基本醫(yī)療保險(xiǎn)金管理標(biāo)準(zhǔn)

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金管理標(biāo)準(zhǔn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)金管理標(biāo)準(zhǔn) QG/XQ0416-2022 一、制定依據(jù) 本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)以下規(guī)范的相關(guān)條款制定：永煤集團(tuán)公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方法永社保字2022)103號(hào)等。 二、適用范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了在冊(cè)勞動(dòng)合同制、企業(yè)合同制職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的征繳、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療金個(gè)人賬戶(hù)的管理及其它管理內(nèi)容，適用于勞動(dòng)合同制、企業(yè)合同制職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的征繳、報(bào)銷(xiāo)等業(yè)務(wù)管理。 三、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 (一)基本醫(yī)療金征繳范圍 在冊(cè)的勞動(dòng)合同制、企業(yè)合同制職工。 (二)個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳 職工繳費(fèi)比例為上年度本人年平均工資收入的2%。今后隨著經(jīng)濟(jì)進(jìn)展和職工工資收入的提高，可適當(dāng)調(diào)整單

2、位和個(gè)人的繳費(fèi)率。 對(duì)參保職工繳費(fèi)工資基數(shù)的確定，實(shí)行封頂與保底，職工月平均工資超過(guò)全省在崗職工月平均工資300%的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)，低于全省在崗職工月平均工資60%的，按全省在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)(月交費(fèi)工資基數(shù)精確到元)。 (三)個(gè)人賬戶(hù)資金的組成 1.職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù); 2.單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)的一部分，按下列比例劃入個(gè)人賬戶(hù); 45歲以下的職工為本人繳費(fèi)工資的1%，45歲以上(含45歲)職工為本人繳費(fèi)工資的2%;退休(職)人員為本人上年度平均基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)(生活費(fèi))的4.5%?；攫B(yǎng)老金、退休費(fèi)(生活費(fèi))低于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資60%的，

3、按60%確定。 (四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 1.統(tǒng)籌基金主要于支付參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)(按永煤集團(tuán)公司醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的病種名目所列范圍)，個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員門(mén)診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的部分醫(yī)療費(fèi)，也可從個(gè)人賬戶(hù)中支付。個(gè)人賬戶(hù)不足時(shí)，由個(gè)人自負(fù)。 2.為解決部分慢性病患者在門(mén)診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比較重的問(wèn)題，患規(guī)定的門(mén)診慢性病人員，按程序報(bào)個(gè)人慢性病資料，經(jīng)公司社保中心鑒定、批準(zhǔn)，填寫(xiě)"統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢性病年度鑒定狀況'后，參保人員患下列門(mén)診慢性病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。 (1)惡性腫瘤的放、化療; (2)慢

4、性腎功能衰竭; (3)器官移植后抗排異治療; (4)糖尿病并發(fā)癥; (5)肝硬化; (6)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(非隱匿型者); (7)II期及其以上高血壓; (3)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎; (9)急性腦血管疾病后遺癥; (10)肺心病; (11)慢性支氣管炎; (12)結(jié)核病; (13)精神分裂癥; (14)再生障礙性貧血; (15)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 3.門(mén)診慢性病統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn) 納入統(tǒng)籌基金支付的慢性病和治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。由統(tǒng)籌基金支付，支付比例：在職人員為70%，退休人員為75%，其余由個(gè)人自負(fù)，自負(fù)比例分別為：在職人員為30%，退休人員為25%。在公司實(shí)行"IC卡'

5、;后，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由公司定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)審批的有關(guān)手續(xù)和程序記賬，公司社保中心結(jié)算;屬于個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用，由其個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金結(jié)算。門(mén)診慢性病患者的用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 4.參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人首先負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)由公司每年依據(jù)職工上年度平均工資統(tǒng)一核定。 5.參保人員住院醫(yī)療費(fèi)達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以后，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)肯定比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在冊(cè)在崗職工15%，退休人員10%。一個(gè)參保年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額達(dá)到本公司上年度職工平均工資的4倍時(shí)，為統(tǒng)籌基金的最高支付限額。

6、超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不再支付。 6.依據(jù)河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行方法(以下簡(jiǎn)稱(chēng)方法)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目的費(fèi)用以及使用河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目中"乙類(lèi)'藥品所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)肯定比例。然后按方法中的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (五)個(gè)人賬戶(hù)管理 1.個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的管理，由公司社保中心與用人單位代管相結(jié)合的方法。用人單位每年年初，為本單位參保人員立戶(hù)，、建立和登記臺(tái)賬，領(lǐng)取、登記和發(fā)放職工醫(yī)療IC卡。 2.職工年滿(mǎn)45周歲或批準(zhǔn)退休時(shí)，依據(jù)單位申報(bào)，從次月起，由公司社保中心分別按新確定的繳費(fèi)的基數(shù)或基本養(yǎng)老金、

7、退休費(fèi)(生活費(fèi))數(shù)額為其變更記賬基數(shù)和比例。 3.職工與用人單位因解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等緣由中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)的余額可以連續(xù)使用。 4.職工調(diào)離本公司或死亡的，用人單位應(yīng)于次月10日前憑有關(guān)證明到公司社保中心辦理有關(guān)手續(xù)。其結(jié)余的個(gè)人賬戶(hù)的本息可以轉(zhuǎn)移的伴同轉(zhuǎn)移，不具備轉(zhuǎn)移條件的，可支付給職工本人;參保人員在參保期間死亡，其個(gè)人賬戶(hù)予以注銷(xiāo)。個(gè)人賬戶(hù)中有存儲(chǔ)額的，可依法繼承。繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額支付給繼承人，沒(méi)有法定繼承人的，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。 5.參保人員在參保期間下落不明的，其個(gè)人賬戶(hù)予以封存有存儲(chǔ)額的斷續(xù)計(jì)息。經(jīng)人民法院宣告死

8、亡后，社保中心注銷(xiāo)參保人員的個(gè)人賬戶(hù)。參保人員個(gè)人賬戶(hù)有存儲(chǔ)額的，根據(jù)上款規(guī)定辦理。經(jīng)人民法院宣告撤銷(xiāo)死亡的參保人員，從連續(xù)領(lǐng)取工資或基本養(yǎng)老金、退休費(fèi)之日起，重新建立個(gè)人賬戶(hù)，并按月劃入。參保人員懇求返還個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額的，根據(jù)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施看法中規(guī)定執(zhí)行。 6.個(gè)人賬戶(hù)資金可結(jié)轉(zhuǎn)變使用，本息歸個(gè)人全部，但只能用于規(guī)定的醫(yī)療支出，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。 7.醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、IC卡由參保人員本人保存，只限本人使用，不得轉(zhuǎn)借，因使用IC卡結(jié)算過(guò)程中，計(jì)算機(jī)程序上消失自負(fù)部分時(shí)，參保人員以現(xiàn)金支付醫(yī)院。若丟失應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到公司社保中心掛失，申請(qǐng)補(bǔ)辦，因未準(zhǔn)時(shí)掛失等個(gè)人緣由造成的損失

9、由本人負(fù)責(zé)。 8.職工因公出差和享受有政策性假期時(shí)，期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，事后憑急診證明和有效的報(bào)銷(xiāo)憑據(jù)及本人單位出具的證明，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定到公司社保中心審核報(bào)銷(xiāo)。 9.參保人員有權(quán)查詢(xún)，了解本人醫(yī)療賬戶(hù)資金狀況(可隨時(shí)到公司定點(diǎn)醫(yī)院查詢(xún)個(gè)人賬戶(hù)余額)、對(duì)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)基金籌集、使用、管理實(shí)施監(jiān)督。 (六)職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) 1.對(duì)就診程序及相關(guān)事項(xiàng)的要求 (1)我礦職工就診時(shí)，必需符合XX礦醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法中關(guān)于就診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、出差探親就診的規(guī)定。否則，醫(yī)療費(fèi)用自理。 (2)我礦職工就診時(shí)必需在定點(diǎn)醫(yī)院攜帶IC卡，職工不得以本人名義為他人治療、開(kāi)藥。否則，醫(yī)療費(fèi)用自理。 (3)職工到定點(diǎn)

10、醫(yī)院治療時(shí)，不得指使醫(yī)生開(kāi)藥，醫(yī)生依據(jù)病情開(kāi)處方，一次處方量一般疾病為3日量，慢性疾病7日量(中藥35劑)，特別疾病須在處方上注明，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)以1月量為限。出院病人帶藥參照本規(guī)定執(zhí)行。 2.對(duì)藥費(fèi)票據(jù)的要求， (1)職工的藥費(fèi)票據(jù)必需是正規(guī)藥費(fèi)票據(jù)(計(jì)算機(jī)打印)，并加蓋治療醫(yī)院的公章，字跡清楚。 (2)職工的藥費(fèi)單據(jù)不得有任何涂改，姓名、金額、日期要與每日用藥清單的姓名、金額、日期相符。否則，醫(yī)療費(fèi)用自理。 (3)一張?zhí)幏街婚_(kāi)一張藥費(fèi)票據(jù)。不得多張?zhí)幏介_(kāi)一張藥費(fèi)票據(jù)或一張?zhí)幏介_(kāi)多張藥費(fèi)票據(jù)。 3.醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)方法 (1)基本報(bào)銷(xiāo)程序：住院治療或患慢性病的職工必需在出院或結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)三日內(nèi)將藥費(fèi)單據(jù)

11、及每日用藥清單一起交于隊(duì)辦事員(機(jī)關(guān)科室要明確一人負(fù)責(zé))，辦事員或負(fù)責(zé)人要將票據(jù)粘貼整齊、金額核定精確、登記造表(見(jiàn)附件)后交礦人勞科，由礦人勞科初審后交公司社報(bào)中心審核報(bào)銷(xiāo) (2)住院時(shí)，需持公司社保中心出具的住院審批單，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和住院治療的，要有公司社保中心出具的轉(zhuǎn)院審批表和住院診斷證明。否則，醫(yī)療費(fèi)用自理。 (3)出差、探親在外治療的要有出差、探親證明及縣級(jí)以上醫(yī)院住院費(fèi)用單據(jù)、每日用藥清單。否則，醫(yī)療費(fèi)用自理。 (七)過(guò)程管理 1.基數(shù)調(diào)整 (1)調(diào)整要求：統(tǒng)計(jì)上年7月至次年6月的平均工資，按平均工資的2%進(jìn)行基數(shù)調(diào)整。 (2)上報(bào)調(diào)整基數(shù)：將調(diào)整后的基數(shù)上報(bào)社報(bào)中心。 2.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) 票據(jù)要求：正規(guī)票據(jù)并加蓋公章、字跡清楚、不得涂改。 四、信息傳遞 (一)本標(biāo)準(zhǔn)輸入信息 上年7月至次年6月的平均工資;本年在冊(cè)的勞動(dòng)合同制、企業(yè)合同制職工人數(shù)及扣繳標(biāo)準(zhǔn);藥費(fèi)結(jié)算票據(jù)、住院審批單。 (二)本標(biāo)準(zhǔn)輸出信息 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)金扣繳金額及個(gè)人賬戶(hù)臺(tái)帳(包括個(gè)人扣繳金額、企業(yè)補(bǔ)助金額