從指南看糖尿病腎病

1、從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病糖尿病腎病發(fā)病率孫志強(qiáng), 陳寶平. 糖尿病腎病研究進(jìn)展J. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2010. 糖尿病腎病患病率和發(fā)病率 糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療整理ppt6關(guān)于糖尿病腎臟疾病關(guān)于糖尿病腎臟疾病 傳統(tǒng)概念 糖尿病腎病（diabetic nephropat

2、hy, DN） 2007年K/DOQI指南的新概念 糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease, DKD） 糖尿病腎小球?。╠iabetic glomerulopathy, DG） National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182糖尿病腎臟疾病糖尿病腎臟疾病

3、(DKD) DKD定義包含尿白蛋白排泄率增加： （1）微量白蛋白尿：腎功能穩(wěn)定 （2）大量白蛋白尿：與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） 進(jìn)行性下降，血壓升高和腎衰風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182尿白蛋白排泄異常的定義尿白蛋白排泄異常的定義 由于尿白蛋白排泄具有

4、較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常 （首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月）才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過(guò)上述某個(gè)閾值。 留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng)，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖， 懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過(guò)基線值。尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄量正常量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病終末期腎病死亡死亡 箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。 指向指向死亡死亡的箭頭的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能

5、性。的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程糖尿病腎病的篩查和診斷糖尿病腎病的篩查和診斷糖尿病患者應(yīng)每年篩查糖尿病腎臟疾病。糖尿病患者應(yīng)每年篩查糖尿病腎臟疾病。 首次篩查始于：（1）1型糖尿病診斷后5年(A級(jí)證據(jù))； （2）2型糖尿病診斷確立后(B級(jí)證據(jù))。 篩查應(yīng)包括： (1)測(cè)量點(diǎn)尿標(biāo)本的尿白蛋白/肌酐比值(ACR) (B級(jí)證據(jù))； (2)測(cè)量血清肌酐水平估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR) (B級(jí)證據(jù))。 36個(gè)月后復(fù)查ACR，2次ACR增加且排除尿路感染確診為白蛋白尿 (B級(jí)證據(jù))： （1)微量白蛋白尿：ACR在30300mg/g。 (2)大量

6、白蛋白尿定義為ACR300mg/g。 糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD。2型糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿的情況相對(duì)復(fù)雜只有大約40%的患者腎活檢病理表現(xiàn)出1型糖尿病患者的典型病理改變 大約30%的患者活檢結(jié)果正?；蛘呓咏?，其他30%患者的小管間質(zhì)病變、血管和/或小球硬化性病變的嚴(yán)重程度增加，但與經(jīng)典的糖尿病腎小球病變并不相關(guān)。 總體而言，目前在1型糖尿病患者中已經(jīng)良好建立的腎臟結(jié)構(gòu)功能間的聯(lián)系在2型糖尿病患者中仍然適用，但是這種聯(lián)系的精確度相對(duì)下降。 具有典型糖尿病腎小球病變的微量白蛋白尿或者蛋白尿的2型糖尿病患者GFR下降速度最快。在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，腎病應(yīng)

7、歸因于糖尿病: (1)存在大量白蛋白尿(B級(jí)證據(jù))。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級(jí)證據(jù))或1型糖尿病病程 10年以上(A級(jí)證據(jù))。存在下列狀況時(shí)應(yīng)考慮腎病的病因非糖尿病所致(B級(jí)證據(jù))：(1)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。(4)頑固性高血壓。(5)存在活動(dòng)性尿沉渣。(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。(7)予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)后 在23個(gè)月內(nèi)GFR減少30%整理ppt13糖尿病腎病分期糖尿病腎病分期Mogensen曾根據(jù)T1DM的病理生理過(guò)程將糖尿病腎病分為5期，它在一定程度上也適

8、用于T2DM。期： 腎小球高灌注、高濾過(guò)和腎臟肥大期 GFR增高，腎活檢無(wú)明顯組織病理?yè)p害。期： 正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或30mg/24h，GFR增高或 正常， 腎小球基底膜（GBM）開(kāi)始增厚和系膜基質(zhì)增加。期： 早期DN，微量白蛋白尿期 UAE20ug/min或30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和 系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。 期： 臨床DN，大量白蛋白尿期 UAE 200ug/min或0.5g/24h，GFR明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小 球硬化，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小球動(dòng)脈硬化、玻璃樣變，腎小 球部分荒廢。V期： ESRD期（尿毒癥期） GFR呈進(jìn)

9、行性下降，晚期10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛 硬化、荒廢。整理ppt142022-3-25Mogensen DN分期的評(píng)價(jià)特點(diǎn)分期的評(píng)價(jià)特點(diǎn) 大致上反映了DN發(fā)展過(guò)程中病理改變、GFR及蛋白尿排泄率之間的關(guān)系。 以尿蛋白排泄量為主線，IV期期GFR 從從100%下降至下降至25%（30%）以下。）以下。 各臨床分期沒(méi)有GFR的診斷切點(diǎn)，大學(xué)本科教材第6版：l III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20199ug/min; l IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)200ug/min（300mg/24h ）,GFR下降l V期：尿毒癥大學(xué)本科教材第7版：l III期：早期

10、腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20199ug/min，GFR仍正常仍正?；蚋哂谡；蚋哂谡? l IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)200ug/min（300mg/24h ）,GFR下降l V期：尿毒癥DKD新的分類方法新的分類方法 基于活檢結(jié)果將DKD分為4類：嚴(yán)重程度最低至最高 1級(jí) 腎小球基底膜增厚：光學(xué)顯微鏡下活檢組織顯示 輕度的非特異性改變。無(wú)系膜擴(kuò)張、系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)的增多 2級(jí) 輕度（2a）或嚴(yán)重（2b）的系膜擴(kuò)張：活檢顯示任何 程度的系膜擴(kuò)張，但未達(dá)到3級(jí)或4級(jí) 3級(jí) 結(jié)節(jié)性硬化：至少存在1個(gè)強(qiáng)的結(jié)節(jié)性硬化病變，但 總的腎小球硬化不到50 4級(jí) 晚期糖尿病腎小球硬化：

11、活檢顯示總的腎小球硬化超 過(guò)50以上。 美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)雜志2010年2月18日在線發(fā)表2022-3-2502511-2313-2515-27開(kāi)始出現(xiàn)開(kāi)始出現(xiàn)糖尿病糖尿病開(kāi)始出現(xiàn)開(kāi)始出現(xiàn)蛋白尿蛋白尿血肌酐血肌酐升高升高ESRD早期腎病早期腎病微量白蛋白尿微量白蛋白尿血壓升高血壓升高高血壓高血壓糖尿病腎病的自然病程慢性腎臟病的分期（慢性腎臟病的分期（K/DOQI）2022-3-2517糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新糖尿病腎病最新ADAADA指南指南糖尿病腎病的降糖治療糖尿病腎病的降糖治療美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2013年糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診

12、斷治療指南2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南2012年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI） 簡(jiǎn)介糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（ KDOQI）美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定,發(fā)表在美國(guó)腎臟病雜志指南由RobertG。Nelson和KR。Tuttle兩位主席共同擔(dān)任是第一個(gè)針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南目錄目錄血糖控制血壓控制血脂調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)療法血糖血糖控制控制建議糖尿病（包括建議糖尿?。ò―KDDKD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%7%，來(lái)預(yù)防和延，來(lái)預(yù)防和延緩伴有緩伴有CKDC

13、KD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A1A） 不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)7%7%HbA1c7%。（。（2C2C）20122012版版20072007版版血糖血糖控制控制血壓控制血壓控制血脂控制血脂控制推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來(lái)降低糖尿病和CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B） 營(yíng)養(yǎng)療法營(yíng)養(yǎng)療法JNC8（美國(guó)高血壓指南）推薦意見(jiàn)表（2014 Evidence-Based Guideline for the M

14、anagement of High Blood Pressure in Adults） 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表JNC8推薦管理流程圖不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表(包含糖尿病腎病患者血壓控制目標(biāo))糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新糖尿病腎病最新ADAADA指南指南糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療隨訪隨訪(月月)主要微血管事件主要微血管事件 (%)2520151050標(biāo)準(zhǔn)治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組061218243036424854606614%95% CI:3 to23%p=0.015ADVANCE研究

15、：主要微血管事件研究：主要微血管事件嚴(yán)格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益嚴(yán)格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展糖尿病腎病需要強(qiáng)化控制血糖早期良好血糖控制對(duì)防治微血管病變有后續(xù)作用血糖控制可改善ESRD預(yù)后， 降低死亡率整理ppt40糖尿病腎病血糖控制目標(biāo)糖尿病腎病血糖控制目標(biāo)在腎功能正常時(shí)，所有的口服降糖藥尚可應(yīng)用輕、中度腎功能不全時(shí)，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物終末腎衰竭期特別是中后期的患者，應(yīng)停用口服降糖藥而選擇胰島素治療。糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后可明顯改善糖尿病腎病不同時(shí)期降糖方式的選擇糖尿病腎病患者的糖尿病腎病患者的胰島素治療胰島素治療正常人的胰島素代謝正常人的胰島素代謝Fig. 1 胰島素和胰島素和C肽的代謝清除圖解肽的代謝清除圖解內(nèi)源性胰島素主要在肝臟降解，而腎臟在降解內(nèi)源性胰島素主要在肝臟降解，而腎臟在降解C肽和外源性胰島素方面作用更大肽和外源性胰島素方面作用更大Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811823當(dāng)GFR20ml/min時(shí)胰島素清除明顯減少，其在肝臟及肌肉的分解也會(huì)減少 胰島素半衰期延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦： 當(dāng)當(dāng)GFRGFR在在50-10ml/min