多臟器功能障礙綜合征診治進(jìn)展

1、多臟器功能障礙綜合征(MODS)診治進(jìn)展鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 張鐵栓 人類良性疾病的第一殺手MODS 是臨床常見的危重癥， 其特點(diǎn)是發(fā)病率高 （美國 2000年報道，ICU 患者 MODS 發(fā)病率達(dá) 54%） 、病情兇險、病死率高，是 ICU 患者重要的死亡原因。盡管近年來對 MODS的研究不斷取得進(jìn)展， 新的治療反方法不斷出現(xiàn)， 但其病死率仍高達(dá) 30%90%，一直是急救醫(yī)學(xué)面臨的一大難題。美國危重病醫(yī)學(xué)會報道，美國每年約 75 萬重癥感染患者，其中 20 萬例死于 MODS，超過了心肌梗塞的病死率，是人類良性疾病的第一殺手。 歷 史 回 顧國外：1973年Tilney報告18例腹主動脈瘤破

2、裂術(shù)后因急性腎衰進(jìn)行血透的病人，相繼出現(xiàn)心、肺、肝等多器官衰竭，病死率90%，命名為序慣性系統(tǒng)衰竭。1975年Baue觀察到創(chuàng)傷、感染所致的多個器官衰竭的病例，在Arch Surg上發(fā)表了著名的“70年代綜合征-進(jìn)行性序慣性多系統(tǒng)器官衰竭”一文 ，首先提出 了 多 器 官 衰 竭 ( MOF)這一名稱及概念，以后日本、德國、前蘇聯(lián)從不同角度進(jìn)行了報道。1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會與危重病醫(yī)學(xué)會在芝加哥集會，共同倡議將MOF 歷 史 回 顧更名為MODS，從而更加準(zhǔn)確地反映了該綜合征的進(jìn)行性和可逆性的特點(diǎn)。1995年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會也決定將MOF更名為M

3、ODS。 國內(nèi)：1986年解放軍總醫(yī)院王士雯教授報道了老年人多器官衰竭問題，為世界上首先報道。1989年我校一附院對肺心病的多器官衰竭進(jìn)行了系列研究，結(jié)果發(fā)表于醫(yī)師進(jìn)修雜志、醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐雜志等。幾 個 基 本 概 念1994年歐美專家會議所作的定義及標(biāo)準(zhǔn)為 感染（infection）：指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組 織, 并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：指任何致病因素（包括 感染性及非感染性）作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥 反應(yīng)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合下列2項(xiàng)依據(jù)：體溫38 或90次/分；呼吸20次/分或PaCO212 109/L或10%幾 個 基 本 概 念n菌毒癥（S

4、epsis）：是指僅由感染引起的SIRS。診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須具有活動的細(xì)菌感染的確實(shí)證據(jù)；其余指標(biāo)同SIRS。Sepsis國內(nèi)以前譯為膿毒癥 n膿毒性休克（Septic shock）：指嚴(yán)重的菌毒癥病人在給予足量液體復(fù)蘇仍無法糾正持續(xù)低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。既往有的文獻(xiàn)將這一過程稱為septic syndrome，由于其概念模糊、含義不清而建議不用。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染/炎癥依據(jù)至少具備2項(xiàng)：體溫39或12109/L;陽性細(xì)菌培養(yǎng)；有感染源。病理生理改變（至少具備1項(xiàng)）：代謝性酸中毒（AG20）;體循環(huán)血管阻力（SVR）800dyne.sec.cm-5 ；收縮壓90mmHg超過2小時幾

5、 個 基 本 概 念n急性肺損傷 (ALI)：指在感染、創(chuàng)傷等打擊后發(fā)生的炎癥反應(yīng)引起的肺部的損害，除了PaO2/FiO225%或血小板0.98kPa（10cmH2O)和FiO20.5n肝：出現(xiàn)黃疸，且膽紅素136.8171mol/Ln腎：腎透析n腸道：應(yīng)激性潰瘍，需輸血，無結(jié)石性膽囊炎n血液：DICnCNS: 進(jìn)行性昏迷n心血管：低動力型循環(huán)，對強(qiáng)心治療反應(yīng)差臨 床 分 型n單相速發(fā)型：在誘因作用下，于1236小時出現(xiàn)MODSn雙相遲發(fā)型：逐漸發(fā)生，有一穩(wěn)定的間歇期n反復(fù)多相型：在雙相基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生預(yù) 防 目前，對MODS缺乏有效的治療手段，故應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。目的是阻止單一疾病 單一臟

6、器功能障礙 MODS 定期體檢 預(yù)防和控制一切感染因素 細(xì)致清創(chuàng) 骨折的早期固定 全身代謝支持（包括呼吸循環(huán)、液體及能量支持等）治 療n原則：應(yīng)按特定臟器全力實(shí)行以呼吸、循環(huán)和腎為中心的功能監(jiān)測，注意全身管理，有條件者均應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療n治療矛盾：胃腸道出血應(yīng)用止血藥物與誘發(fā)心腦血管閉塞性病變的矛盾，糾正低血容量與心力衰竭、心律失常的矛盾，腎功能衰竭時透析與心、腦、腎灌注量的矛盾，使用抗生素控制感染與菌群失調(diào)的矛盾抗炎性介質(zhì)治療的主要對策介 質(zhì) 治療對策 TNF- 單克隆抗 TNF-抗體 可溶性 TNF-受體 反義鏈低聚核苷酸 IL-1 IL-1 受體拮抗劑 單克隆抗 IL-1 抗體 可溶性 I

7、L-1 抗體 反義鏈低聚核苷酸 IL-8 單克隆抗 IL-8 抗體 抗炎性介質(zhì)治療的主要對策介 質(zhì) 治療對策 前列腺素 環(huán)氧化酶抑制劑 “雙重” 環(huán)氧化酶/5-脂氧化酶抑制劑 PAF PAF 受體拮抗劑 白細(xì)胞三烯（LTB） LTB4受體拮抗劑 5-脂氧化酶抑制劑 “雙重” 環(huán)氧化酶/5-脂氧化酶抑制劑 中性粒細(xì)胞釋放的 毒性介質(zhì) 已酮可可堿 內(nèi)毒素血癥的治療措施內(nèi) 毒 素 來 源 治 療 措 施 感染病灶的細(xì)菌 清除病灶 G-桿菌感染抗生素治療后 菌毒并治 腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位 保護(hù)腸道粘膜屏障， 避免腸道缺血及營養(yǎng)不良 其他來源的內(nèi)毒素血癥 內(nèi)毒素單抗， 多克隆免疫球蛋白 小 結(jié) MODS 是繼發(fā)于多種高危疾患的一種惡性發(fā)展的病理生