ICU患者常見護理問題及措施(現(xiàn)存問題)

1、ICU患者常見護理問題及措施清理呼吸道無效/低效與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠或病人疲乏、胸痛、意識障礙等導(dǎo)致咳嗽無效、不能或不敢咳嗽有關(guān)1. 病情觀察密切觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的色、量及性質(zhì)2. 環(huán)境與休息維持合適的室溫（18-20C）和濕度（50%-60%,病情許可，患者取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。3. 飲食予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。如患者無心、腎功能障礙，予充足的水分，1.5-2L/日。4. 促進有效排痰包括氣道濕化、深呼吸、咳嗽、胸部叩擊、體位引流、吸痰等。5. 用藥護理遵醫(yī)囑予抗生素、止咳及祛痰藥物，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼

2、吸面積較少、換氣功能障礙、胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限或肺萎縮等有關(guān)1. 病情觀察判斷呼吸困難的類型并動態(tài)觀察病人呼吸困難的嚴重程度，監(jiān)測血氧飽和度。2. 環(huán)境與休息保持病室環(huán)境安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。病情許可取半臥位。3. 保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，必要時建立人工氣道。4. 氧療和機械通氣的護理根據(jù)呼吸困難的類型、嚴重程度不同，進行合理氧療或機械通氣。密切觀察氧療的效果，若吸入高濃度氧或純氧要嚴格控制吸氧時間，一般連續(xù)給氧不超過24小時。5. 用藥護理遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、呼吸興奮劑等，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。6心理護理向患者給予心理支持，使其保持情緒穩(wěn)定。三、體溫過高與

3、細菌、病毒感染及體溫調(diào)節(jié)中樞失衡有關(guān)1. 病情觀察監(jiān)測并記錄生命體征2. 休息與環(huán)境保持病室安靜并維持適宜的溫、濕度。3. 飲食予高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情許可，鼓勵病人多飲水。4. 高熱護理可采用溫水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等物理降溫措施，以逐漸降溫為宜，防止虛脫；病人大汗時，及時擦拭和更換衣服，避免受涼；必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥；遵醫(yī)囑靜脈補液。5. 口腔護理用藥護理遵醫(yī)囑使用抗生素及退熱藥，觀察療效和不良反應(yīng)。四、意識障礙與頭部損傷、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等有關(guān)1. 保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。2. 加強營養(yǎng)支持，預(yù)防胃腸道并發(fā)癥。3. 定時翻身、按摩骨突處，便后及時處

4、理，保持皮膚清潔、干燥，預(yù)防壓瘡4. 加強基礎(chǔ)護理，每日口腔護理2-4次。5保持肢體功能位。五、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與患者高代謝，意識障礙不能經(jīng)口進食有關(guān)評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者合理飲食。1. 盡量選擇適合患者口味的食物，鼓勵少食多餐。2. 早期采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，無消化道出血者盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3. 昏迷病人通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養(yǎng)。六、軀體活動障礙與顱腦損傷、顱腦及脊髓病變、神經(jīng)肌肉受損、肢體癱瘓等有關(guān)1. 保持床單位整潔、干燥、無渣屑癱瘓病人墊氣墊床，必要時對骶尾部及足跟等部位給予減壓貼保護2. 協(xié)助每2小時翻身、拍背一次。3.

5、根據(jù)患者病情選擇合適的運動方式、持續(xù)時間、運動頻度和進展速度。4. 應(yīng)用保護性床欄防止墜床。5. 鼓勵病人克服困難，增強自我照顧能力與自信心。七、自理缺陷與意識障礙、癱瘓、肢體損傷、活動無力等有關(guān)1. 急性期患者絕對臥床休息，患者的一切護理均有護理人員承擔(dān)。2恢復(fù)期應(yīng)鼓勵患者從事部分生活自理活動和運動。3. 將患者經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便患者隨時使用。八、組織灌注量改變與有效循環(huán)血容量驟減、微循環(huán)障礙等有關(guān)迅速建立2條以上靜脈輸液通道，大量快速補液（除心源性休克外）。1. 根據(jù)動脈血壓和cvp值合理補液。2. 監(jiān)測生命體征、cvp變化，觀察患者神志、面唇色澤、肢端皮膚顏色及溫度。

6、3. 準確記錄24h出入水量。4. 動態(tài)監(jiān)測尿量。九、體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)監(jiān)測體溫，每4小時1次。1. 休克患者米用加蓋棉被、毛毯和調(diào)節(jié)室溫等措施進行保暖，切忌用熱水袋、電熱毯等方法提升病人體表溫度。2. 高熱病人予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑用藥物降溫。及時更換被汗?jié)竦囊?、被?. 庫存血應(yīng)置于常溫下復(fù)溫后再輸入。十、疼痛與手術(shù)、創(chuàng)傷、特殊體位等因素有關(guān)評估和了解疼痛的程度。1. 觀察病人疼痛的時間、部位、性質(zhì)和規(guī)律。2. 鼓勵病人表達疼痛的感受。3. 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、止痛藥。4. 盡可能滿足病人對舒適的需要，如協(xié)助變換體位，減少壓迫等。5. 指導(dǎo)病人運用非藥物止痛方法，減輕機體對疼痛

7、的敏感性，如分散注意力等。十一、語言溝通障礙與呼吸氣流改道、不經(jīng)過聲門裂有關(guān)告知患者，不能發(fā)聲只是暫時的，以緩解患者焦慮情緒。1. 通過使用文字、圖畫、肢體語言、表情等方法與患者溝通。2. 做每一項操作時，都應(yīng)向患者詳細解釋。3. 安撫患者，助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。十二、睡眠形態(tài)紊亂與呼吸困難、不能平臥、疼痛不適、環(huán)境刺激等有關(guān)1. 耐心向患者解釋病情，減輕心理焦慮和壓力。2. 改善睡眠環(huán)境，患者睡眠期間減少不必要的干擾。3. 必要時遵醫(yī)囑使用藥物，以助休息。十三、恐懼、焦慮與環(huán)境刺激、擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)了解引起焦慮、恐懼的原因并盡量減少不良刺激。1. 鼓勵患者說出焦慮、恐懼的感受并表示理解。2. 耐心向患者介紹病室環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員、解釋病情，避免焦慮不安情緒的發(fā)生，按時完成治療與護理。3. 指導(dǎo)患者進行自我調(diào)節(jié)，維持良好心理狀態(tài)。十四、體液過多與右心衰致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)有明顯呼吸困難者取半臥位或端坐位。1. 給予低鹽清淡易消化飲食，少食多餐，伴低蛋白血癥者可遵醫(yī)囑靜脈補充白蛋白。2. 控制液體入量，以“量出為入”為原則，控