁，涂改152處，添

10、加31處，共修改183處，其中有157處院方認(rèn)可涂改添加，有26處院方認(rèn)為是筆誤。.當(dāng)?shù)匦侣剤?bào)道 呂梁市中級(jí)人民法院劉院長：這一鑒定質(zhì)證結(jié)果是在醫(yī)患雙方代表當(dāng)庭作出，病例中修改添加的內(nèi)容有些無法看清，有些涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而審判人員受醫(yī)學(xué)知識(shí)的局限，只能從證據(jù)的真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性角度作出初步的分析認(rèn)定。 劉院長告訴記者，法院的鑒定質(zhì)證報(bào)告中特意作出了說明：“對(duì)于一些經(jīng)過刮擦涂改無法辨認(rèn)的部分，后果只能由醫(yī)院方面承擔(dān)。”.病歷書寫基本規(guī)范“規(guī)范”問題 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)別字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、擦、涂等方法掩蓋或去

11、除原來的字跡。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 證據(jù)規(guī)則第二條“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀應(yīng)由其保管的病歷資料的，導(dǎo)致認(rèn)定醫(yī)療損害的因果關(guān)系及過錯(cuò)要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不利后果。 發(fā)生患者保存的門診病歷遺失或者拒絕提供以及患者搶奪醫(yī)院保存的病歷資料等。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困難

12、的，由法官按證據(jù)規(guī)則第7條確定的公平和誠實(shí)信用原則重新分配舉證責(zé)任。 注：如果家屬搶奪病歷，先報(bào)警。如果病歷被撕毀，那患者及家屬不會(huì)受益。. 訴訟中醫(yī)患雙方兵家必爭(zhēng)之地，成敗的關(guān)鍵點(diǎn)！ 一個(gè)中心：管理好證據(jù) 兩個(gè)意識(shí)：法律證據(jù)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí). 未按規(guī)定方式進(jìn)行病歷書寫修改和補(bǔ)充 知情同意書填寫有缺陷或錯(cuò)誤 病歷記錄相互之間存在兩處以上矛盾 病程記錄不能如實(shí)反映診療過程。如：對(duì)患者病情變化、輔助檢查結(jié)果異常、重要醫(yī)囑更改、重要檢查治療、操作等缺乏相應(yīng)的分析、判斷、處理及結(jié)果記錄等等. 輸血、手術(shù)、有創(chuàng)檢查/治療無入院五項(xiàng)檢查報(bào)告單；輸血患者無血型、合血單。住院超過48小時(shí)缺三大常規(guī)檢查單。

13、輔助檢查單與醫(yī)囑單、病程記錄、會(huì)診單不符 診斷部分：主訴描述與第一診斷不符；主要診斷錯(cuò)誤；診斷與鑒別診斷證據(jù)不充分；沒有在24小時(shí)追加補(bǔ)充診斷；入院診斷名稱不符合ICD-10國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn) 病史采集部分：缺現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史或描述不準(zhǔn)確、不全面等 體格檢查部分：記錄不準(zhǔn)確；或遺漏重要陽性體征、有鑒別意義的陰性體征 排版格式/字體字號(hào)混亂 輔助檢查申請(qǐng)單漏/空項(xiàng)兩處以上；報(bào)告單粘貼混亂.病歷的封存 封存病歷時(shí)，應(yīng)自己保留一套與患方持有完全一致的病歷，并保證病歷原復(fù)印件完全一致性 -影像資料問題 封存病歷裝入大信封，在所有開縫處貼封條 患方封條接縫處簽字，醫(yī)方簽字或蓋章注明封

14、存日期、內(nèi)容、原件/復(fù)印件、頁數(shù)、封存期限、解封日期等備忘錄 封存病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存 醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)解封，醫(yī)方不得單方解封 其他備注內(nèi)容.固定實(shí)物證據(jù) 提起鑒定義務(wù)在患方：對(duì)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)立即同患方一起對(duì)“現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物”進(jìn)行封存。 提起鑒定建議在醫(yī)方：對(duì)死因不明的，醫(yī)方有義務(wù)向死者家屬提出尸體解剖建議。48小時(shí)之內(nèi)（冰凍7日內(nèi)）進(jìn)行，家屬拒絕的，醫(yī)方應(yīng)采取措施固定證據(jù)（如簽字），以防日后舉證不能。.患者搶奪病歷怎么辦？ 人身權(quán)大于財(cái)產(chǎn)權(quán) 證據(jù)來源合法性告知 110出警筆錄的重要性.新病歷書寫基本規(guī)范與以往不同之處1.病歷書寫的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)

15、范（增加）。2.一般習(xí)慣的改變1）時(shí)間記錄改為24小時(shí)制。2）門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水3）“住院志”更名為“住院記錄”、“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”。_無法律上的意義，只是一個(gè)要求標(biāo)準(zhǔn)。4）“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”（內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式。診斷明確者可以不寫鑒別診斷。）5）對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不寫“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。.6）病程記錄最長間隔由五天改為三天（延遲書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大）

16、是未充分觀察病人病情變化的證據(jù)。3.新增內(nèi)容要求1）對(duì)急診留觀記錄作出明確要求（15）2）病危（重）通知書成為必須要求（16,27）3）新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”（22-9）、“麻醉術(shù)前訪視記錄”（22-13）、“麻醉術(shù)后訪視記錄”（22-19）、“手術(shù)安全核查記錄”（22-16）、“輸血治療知情同意書”（25）。4）在疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡討論記錄中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（22-4，,12,22）主持人有一定年資人員承擔(dān)，統(tǒng)一討論意見。5)對(duì)介入診療未要求按手術(shù)書寫記錄。6)術(shù)前小結(jié)增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。.4.減少的內(nèi)容要求護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄沒有出現(xiàn)

17、在要求中 “把護(hù)士的時(shí)間還給病人” 減少了醫(yī)患記錄矛盾的幾率.病歷書寫引發(fā)的法律問題（一）病歷書寫（簽字）不及時(shí) 案例1：“北大第一醫(yī)院學(xué)生行醫(yī)致人死亡”案 2006年1月，該院研究員熊卓為在骨科住院診治，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥死亡，其丈夫?qū)⒈贝蟮谝会t(yī)院告上法庭，認(rèn)為醫(yī)院存在醫(yī)療過失和“非法行醫(yī)”（3名簽字的醫(yī)生均為學(xué)生）索賠542萬元。 院方認(rèn)為，在上級(jí)醫(yī)師簽字規(guī)定上，醫(yī)師執(zhí)行確有不嚴(yán)格之處，但所有住院醫(yī)師都沒有非法行醫(yī)的行為。 北京市衛(wèi)生監(jiān)督所查證相關(guān)病歷，發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師未對(duì)3名實(shí)習(xí)生書寫的醫(yī)療文書進(jìn)行簽字，認(rèn)定屬違規(guī)行為。（最終賠償75萬）.（二）病歷內(nèi)容不真實(shí) 1.病歷內(nèi)容隨意“修改”案例2：泌

18、尿外科張大夫?yàn)槟橙俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并要求鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故。 但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。（病案管理的問題-歸檔、復(fù)印后修改）. 后果 原鑒定因使用偽造病歷而無效； 偽造的手術(shù)記錄作廢 原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定； 醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（若不改手術(shù)記錄，本案最多賠償2-3萬元） 警示 偽造病歷是最不能容忍的惡劣行為 直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性 重新鑒

19、定機(jī)會(huì)可能喪失 責(zé)任程度被倍數(shù)擴(kuò)大. 案例3：患者因“全身多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤”在醫(yī)院放療后出現(xiàn)皮膚潰瘍和雙下肢截癱等并發(fā)癥，患方將醫(yī)院告上法庭，索賠200萬，一審法院判決醫(yī)院勝訴。 二審法院委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論：醫(yī)方提供的放療記錄單原件與患方提供的復(fù)印件有明顯差異，若醫(yī)方提供的化療記錄單中的放療劑量是真實(shí)的，不屬醫(yī)療事故；若不真實(shí)，則構(gòu)成二級(jí)乙等醫(yī)療事故。最終法律認(rèn)定“原件上的紅筆記錄的放療劑量是發(fā)生糾紛后補(bǔ)錄的，醫(yī)院舉證不能，未盡注意義務(wù)，存在過失”。二審判定醫(yī)院賠償34.5萬元。. 后果 隨意“修改”病歷成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn) 細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解 對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失 警示 細(xì)節(jié)決定命運(yùn)

20、醫(yī)院精細(xì)化管理的重要性 通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 站在對(duì)方的角度思考問題 .案例4：患者陳某，因上腹部腫物行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為：十二指腸球部后潰瘍。最終患者因術(shù)后并發(fā)胰腺炎死亡。 患者死亡后，家屬向醫(yī)院投訴，并復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)記錄與之前自己復(fù)印的不一致。經(jīng)調(diào)查系第一助手醫(yī)生修改了手術(shù)記錄，導(dǎo)致兩份手術(shù)記錄的出現(xiàn)；且兩份手術(shù)記錄不同；該手術(shù)記錄無手術(shù)者的簽名，不符合病歷書寫的有關(guān)規(guī)定。由于存在兩份不同的手術(shù)記錄，如委托鑒定，將對(duì)醫(yī)院極為不利，經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商，最終醫(yī)院賠償家屬30萬元。 警示 1.修改病歷要及時(shí)、規(guī)范 修改的時(shí)間 修改的方式 2.病歷的管理很重要 運(yùn)行病歷（病房）的

21、管理 終末病歷的管理.（三）病歷內(nèi)容不準(zhǔn)確 病歷內(nèi)容的自相矛盾案例8.在一份病例中，針對(duì)同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄16時(shí)血壓80/60mmHg，給予A,B,C三項(xiàng)治療措施。護(hù)士記錄16時(shí)血壓75/50mmhg，給予B,A,C三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。. 后果 自行矛盾的病歷容易被指“偽造” 即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信” 病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低 醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng). -警示 病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng) 醫(yī)護(hù)記錄矛盾問題最突出 醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上

22、沒有意義 病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn) 注：醫(yī)囑與護(hù)士處理內(nèi)容不符，致賠償！.重要法律風(fēng)險(xiǎn)警示 1.關(guān)于會(huì)診記錄的警示 規(guī)范分普通會(huì)診和急會(huì)診 急會(huì)診是指10分鐘內(nèi)必須到場(chǎng)的“ 搶救”會(huì)診 某些醫(yī)生有在會(huì)診申請(qǐng)單上寫“急”字的習(xí)慣 一個(gè)“急”字可能值幾十萬 慎用急會(huì)診.病歷書寫常見錯(cuò)誤 1.未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄（病歷書寫的時(shí)限要求）； 2.醫(yī)生書寫的病歷簡單、不完整，首頁的醫(yī)療信息不全和一些項(xiàng)目漏項(xiàng)、空項(xiàng)，病史、體格檢查過于簡單，病程記錄不及時(shí)、不規(guī)范，上級(jí)醫(yī)師未按時(shí)查房，未簽字。如未按規(guī)定將有意義（陽性、陰性、大型設(shè)備檢查結(jié)果）的各種檢查結(jié)果、會(huì)診意見、醫(yī)囑更改、輸血相關(guān)

23、要求記入病程中、缺有創(chuàng)操作記錄等； 3.醫(yī)師與護(hù)士填寫的時(shí)間不同、內(nèi)容不一致； 4.病歷書寫人簽名不規(guī)范，漏簽、代簽，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄無上級(jí)醫(yī)師審核修改并簽名或替代別人簽名； 5.病歷書寫內(nèi)容不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)字、別字、漏字、錯(cuò)誤、語句不通及字跡潦草以致無法辨認(rèn)等，關(guān)鍵字的書寫錯(cuò)誤將導(dǎo)致書寫內(nèi)容的不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤；.病歷書寫常見錯(cuò)誤 案例1：心搏停止，測(cè)得血壓 入院診斷：乳腺癌，肺、肝腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。 搶救記錄：今8:24，患者呼吸心搏停止，脈搏消失，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，測(cè)BP為零。即給予腎上腺素1mg.并持續(xù)胸外按壓，08:28測(cè)得心率為零，呼吸為零，血壓90/60mmHg，瞳孔散大，光反射消失. 本記錄顯然矛盾，心搏、呼吸停止，雖然搶救，但4分鐘未能復(fù)蘇，卻還測(cè)得血壓90/60mmHg。.廢用（錯(cuò)誤） 新用（正確） 廢用（錯(cuò)誤） 新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應(yīng)不良反應(yīng)紫紺發(fā)紺適應(yīng)癥適應(yīng)證惡液質(zhì)惡病質(zhì)疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查死亡率病死率血象血常規(guī).病歷書寫常見錯(cuò)誤 6