ESC急性肺栓塞診治培訓指南

1、ESC急性肺栓塞診治培訓指南u基本概念u易患因素u診斷策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多長時間u腔靜脈濾器植入指征u慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH） 2014ESC指南European Heart J , 2014 基本概念基本概念u 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。u 肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombo

2、embolism, PTE):是指來源是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。床和病理生理綜合征。u 肺動脈血栓形成（肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍罨靖拍顄深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（deep venous

3、thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。u靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為VTE.基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。引起肺組織出血或壞死。u肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死

4、，其原因是肺組織有四重肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。之間交通、肺泡氧彌散。u肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。靜脈血栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素強易患因素（強易患因素（OR10） 下肢骨折；下肢骨折；3個月內(nèi)因心力衰竭、個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院；心房顫動或心房撲動入院；髖關(guān)節(jié)或膝

5、關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴重創(chuàng)傷；嚴重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往既往VTE；脊髓損傷；脊髓損傷弱易患因素（弱易患因素（OR2）臥床休息大于臥床休息大于3天；天；糖尿??；高血壓；糖尿??；高血壓；長時間坐位；年齡增長；長時間坐位；年齡增長；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張妊娠；靜脈曲張 中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾病膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾病輸血；輸血；中心靜脈置管；化療；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細胞生成素劑；促紅細胞生成素劑；激素替代治療；感染；激素替代治療

6、；感染；炎癥性腸道疾??；癌癥；炎癥性腸道疾??；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向淺靜脈血栓；血栓形成傾向RV擴張擴張 RV室壁張力室壁張力 神經(jīng)因子激活神經(jīng)因子激活 心肌炎癥心肌炎癥 RV氧耗量氧耗量 RV心肌缺血心肌缺血 心源性休克心源性休克右心室后負荷右心室后負荷壓力增高壓力增高RVRV收縮性收縮性 RV RV輸出量輸出量 LVLV前負荷前負荷 低低CO CO 體體循環(huán)血壓循環(huán)血壓 RV RV冠狀動冠狀動脈灌注脈灌注 RV02 RV02供應供應死亡死亡病理生理病理生理肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程PE 5090%來源于下肢深靜脈血栓形成

7、，多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天 ；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的5的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個月內(nèi)復發(fā)肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 確診確診 排除排除呼吸困難 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%暈厥 19 11% 體征 確診 排除呼吸加快 70 68%心動過速 26 23%DVT體征 26 10%發(fā)熱 7 17%面色蒼白

8、11 9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%肺栓塞診斷方法肺栓塞診斷方法D-D二聚體心電圖、胸片靜脈加壓超聲 (CUS)肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan)CT掃描: SDCT 和MDCT肺動脈造影（或CTPA）心臟超聲一、心電圖一、心電圖竇性心動過速 43%T波倒置 40%ST段的壓低 33%Low voltage 16%右電軸 12%S1、Q3、T3征 11%ST段抬高 11%完全性右束支傳導阻滯 11%心率 束支阻滯I AVL：S波III：Q TV1 AVR：STV1V5：T波倒置亞急性期ECG變?nèi)朐喝朐?24h3天天二、全胸片二、全胸片膈肌抬高 41%肺野局部浸潤影 40%胸腔積液 28%

9、肺動脈段膨隆 23%盤狀肺不張 20%肺血管紋理變細、稀疏或消失 15%多在發(fā)病后1236小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變?nèi)?、血氣分析三、血氣分析肺通?血流比例失調(diào)Pa02 正常：80-100mmHgPaC02 正常：35-45mmHgP(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02) 正常：5-15mmHg 肺血管堵塞15%以下血氣可以是正常四、四、D-DimerD-二聚體二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。來源

10、于纖溶過程標記物。來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。何種情況下會升高？只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，就會升高。手手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等 急性肺栓塞時血漿含量增加急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高敏感性高,但特但特異性不強異性不強,應排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗應排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如死。如D-Dimer低于低于500 ng / mL ,可排除可排除急性肺栓塞診斷急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影不必作肺動脈造影進一步篩查進一步篩查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查螺旋CT肺動脈造影（PAA）核素肺通氣/灌

11、注掃描五、超聲心動圖五、超聲心動圖直接征象：右心系統(tǒng)栓子 間接征象： 1、肺動脈和右心負荷增重 2、卵圓孔開放近年來研究證明經(jīng)食管超聲(TEE) 檢查對PE 的診斷具有重要價值, 認為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰, 在約80%PE 患者中可見到心內(nèi)或中心肺動脈的栓子以及右室負荷過重的征象。A.右房右室增大，右室：左室，肺動脈內(nèi)徑增大，室間隔運動異常B.右室收縮功能降低C.右室中段室壁運動減弱，節(jié)段性運動異常D.與病人的原發(fā)病有關(guān)六、六、CTPA對急性或慢性肺血栓作初步鑒定對急性或慢性肺血栓作初步鑒定在英國基本上應用在英國基本上應用CTPA診斷肺栓塞，對急診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列

12、為首選性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并并在就診在就診24h內(nèi)完成。內(nèi)完成。CTPA不僅能證實肺栓塞不僅能證實肺栓塞,而且還能觀察到而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系布、與管壁的關(guān)系 ,以及右心房、右心室內(nèi)以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓有無血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外肺梗死病灶及胸腔積液等。另外也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。引起的充盈缺失。七、通氣血流核素掃描七、通氣血流核素掃描特異性不高特異性不高,因許多肺

13、部疾病也可以影響其數(shù)值。因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值八、肺動脈造影八、肺動脈造影是診斷肺栓塞的是診斷肺栓塞的“金標金標準準”敏感性敏感性98%,特異性特異性95%98%它屬于有創(chuàng)檢查它屬于有創(chuàng)檢查,應嚴格應嚴格掌握適應證。掌握適應證。CTPA可作栓塞的定量可作栓塞的定量分析分析,結(jié)果與臨床嚴重程結(jié)果與臨床嚴重程度相關(guān)性好度相關(guān)性好,診斷肺栓塞診斷肺栓塞的敏感性和特異性達的敏感性和特異性達95%。APE診療流程診療流程變量變量 分值分值易發(fā)因素易發(fā)因素既往有既往有DVTD

14、VT或或PE 1.5PE 1.5近期有手術(shù)或制動近期有手術(shù)或制動 1.51.5腫瘤腫瘤 1 1癥狀癥狀咯血咯血 1 1體征體征HR100bpm 1.5HR100bpm 1.5DVTDVT臨床癥狀臨床癥狀 3 3診斷其他疾病的可能性小于診斷其他疾病的可能性小于PE 3PE 3APE診療流程診療流程 肺栓塞嚴重指數(shù)評分（肺栓塞嚴重指數(shù)評分（PESI）年齡年齡551分分腫瘤腫瘤1分分慢性心力衰竭慢性心力衰竭/肺部疾病肺部疾病1分分脈搏脈搏110次次/分分1分分收縮壓收縮壓100mmHg1分分動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度90%1分分急性肺栓塞危險分層的主要指標急性肺栓塞危險分層的主要指標 臨床特征臨床

15、特征休克休克 低血壓低血壓a右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋螺旋CT示右心擴大示右心擴大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導管術(shù)示右心室壓力增大右心導管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽性陽性 a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg達達15分鐘以上，除外新分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 APE診療流程診療流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）可疑高危

16、急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行是否具備立即進行CTPA檢查檢查 否否 是是 超聲心動圖超聲心動圖 右心負荷右心負荷 CTPA 不增加不增加 增加增加 陽性陽性 陰性陰性 具備具備CTPA檢查條件檢查條件 且病情穩(wěn)定且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療按肺栓塞治療 尋找其他尋找其他病因病因?qū)ふ移渌∫驅(qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略診斷策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根

17、據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚體二聚體 CTPA 陰性陰性 陽性陽性 無肺栓塞無肺栓塞 有肺栓有肺栓塞塞 CTPA 不治療不治療 治療治療 無肺栓塞無肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 進一步尋找其他原因進一步尋找其他原因 不治療不治療 治療治療診斷策略診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞診斷流程PE治療策略治療策略PE治療治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗禁忌癥或溶栓失敗的高危的高危

18、PE患者患者PE治療：一般處理治療：一般處理重癥監(jiān)護 監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛PE治療：呼吸循環(huán)支持治療治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，可使用其他血管

19、加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 ；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi)。PE治療：溶栓治療：溶栓u心源性休克及心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。證，溶栓治療是一線治療。u高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。u導管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。導管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。u對非高危對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。u對于一些中高?；颊呷?/p>

20、權(quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。溶栓治療時間窗溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2 2周以內(nèi)周以內(nèi)癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大小時內(nèi)溶栓獲益最大溶栓治療開始越早，療效越好溶栓治療開始越早，療效越好 溶栓藥物及溶栓方案溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2

21、小時rt-PA ： 100mg靜點2小時 或靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部注入經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險！此這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險！急性肺栓塞溶栓治療禁忌證急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證絕對禁忌證u 任何時間出血性或不明原任何時間出血性或不明原因的腦卒中因的腦卒中u 6個月內(nèi)缺血性腦卒中個月內(nèi)缺血性腦卒中u 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤u 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷頭部損傷u 近一月內(nèi)

22、胃腸道出血近一月內(nèi)胃腸道出血u 已知的活動性出血已知的活動性出血相對禁忌證相對禁忌證u 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作作u 口服抗凝藥口服抗凝藥u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周內(nèi)周內(nèi)u 不能壓迫的血管穿刺不能壓迫的血管穿刺u 創(chuàng)傷性心肺復蘇創(chuàng)傷性心肺復蘇u 難治性高血壓難治性高血壓(收縮壓收縮壓180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎u 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍PE治療：抗凝治療：抗凝u初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。u長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件?？鼓?/p>

23、療抗凝治療u 懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。u 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。u 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧Ｖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。u 常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物u 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素 u 口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班 u 阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。阿司匹林和波

24、立維不推薦應用于治療靜脈血栓?？鼓委熆鼓委焨普通肝素應用指征普通肝素應用指征u血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊撸?。些高?；颊撸?。 u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。謝）。u高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素

25、可替代普通肝素。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果, ,且無需且無需監(jiān)測。監(jiān)測。 增加的抗因子增加的抗因子Xa:Xa:抗因子抗因子IIa IIa 比值和比值和多種作用機制多種作用機制1 1生物利用度高生物利用度高, , 半衰期長而且半衰期長而且 獨立于劑量的清除率獨立于劑量的清除率1,21,2可預計的藥代動力學可預計的藥代動力學1,21,2可能更少免疫原性可能更少免疫原性1,21,2 1. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S 2. Weitz JI

26、. N Engl J Med 1997;10:688-98 低分子肝素 特性 低分子肝素 優(yōu)勢相比普通肝素低分子肝素的藥代動力學和藥理學特性決定了它的臨床和實際優(yōu)勢 更好的安全性及減少出血事件更好的安全性及減少出血事件2 2固定劑量固定劑量1 1能夠在家庭使用能夠在家庭使用節(jié)省資源及費用節(jié)省資源及費用可預測的抗凝效果可預測的抗凝效果1 1無需實驗室監(jiān)測無需實驗室監(jiān)測2 2減少實驗室費用減少實驗室費用減少肝素誘導血小板減少癥發(fā)生率減少肝素誘導血小板減少癥發(fā)生率2 2抗凝治療抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為劑負荷量為80U/kg80U/k

27、g（一般（一般300030005000U)5000U)，繼，繼之之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于對照值的至少要大于對照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”Raschke”方案方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負荷量首劑負荷量8080IU/

28、kg,IU/kg, 隨后隨后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)維持維持 8080IU/kgIU/kg 靜脈推入靜脈推入, ,然后然后 增加增加4 4IU/(kg.h)IU/(kg.h) 36361.5 40IU/kg1.5 40IU/kg 靜脈推入靜脈推入, , 然后然后 增加增加2 2IU/(kg.h)IU/(kg.h) 46462.3 2.3 維持原劑量維持原劑量 71713.0 3.0 將維持量減少將維持量減少2 2IU/(kg.h)IU/(kg.h) 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1 1h,h,隨后減量隨后減量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥

29、低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物藥物劑量劑量間隔時間間隔時間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（克賽）（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重體重50 kg)每天一次每天一次（磺達肝素）（磺達肝素）7.5 mg (體重體重50100 kg)10 mg (體重體重100 kg)DVT抗凝治療臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用?？鼓委熆鼓?/p>

30、療 u肝素需與華法林重疊使用，直到肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達標（）達標（）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，使用，對于年輕（小于對于年輕（小于60歲）患者或者既往健歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標準化比值（以后根據(jù)國際標準化比值（INRINR）調(diào)整劑量）調(diào)整劑量, ,長長期服用者期服用者INRINR宜維持在宜維持在2.02.03.03.0之間。之間。u出凝血評分體系出凝血評分體系抗凝治療時程抗凝治療時程u急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3 3個月。個月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（5 5患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。u如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程?？鼓委煏r