第十章 吞咽障礙

1、第十章第十章 吞咽障礙吞咽障礙（dysphagiadysphagia）第十章第十章 吞咽障礙（吞咽障礙（dysphagiadysphagia）o 第一節(jié)第一節(jié) 正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)o 第二節(jié)第二節(jié) 吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙o 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的功能評價吞咽障礙的功能評價o 第四節(jié)第四節(jié) 吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療第一節(jié)第一節(jié) 正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)一、吞咽相關(guān)的正常解剖一、吞咽相關(guān)的正常解剖二、正常人的吞咽過程二、正常人的吞咽過程三、吞咽過程的神經(jīng)支配三、吞咽過程的神經(jīng)支配一、吞咽相關(guān)的正常解剖一、吞咽相關(guān)的正常解剖o

2、參與吞咽的器官：頰、唇、齒、舌、軟腭、參與吞咽的器官：頰、唇、齒、舌、軟腭、咽部、喉、食管等。咽部、喉、食管等。o 分為口腔、咽部、食管分為口腔、咽部、食管o 會厭谷會厭谷會厭與舌根間的縫隙會厭與舌根間的縫隙o 梨狀隱窩梨狀隱窩位于喉部兩側(cè)、食管通道處的位于喉部兩側(cè)、食管通道處的會厭與甲狀軟骨間的淺溝。會厭與甲狀軟骨間的淺溝。分為五期：分為五期：o 口腔前期（認(rèn)知期）口腔前期（認(rèn)知期）o 口腔準(zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期o 口腔期口腔期o 咽期咽期o 食管期食管期二、正常人的吞咽過程二、正常人的吞咽過程吞咽過程五階段吞咽過程五階段口腔前期口腔前期(oral cavity earlier phase)口腔準(zhǔn)

3、備期口腔準(zhǔn)備期(oral preparatory phase)口腔期口腔期(oral phase）咽期咽期(pharyngeal phase)食管期（食管期（esophageal phase） 三、吞咽過程的神經(jīng)支配三、吞咽過程的神經(jīng)支配o 主要有主要有6對對顱顱N（三叉、面、舌咽、迷走、（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和舌下、副）和3對對頸神經(jīng)節(jié)（頸神經(jīng)節(jié)（C1-3）參與，）參與，支配參與吞咽動作的支配參與吞咽動作的26對對肌肉。肌肉。吞咽運動中腦神經(jīng)的功能吞咽運動中腦神經(jīng)的功能口腔期口腔期三叉三叉N N （trigeminal nervetrigeminal nerve）：觸覺及本體感覺

4、、運動）：觸覺及本體感覺、運動面面N N （ficialficial nerve nerve）：味覺及運動）：味覺及運動咽期咽期舌咽舌咽N N （glosspharyngealglosspharyngeal nerve nerve）：味覺，咽蠕動，唾液分泌）：味覺，咽蠕動，唾液分泌迷走迷走N N （vagusvagus nerve nerve）：味覺及運動，咽固有肌，咽蠕動及吞咽啟動）：味覺及運動，咽固有肌，咽蠕動及吞咽啟動副副N N （accessory nerveaccessory nerve）咽蠕動及頭頸的穩(wěn)定性）咽蠕動及頭頸的穩(wěn)定性口腔及咽期口腔及咽期舌下舌下N N （hypoglos

5、sal nervehypoglossal nerve）舌、喉及舌骨運動）舌、喉及舌骨運動吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)神經(jīng)支配功能作用損傷后與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)口腔期 三叉神經(jīng) 傳導(dǎo)咀嚼肌的本體感覺；傳導(dǎo)同側(cè)面部皮膚及口腔、鼻腔和舌前2/3粘膜的感覺；支配咀嚼肌的運動；咀嚼無力，食團形成障礙；同側(cè)面部皮膚及口腔、鼻腔和舌前2/3粘膜的感覺障礙；面神經(jīng) 支配面肌的運動；控制淚腺、下頜下腺、舌下腺及鼻、腭的黏膜腺的分泌；舌前2/3粘膜的味蕾；傳導(dǎo)耳部皮膚的軀體感覺和表情肌的本體感覺； 唇閉合無力；唾液分泌減少；舌前2/3的味覺減退；

6、 舌下神經(jīng) 舌肌的活動 舌運動障礙，食團向咽部運送困難 咽期 舌咽神經(jīng) 舌后1/3的味蕾；舌后1/3、軟腭、咽門和咽上部的感覺；支配莖突咽肌的運動；控制腮腺的分泌；舌后1/3的味覺減退；吞咽時，咽期啟動不能；食物由口進入呼吸道；咽反射消失； 咽部感覺缺失 吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)迷走神經(jīng) 咽、喉、食管等處的感覺；支配莖突咽肌的運動；支配軟腭、咽及喉部橫紋肌的運動軟腭上抬受限，食物經(jīng)鼻返流；咽反射消失；吞咽時，食物易殘留在會厭谷和梨狀隱窩等；吞咽時，聲門關(guān)閉不全；聲帶開放時，殘留的食物易發(fā)生誤吸； 副神經(jīng) 與迷走神經(jīng)構(gòu)成喉返

7、神經(jīng)，支配聲帶活動；支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運動 咽蠕動差，吞咽困難；吞咽時，聲門關(guān)閉不全，易發(fā)生誤吸；頭頸部穩(wěn)定性差； 食管期 迷走神經(jīng) 支配食管上段橫紋肌的活動 食團向下運送困難 交感神經(jīng) 支配食管下段橫紋肌的活動 食團向下運送困難 不同解剖結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配不同解剖結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配面肌面面肌面N N：口輪匝肌、頰肌、笑肌。食物的吞咽和將食物保持在口：口輪匝肌、頰肌、笑肌。食物的吞咽和將食物保持在口腔內(nèi)。腔內(nèi)。咀嚼肌三叉咀嚼肌三叉N N：咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌。咀嚼、攪拌、形成：咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌。咀嚼、攪拌、形成食團。食團。腭肌三叉腭肌三叉N N、舌咽迷走、舌咽迷走N N：腭帆張肌

8、、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽?。弘穹珡埣　㈦穹峒?、腭垂肌、腭咽肌在口腔內(nèi)保持并向咽部移送食團、閉鎖鼻咽腔。在口腔內(nèi)保持并向咽部移送食團、閉鎖鼻咽腔。舌肌舌下舌肌舌下N N：舌內(nèi)肌、舌外肌。攪拌、形成并吞送食團。：舌內(nèi)肌、舌外肌。攪拌、形成并吞送食團。舌骨肌三叉舌骨肌三叉N N、面、面N N、舌下、舌下N N、下頜、下頜N N：舌骨上肌、舌骨下肌。上下：舌骨上肌、舌骨下肌。上下移動喉部，參與吞咽反射。移動喉部，參與吞咽反射。咽縮肌組迷走咽縮肌組迷走N N：咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌。依次收縮，擠：咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌。依次收縮，擠壓食團進入食管。壓食團進入食管。咽提肌組迷走咽提肌組迷走N

9、 N、舌咽、舌咽N N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌。上提：腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌。上提咽及喉，舌根后壓使會厭封閉喉口，開放梨狀隱窩。咽及喉，舌根后壓使會厭封閉喉口，開放梨狀隱窩。第二節(jié)第二節(jié) 吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙一、吞咽障礙的定義一、吞咽障礙的定義二、吞咽障礙的病因二、吞咽障礙的病因三、吞咽障礙的臨床表現(xiàn)三、吞咽障礙的臨床表現(xiàn)一、吞咽障礙定義一、吞咽障礙定義o 是由于口腔、咽、食道等吞咽器官發(fā)生病變是由于口腔、咽、食道等吞咽器官發(fā)生病變時，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥時，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。狀。二、吞咽障礙的病因二、吞咽障礙的病因（一）器

10、質(zhì)性吞咽障礙病因：（一）器質(zhì)性吞咽障礙病因：1 1、咽部病變、咽部病變2 2、口腔及咽外病變、口腔及咽外病變3 3、食管病變、食管病變3 3、食管外病變、食管外病變（二）功能性吞咽障礙病因：（二）功能性吞咽障礙病因：1 1、口腔、咽部功能性吞咽障礙的病因：、口腔、咽部功能性吞咽障礙的病因：中樞神經(jīng)障礙、中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理性障礙性障礙2 2、食管的功能性吞咽障礙的病因：食管蠕動障礙、食、食管的功能性吞咽障礙的病因：食管蠕動障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性障礙管括約肌功能異常、肌力低下、心理性障礙延髓麻痹

11、與假性延髓麻痹鑒別延髓麻痹與假性延髓麻痹鑒別延髓麻痹延髓麻痹假性延髓麻痹假性延髓麻痹部位部位下運動神經(jīng)元損害（延髓神經(jīng)核或核下纖維病損）雙側(cè)上運動神經(jīng)元損害（雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病損）咽反射咽反射明顯減弱或消失存在，但遲鈍或協(xié)調(diào)差病理反射病理反射無有吞咽障礙部位吞咽障礙部位咽期口腔準(zhǔn)備期、口腔期一般精神狀態(tài)一般精神狀態(tài)不影響影響，有精神錯亂、癡呆、定向、定位力差情緒情緒無易變易變（三）吞咽障礙的臨床表現(xiàn)（三）吞咽障礙的臨床表現(xiàn)o口腔準(zhǔn)備期及口腔期吞咽障礙：口腔準(zhǔn)備期及口腔期吞咽障礙：“高位高位”吞咽障礙吞咽障礙n影響流質(zhì)和纖維素多的食物吞咽，半流質(zhì)和粘稠性食物較好吞咽。假性延髓麻痹多為此相障礙。n共

12、同特征：開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費力，食物向口腔后部推送困難。n伴發(fā)征象：引發(fā)吞咽動作困難，鼻內(nèi)容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射減弱、噎塞、構(gòu)語障礙和復(fù)視。o咽期吞咽障礙：咽期吞咽障礙：n進食流質(zhì)易引起嗆咳或誤吸，進食半流質(zhì)食物較易控制。真性延髓麻痹為此相障礙n共同特征：食物逆流入鼻，誤入喉及氣管則引起嗆咳。o食管期吞咽障礙：食管期吞咽障礙：n進食固體有卡住感覺，進流質(zhì)無問題n共同特征：吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的功能評價吞咽障礙的功能評價一、吞咽障礙的臨床功能檢查一、吞咽障礙的臨床功能檢查二、吞咽障礙的輔助檢查二、吞咽障礙的輔助檢查三、吞

13、咽障礙的評估流程三、吞咽障礙的評估流程一、吞咽障礙的臨床功能檢查一、吞咽障礙的臨床功能檢查（clinical examination for dysphagia，CED）o 與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)o 與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估o 吞咽功能評估吞咽功能評估o 攝食攝食-吞咽過程的評估吞咽過程的評估o 吞咽失用的檢查吞咽失用的檢查o 攝食攝食-吞咽障礙等級評估吞咽障礙等級評估攝食攝食吞咽過程的評估吞咽過程的評估吞咽功能評估吞咽功能評估與吞咽有關(guān)的與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估口顏面功能評估 有關(guān)臨床表現(xiàn)有關(guān)臨床表現(xiàn) （現(xiàn)病史、既往史、（現(xiàn)病史、既往史、 用藥

14、史、營養(yǎng)狀況）用藥史、營養(yǎng)狀況） 吞咽失用的吞咽失用的 檢查檢查 （一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)：（一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)：o 現(xiàn)病史現(xiàn)病史o 既往史既往史o 用藥史用藥史o 營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)狀況。（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估：o 直接觀察直接觀察o 唇、頰部的運動唇、頰部的運動o 頜的運動頜的運動o 舌的運動舌的運動o 軟腭運動及功能軟腭運動及功能o 喉的運動及功能喉的運動及功能（三）吞咽功能評估（三）吞咽功能評估o 反復(fù)唾液吞咽測試（反復(fù)唾液吞咽測試（repetitive salia swallowing test，RSST）o 飲水試驗（飲水試驗（wate

15、r drinking test）飲水試驗分級及判斷標(biāo)準(zhǔn)飲水試驗分級及判斷標(biāo)準(zhǔn)級：可一次喝完，無噎嗆級：可一次喝完，無噎嗆級：分兩次以上喝完，無噎嗆級：分兩次以上喝完，無噎嗆級：能一次喝完，但有噎嗆級：能一次喝完，但有噎嗆級：分兩次以上喝完，有噎嗆級：分兩次以上喝完，有噎嗆級：常常嗆住，難以全部喝完級：常常嗆住，難以全部喝完正常：正常： 級，級，5秒內(nèi)完成秒內(nèi)完成可疑：可疑： 級，級，5秒以上完成；秒以上完成； 級級異常：異常： 、 、 （四）攝食（四）攝食-吞咽過程的評估吞咽過程的評估o 是否對食物認(rèn)識障礙是否對食物認(rèn)識障礙o 是否入口障礙是否入口障礙o 進食所需時間及吞咽時間進食所需時間及吞

16、咽時間o 送入咽部障礙送入咽部障礙o 經(jīng)咽部到食管障礙經(jīng)咽部到食管障礙o 與吞咽有關(guān)的其它功能：進食姿勢、呼吸情與吞咽有關(guān)的其它功能：進食姿勢、呼吸情況況食物分類食物分類o 流質(zhì)流質(zhì)o 半流質(zhì)半流質(zhì)o 糊狀食物糊狀食物o 半固體半固體o 固體固體 開始用糊狀，流質(zhì)，半流質(zhì)，過渡到半固體、開始用糊狀，流質(zhì)，半流質(zhì)，過渡到半固體、固體。固體。 數(shù)量從數(shù)量從1/4茶匙，約茶匙，約2.5ml，增至，增至1/2茶匙、茶匙、一茶匙，最后至一匙半。一茶匙，最后至一匙半。 進食液體順序為匙、杯至吸管。進食液體順序為匙、杯至吸管。（五）吞咽失用（五）吞咽失用（swallowing apraxia）檢查）檢查（六

17、）攝食（六）攝食-吞咽障礙等級評估吞咽障礙等級評估正常正常完全口腔進食，完全口腔進食，無需代償和適應(yīng)無需代償和適應(yīng)等方法等方法輕度輕度完全口腔進食，完全口腔進食，需輔以代償和適應(yīng)等方法需輔以代償和適應(yīng)等方法中度中度經(jīng)口腔和經(jīng)口腔和輔助混合進食輔助混合進食重度重度無法經(jīng)口腔進食、無法經(jīng)口腔進食、完全輔助進食完全輔助進食1.1.吞咽困難或無法進行，不適合吞咽訓(xùn)練吞咽困難或無法進行，不適合吞咽訓(xùn)練2.2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無法進行，只適誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無法進行，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練。合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練。3.3.條件具備時誤咽減少，可進行攝食訓(xùn)練條件具備時誤咽減少，可進行攝食訓(xùn)練攝食攝食-吞咽能力

18、正常吞咽能力正常1.可以少量、樂趣性地進食可以少量、樂趣性地進食2.一部分（一部分（12餐）營養(yǎng)攝取可經(jīng)口餐）營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進行腔進行3.三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)1.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品2.除特別難吞咽的食物外，三餐除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取均可經(jīng)口腔攝取3.可以吞咽普通食物，但需要臨可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)床觀察和指導(dǎo)二、吞咽障礙的輔助檢查二、吞咽障礙的輔助檢查o 電視熒光放射吞咽功能檢查電視熒光放射吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）o 電視內(nèi)窺鏡吞咽

19、功能檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（videoendoscopy swallowing study，VESS）o 其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、肌電圖檢查、脈沖血氧定量法、超聲檢查、肌電圖檢查、脈沖血氧定量法吞咽障礙吞咽障礙VFSS表現(xiàn)表現(xiàn)o 1、滯留（、滯留（pooling）：）：o 2、殘留（、殘留（residuals）：）：o 3、溢出（、溢出（spillage）：）：o 4、誤吸（、誤吸（aspiration）：）：食物或液體通過喉前食物或液體通過喉前庭進入氣道、肺的狀況。以聲門為界，若食物或液庭進入氣道、肺的狀況。以聲門為界，若食

20、物或液體停留在喉前庭，稱之為滲透。體停留在喉前庭，稱之為滲透。o 5、時序及協(xié)調(diào)性（、時序及協(xié)調(diào)性（timing and coordination）：）：o 6、環(huán)咽肌功能障礙（、環(huán)咽肌功能障礙（cricopharyngeus dysfunction，CPD）：）：吞咽造影錄像診斷誤吸電視熒光放射吞咽功能檢查電視熒光放射吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study， VFSS）電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（ videoendoscopy swallowing study， VESS） 其它輔助檢查：其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查、超

21、聲檢查、測壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、肌電圖檢查（肌電圖檢查（SEMG）、脈沖血氧定量法）、脈沖血氧定量法三、吞咽障礙的評估流程三、吞咽障礙的評估流程吞咽障礙的評估流程吞咽障礙的評估流程VFSS放射性核素放射性核素詢問病史和詢問病史和臨床評估，臨床評估，篩選患者有篩選患者有否吞咽障礙否吞咽障礙 否否 觀觀 察察否否飲水試驗飲水試驗和反復(fù)唾和反復(fù)唾液吞咽試液吞咽試驗驗基本排除基本排除基本基本評估評估VESS特殊特殊評估評估監(jiān)測監(jiān)測手段手段測壓測壓超聲超聲SEMG脈沖血氧脈沖血氧定量法定量法第四節(jié)第四節(jié) 吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療一、對吞咽障礙患者及家屬的指導(dǎo)一

22、、對吞咽障礙患者及家屬的指導(dǎo)二、吞咽器官運動訓(xùn)練二、吞咽器官運動訓(xùn)練三、感覺促進綜合訓(xùn)練三、感覺促進綜合訓(xùn)練四、攝食直接訓(xùn)練四、攝食直接訓(xùn)練五、電刺激五、電刺激六、球囊擴張術(shù)六、球囊擴張術(shù)七、其他七、其他 一、健康教育及指導(dǎo)一、健康教育及指導(dǎo)二、吞咽器官運動訓(xùn)練二、吞咽器官運動訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練咽和喉部咽和喉部功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練腭咽閉合訓(xùn)練腭咽閉合訓(xùn)練舌訓(xùn)練舌訓(xùn)練唇部練習(xí)唇部練習(xí)下頜、面部下頜、面部及腮部練習(xí)及腮部練習(xí)吞咽器官運動訓(xùn)練吞咽器官運動訓(xùn)練三、感覺促進綜合訓(xùn)練三、感覺促進綜合訓(xùn)練 四、攝食直接訓(xùn)練四、攝食直接訓(xùn)練 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)

23、生吞咽產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽隨意咳嗽咳出?？瘸?。 軀干軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。進食姿勢進食姿勢改變改變頭頸部旋轉(zhuǎn)頭頸部旋轉(zhuǎn)側(cè)方吞咽側(cè)方吞咽低頭吞咽低頭吞咽從仰頭到從仰頭到點頭吞咽點頭吞咽空吞咽與空吞咽與交互吞咽交互吞咽頭部后仰頭部后仰o 容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征o 密度均勻密度均勻o 有適當(dāng)粘性，不易松有適當(dāng)粘性，不易松散散o 通過咽及食道時容易通過咽及食道時容易變形變形o 不在粘膜上殘留。不在粘膜上殘留。o 兼顧食物的色、香、兼顧食物的色、香、味及溫度。味及溫度。 健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部一口量：一口量：正常人20ml，過多過少進食速度：進食速度：前一口完成后再食下一口餐具選