惡性心律失常及常見心律失常識別與急診處理

1、惡性心律失常及常見心律失常識別與急診處理傳導系統(tǒng)示意圖惡性心律失常定義及分類 定義：能在短時間內引起嚴重血流動力定義：能在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。失常。 分類：快速型心律失常分類：快速型心律失常 嚴重的緩慢型心律失常嚴重的緩慢型心律失常 快速型心律失常 持續(xù)性室性心動過速 心室撲動 心室顫動 預激綜合征伴心房顫動 嚴重的病態(tài)竇房結綜合癥 高度或III度房室傳導阻滯嚴重的緩慢型心律失常心電圖：1. 3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；2. QRS寬大畸形，時間0.12，有繼發(fā)性ST-T改變；3. 心室率通常為100250次/分，整齊

2、；4. 房室分離；5. 心室奪獲和室性融合波；6. 通常發(fā)作突然開始 室性心動過速心室撲動心室顫動1.QRS及及ST-T無從分辨無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150250 bpm3.室顫，混亂波動，頻率約室顫，混亂波動，頻率約250500bpm室撲、室顫1.QRS及及ST-T無從分辨無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約波動，頻率約150250 bpm3.室顫，混亂波動，頻率室顫，混亂波動，頻率約約250500bpmA-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，心室率快而不規(guī)則，常達常達200 bpm以上，以上，QRS波群寬大畸

3、形波群寬大畸形室性心動過速 多形性室速多形性室速 尖端扭轉型室速尖端扭轉型室速 紊亂性室速紊亂性室速 心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆手饾u加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜?心率過快（心率過快（230230次次/ /分）的持續(xù)性單分）的持續(xù)性單形性室速形性室速單形性室速多形性室速心電圖上心電圖上QRS波群形態(tài)多變波群形態(tài)多變 尖端扭轉型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310個心搏環(huán)等電位線扭轉；個心搏環(huán)等電位線扭轉；2.發(fā)作時發(fā)作時QRS頻率頻率160 280bpm；3.基礎心率時大多有基礎心率時大多有QT間期延長傾向間期延長傾向BrugadaBrugada方案方案流程圖流程圖 1胸導

4、無胸導無RSRS形形VT R-S100msVT R-S100ms VT VT 房室脫節(jié)房室脫節(jié) VT VT 符合圖形特征符合圖形特征 VT SVTVT SVT伴差傳伴差傳流程圖流程圖2V4-V6V4-V6負向波為主負向波為主 VT V2-V6VT V2-V6有有qRqR形形 VT VT 房室脫節(jié)房室脫節(jié) VT ARTVT ART注：紅色為注：紅色為“是是” 綠色為綠色為“否否”室性心動過速 -寬QRS波的鑒別診斷室性心動過速 -寬QRS波的鑒別診斷房室分離房室分離VT avRVT avR導聯(lián)初始導聯(lián)初始R R波波 VT QRSVT QRS不呈束支或分支傳導阻滯不呈束支或分支傳導阻滯 VT Vi

5、/VtVT Vi/Vt1 VT SVT VT SVT注：實線為注：實線為“是是” 虛線為虛線為“否否”2007Vereckei方案方案嚴重的緩慢性心律失常過緩的交界性逸搏心律并不齊過緩的交界性逸搏心律并不齊 P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關 P波頻率快于QRS波頻率 心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?度房室傳導阻滯嚴重的緩慢性心律失常惡性心律失常的急診治療考慮的問題：考慮的問題： 是否伴有器質性心臟病？是否伴有器質性心臟??？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：處理的原則： 基礎疾病，基礎狀態(tài)和誘發(fā)因

6、素的處理基礎疾病，基礎狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學的證據(jù)循征醫(yī)學的證據(jù) 相應指南的建議相應指南的建議 與具體患者的情況相結合與具體患者的情況相結合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身處理心律失常不能只著眼于心律失常本身惡性心律失常的急診治療 目的： 終止心律失常（盡可能短時間內） 恢復血流動力學穩(wěn)定 治療原發(fā)疾病及誘因惡性心律失常的急診治療方法惡性心律失常的急診治療 室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復蘇 首先進行心肺復蘇+電除顫 時機是關鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時間，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。 電除顫不成功，改善通

7、氣，應用抗心律失常藥物 首選胺碘酮單形性室速 血流動力學不穩(wěn)：同步直流電復律 血流動力學穩(wěn)定：藥物治療 1.胺碘酮： 首次負荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內緩慢靜注，可重復，直到總量達9mg/Kg。 維持劑量：1.0-1.5mg/min 6小時后減量至0.5mg/min，24小時總量可達20mg/Kg。 起效時同時開始口服制劑。胺碘酮： 普魯卡因胺：普魯卡因胺：10-15mg/Kg 索他洛爾：索他洛爾： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時 總量小于320mg 利多卡因：利多卡因：可推薦使用注意事項 推薦首選胺碘酮，可相對有效的終止室速發(fā)作，減少反復

8、電擊次數(shù)。 索他洛爾延長復極動作電位，故劑量不易過大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉型室速） 相繼應用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動過緩、低血壓、尖端扭轉型室速等多形性室速 血流動力學不穩(wěn)：按室顫處理血流動力學不穩(wěn)：按室顫處理 血流動力學穩(wěn)定：有無血流動力學穩(wěn)定：有無QT間期延長間期延長有有QT間期延長：間期延長： 1. 補鉀、補鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點）。 2.臨時起搏：適用于心動過緩和長間歇導致的尖端扭轉型室速 3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min，靜滴，

9、隨時調整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無無QT間期延長：糾正病因和誘因間期延長：糾正病因和誘因 預激并房顫者 心房激動沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達200bpm以上，QRS波群異常。 當平均預激性RR間期250ms或最短預激性RR間期180ms時，患者易發(fā)生嚴重血流動力學改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預激綜合征。 治療：抑制旁道傳導，控制室率；改變心房肌不應期和傳導速度，終止房顫預激并房顫者 藥物：胺碘酮 普魯帕酮 普魯卡因酰胺 高危預激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復律惡性緩慢型心律失常急診處理l藥物治療藥物治療l安置臨時（或永久）人工心臟起搏器安置臨時（或永久）人工心臟起

10、搏器l治療原發(fā)疾病和誘因治療原發(fā)疾病和誘因惡性心律失常小結 快速型、緩慢型 寬QRS波的鑒別診斷 血流動力學穩(wěn)定與否 快速型：不穩(wěn)：電復律 穩(wěn)定：藥物 緩慢型：藥物/臨時起搏器進 一 步 評 價 和 治 療房 顫進 一 步 評 價 和 治 療窄 QRS心 動 過 速進 一 步 評 價 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉 復普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好電 轉 復胺 碘 酮診 斷 不 清進 一 步 評 價 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 QRS心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準 備 電 轉 復不 穩(wěn) 定血 流 動 力 學 評 價 病因：各種器質性心臟病

11、或正常人 提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波 P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂炔顐鳎?，亦可P/波后無QRS波(房早未下傳) 多有不完全代償間歇常見心律失常的識別房性期前收縮 P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分； 心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導比例是否恒定 QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎Ｐ姆繐鋭有碾妶D：1.P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；2.心室率極不規(guī)則；3.QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。心房顫動交界性早搏交界性早搏 提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRSQRS波，波，QRSQRS波形可正?；蜃冃?，波形可正?；蜃冃?，逆行逆行P P波可位于波可位于QRSQRS波之前（波之前（PRPR0.12s0.12s）、