內科學——肝硬化

1、Cirrhosis 各種慢性肝病的晚期階段各種慢性肝病的晚期階段 一種或多種原因引起、肝臟彌漫性一種或多種原因引起、肝臟彌漫性纖維化、假小葉纖維化、假小葉形成、肝細胞結節(jié)性再生形成、肝細胞結節(jié)性再生為特征，肝逐漸變形、變硬為特征，肝逐漸變形、變硬 臨床臨床 肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)、晚期常肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)、晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等并發(fā)癥出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等并發(fā)癥 發(fā)病率發(fā)病率100/10100/10萬。萬。35355050歲最多，男：女為歲最多，男：女為3.63.68.1 8.1 ：1 1概概 況況病病 因因 肝纖維化肝纖維化 由遺傳代謝性

2、疾病，致某些物質因代謝障礙而沉由遺傳代謝性疾病，致某些物質因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細胞變性壞死、結締組織增生而形積于肝臟，引起肝細胞變性壞死、結締組織增生而形成肝硬化。成肝硬化。肝硬化發(fā)展的基本特征肝硬化發(fā)展的基本特征肝細胞變性、壞死肝細胞變性、壞死肝細胞再生、肝細胞再生、纖維組織增生纖維組織增生肝內血管增殖肝內血管增殖血管床縮小、扭曲血管床縮小、扭曲被擠壓被擠壓肝硬變肝硬變再生結節(jié)出現(xiàn)再生結節(jié)出現(xiàn)肝臟早期腫大、晚肝臟早期腫大、晚期變硬變小、包膜增厚、期變硬變小、包膜增厚、結節(jié)出現(xiàn)。結節(jié)出現(xiàn)。大體病理大體病理組織學改變組織學改變 假小葉形成假小葉形成病理分型病理分型是其主要是其主要的病因

3、的病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病隱匿，病程緩，可潛伏數(shù)年起病隱匿，病程緩，可潛伏數(shù)年-10-10年以上，少數(shù)數(shù)月。年以上，少數(shù)數(shù)月。分代償期和失代償期分代償期和失代償期（一）代償期（一）代償期 癥狀癥狀較輕較輕，缺乏特異性缺乏特異性?？捎蟹α?、納差、惡心、上?？捎蟹αΑ⒓{差、惡心、上腹不適、腹脹、腹瀉等腹不適、腹脹、腹瀉等 查體見一般情況較好，查體見一般情況較好，肝臟輕度腫大肝臟輕度腫大，質地結實或偏，質地結實或偏硬。硬。脾臟輕度或中度腫大脾臟輕度或中度腫大 肝功能肝功能正常正?；蚧蜉p度異常輕度異常失代償期（肝功能減退失代償期（肝功能減退+ +門靜脈高壓）門靜脈高壓） 肝功能損害表現(xiàn)肝功能損害表現(xiàn)：

4、1.1.消化吸收不良：消化吸收不良：納差、惡心、腹脹、納差、惡心、腹脹、腹瀉，腹痛。腹瀉，腹痛。2 2、營養(yǎng)不良：、營養(yǎng)不良：消瘦、乏力消瘦、乏力3 3、黃疸、黃疸4 4、出血傾向及貧血：、出血傾向及貧血：鼻、牙齦、皮膚、鼻、牙齦、皮膚、月經(jīng)多等，不同程度的貧血月經(jīng)多等，不同程度的貧血5 5、內分泌系統(tǒng)失調：內分泌系統(tǒng)失調：性激素：性激素：腎上腺皮腎上腺皮質功能減退：質功能減退：抗利尿激素：抗利尿激素：甲狀腺激素甲狀腺激素T3T3、T4T4降低降低6 6、不規(guī)則低熱：、不規(guī)則低熱：與肝細胞壞死有關，與肝細胞壞死有關，繼發(fā)感染繼發(fā)感染 7 7、低蛋白血癥、低蛋白血癥失代償期（肝功能減退失代償期（

5、肝功能減退+ +門靜脈高壓）門靜脈高壓） 門靜脈高壓：門靜脈高壓：1.1.食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張/ /出血：出血：嘔嘔血、黑便血、黑便2 2、腹水：、腹水：腹脹腹脹3 3、脾大、脾功能亢進：、脾大、脾功能亢進：三系減三系減少少4 4、肝腎綜合征、肝腎綜合征5 5、肝肺綜合征、肝肺綜合征 2 2、脾大、脾大 脾亢脾亢 門靜脈高壓門靜脈高壓 脾靜脈回流障礙脾靜脈回流障礙 脾淤血脾淤血 三系減少三系減少 3 3、腹水（最突出表現(xiàn)）：肝功能減退、腹水（最突出表現(xiàn)）：肝功能減退+ +門脈高壓門脈高壓 機制：機制：門脈壓力升高：組織液回吸收減少漏入腹腔門脈壓力升高：組織液回吸收減少漏入腹腔 血漿

6、膠體滲透壓下降：低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降：低蛋白血癥 有效血容量不足：腎血流少、腎素有效血容量不足：腎血流少、腎素- -血管緊張素激活、血管緊張素激活、腎濾過低、排鈉、尿少腎濾過低、排鈉、尿少肝對醛固酮和抗利尿激素滅活減弱：醛固酮增多，水鈉肝對醛固酮和抗利尿激素滅活減弱：醛固酮增多，水鈉潴留潴留肝淋巴循環(huán)障礙：肝包膜表面漏入腹腔肝淋巴循環(huán)障礙：肝包膜表面漏入腹腔正常正常肝硬化肝硬化腹水腹水脾腫大脾腫大 特點： 為本病為本病最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥 多突然發(fā)生，出血量大、除多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有黑便嘔鮮血外，常伴有黑便 易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病

7、許多患者過去有消化道出血許多患者過去有消化道出血史史 原因： 食管胃底靜脈曲張破裂，食管胃底靜脈曲張破裂， 門脈高壓性或消化性潰瘍門脈高壓性或消化性潰瘍 發(fā)病率發(fā)病率30% 膽汁酸減少膽汁酸減少 免疫功能免疫功能 脾亢脾亢 雌激素滅活雌激素滅活 脾切后常見，發(fā)病率脾切后常見，發(fā)病率30% 門靜脈血栓緩慢形成可無明顯臨床癥狀，門靜脈血栓緩慢形成可無明顯臨床癥狀， 門靜脈急性完全阻塞可劇烈腹痛、腹脹、血便、門靜脈急性完全阻塞可劇烈腹痛、腹脹、血便、休克、脾臟迅速增大、腹水迅速增加休克、脾臟迅速增大、腹水迅速增加肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。自發(fā)性細

8、菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)(SBP)：G G- -菌（腸道）菌（腸道） 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、短期內腹水迅速增加發(fā)熱、腹痛、短期內腹水迅速增加 體檢：輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征，血體檢：輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征，血WBCWBC增高，增高， 部分上述表現(xiàn)不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，多發(fā)生低血壓部分上述表現(xiàn)不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，多發(fā)生低血壓或休克，可誘發(fā)肝性腦病。或休克，可誘發(fā)肝性腦病。 腹水檢查腹水檢查WBCWBC50050010106 6/L/L或多形核白細胞（或多形核白細胞（PMNPMN）25025010106 6/L/L，可診斷可診斷SBPSB

9、P，腹水細菌培養(yǎng)有助確診。，腹水細菌培養(yǎng)有助確診。 見于嚴重肝病患者，是以代謝紊見于嚴重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥。癥。是肝硬化最常見的死亡原因是肝硬化最常見的死亡原因，亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴重亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術后的病人。臨床上以意識障礙和后的病人。臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)?；杳詾橹饕憩F(xiàn)。 相當多的原發(fā)性肝癌是在肝硬相當多的原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎上發(fā)生的。化基礎上發(fā)生的。 當肝硬化患者在短期內出當肝硬化患者在短期內出現(xiàn)肝臟進行性增大、持續(xù)性肝現(xiàn)肝臟進行性增大、持

10、續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、血性區(qū)疼痛、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、血性腹水、無法解釋的發(fā)熱等，特腹水、無法解釋的發(fā)熱等，特別是甲胎蛋白增高，應警惕原別是甲胎蛋白增高，應警惕原發(fā)性肝癌的可能。發(fā)性肝癌的可能。 肝癌高危人群：肝癌高危人群：3535歲以上，乙歲以上，乙肝或丙肝肝或丙肝 5 5年、肝癌家族史年、肝癌家族史或高發(fā)區(qū)或高發(fā)區(qū)u低鈉血癥低鈉血癥: :攝入不足，長期利尿放腹水，攝入不足，長期利尿放腹水，ADHADH致鈉水致鈉水潴留潴留u低鉀低氯血癥：低鉀低氯血癥：鉀攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應用鉀攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發(fā)醛固酮增多，代謝性堿利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發(fā)醛固酮增多

11、，代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。中毒，并誘發(fā)肝性腦病。u酸堿平衡紊亂：酸堿平衡紊亂：呼堿或代堿，或呼堿合并代堿呼堿或代堿，或呼堿合并代堿 原因：自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎大量的腹水大量的腹水上消化道出血、休克和強烈利尿上消化道出血、休克和強烈利尿內毒素血癥內毒素血癥水、鈉代謝紊亂等水、鈉代謝紊亂等 導致有效循環(huán)血量不足致腎素導致有效循環(huán)血量不足致腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮及交感神經(jīng)醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎皮質血管收縮，腎小球濾過率下降系統(tǒng)激活，腎皮質血管收縮，腎小球濾過率下降臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無尿；氮質血癥和血肌酐升高；自發(fā)性少尿或無尿；氮質血癥和血肌酐升高；

12、稀釋性低鈉血癥；低尿鈉稀釋性低鈉血癥；低尿鈉 診斷：肝硬化合并腹水肝硬化合并腹水1 1型型HRSHRS：急性腎功能不全：急性腎功能不全 2 2周內血肌酐升高超過周內血肌酐升高超過2 2倍倍226umol/L226umol/L（2.5mg/dl2.5mg/dl）2 2型型HRSHRS：穩(wěn)定或緩慢發(fā)生的腎功損害，血肌酐：穩(wěn)定或緩慢發(fā)生的腎功損害，血肌酐Cr Cr 133umol/L133umol/L 226umol/L226umol/L（1.5-2.5mg/ dl1.5-2.5mg/ dl）常伴難治性腹水，多為自發(fā)性發(fā)生）常伴難治性腹水，多為自發(fā)性發(fā)生在應用白蛋白在應用白蛋白1g/kgd1g/kg

13、d，max 100g/dmax 100g/d擴張血容量并停用利尿劑至擴張血容量并停用利尿劑至少少2 2天后血肌酐不能降至天后血肌酐不能降至133umol/L133umol/L無休克無休克近期未使用腎毒性藥物近期未使用腎毒性藥物不存在腎實質疾病如蛋白尿、鏡下血尿、超聲發(fā)現(xiàn)異常不存在腎實質疾病如蛋白尿、鏡下血尿、超聲發(fā)現(xiàn)異常診斷診斷 病史：肝功能損害及門脈高壓的臨床表現(xiàn)病史：肝功能損害及門脈高壓的臨床表現(xiàn) 特殊檢查：特殊檢查：B B超、超、CTCT、內鏡、肝活檢、內鏡、肝活檢 病因病因 肝功分級肝功分級 并發(fā)癥并發(fā)癥 完整診斷包括病因、病期、病理和并發(fā)癥完整診斷包括病因、病期、病理和并發(fā)癥乙型病毒

14、性肝炎肝硬化（失代償期），大結節(jié)性，合并食管靜脈乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結節(jié)性，合并食管靜脈曲張破裂出血曲張破裂出血 肝功能減退表現(xiàn)肝功能減退表現(xiàn)：1.1.消化吸收不良：消化吸收不良：納差、惡心、腹脹、納差、惡心、腹脹、腹瀉，腹痛。腹瀉，腹痛。2 2、營養(yǎng)不良：、營養(yǎng)不良：消瘦、乏力消瘦、乏力3 3、黃疸、黃疸4 4、出血傾向及貧血：、出血傾向及貧血：鼻、牙齦、皮膚、鼻、牙齦、皮膚、月經(jīng)多等，不同程度的貧血月經(jīng)多等，不同程度的貧血5 5、內分泌系統(tǒng)失調：內分泌系統(tǒng)失調：性激素：性激素：腎上腺皮腎上腺皮質功能減退：質功能減退：抗利尿激素：抗利尿激素：甲狀腺激素甲狀腺激素T3T3、T4

15、T4降低降低6 6、不規(guī)則低熱：、不規(guī)則低熱：與肝細胞壞死有關，與肝細胞壞死有關，繼發(fā)感染繼發(fā)感染 7 7、低蛋白血癥、低蛋白血癥 門靜脈高壓：門靜脈高壓：1.1.食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張/ /出血：出血：嘔血、嘔血、黑便黑便2 2、腹水：、腹水：腹脹腹脹3 3、脾大、脾功能亢進：、脾大、脾功能亢進：三系減少三系減少實驗室檢查實驗室檢查 1 1血常規(guī)血常規(guī) 貧血、脾亢時白細胞和血小板減少貧血、脾亢時白細胞和血小板減少 2 2尿常規(guī)尿常規(guī) 膽紅素、尿膽原膽紅素、尿膽原 3 3糞常規(guī)糞常規(guī) 黑便，黑便，OBOB陽性陽性 4. 4. 肝功能試驗肝功能試驗 失代償期失代償期實驗室檢查實驗室檢查

16、 5 5免疫功能檢查免疫功能檢查（1 1）病因為病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙）病因為病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型加丁型型加丁型肝炎病毒標記呈陽性反應。肝炎病毒標記呈陽性反應。（2 2）AFPAFP升高，肝細胞嚴重壞死升高，肝細胞嚴重壞死 6 6、腹水檢查、腹水檢查 腹水常規(guī)、細菌培養(yǎng)及細胞學檢查腹水常規(guī)、細菌培養(yǎng)及細胞學檢查漏出液：沒有感染的腹水，血清漏出液：沒有感染的腹水，血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度( (SAAGSAAG) ) 11g/L11g/L滲出液或中間型：合并細菌感染（自發(fā)性腹膜炎）滲出液或中間型：合并細菌感染（自發(fā)性腹膜炎） 血性腹水：合并肝癌、門脈血栓、結核性腹膜

17、炎血性腹水：合并肝癌、門脈血栓、結核性腹膜炎影像學檢查影像學檢查CT門脈門脈13mm 脾靜脈脾靜脈8mm 腸系膜上靜脈、胃腸系膜上靜脈、胃左靜脈顯著擴張左靜脈顯著擴張經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓二者之差為肝靜脈壓經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓二者之差為肝靜脈壓力梯度（力梯度（HVPG），反映門靜脈壓力），反映門靜脈壓力門靜脈壓正常多門靜脈壓正常多5mmHg門脈高壓癥門脈高壓癥10mmHg內鏡內鏡(portal hypertensive gastropathy,PHG)(portal hypertensive gastropathy,PHG)無、輕度、重度三型。無、輕度、重度三型。

18、輕度表現(xiàn)為胃粘膜花斑樣改變或表淺的粘膜發(fā)紅；即馬賽克樣改變輕度表現(xiàn)為胃粘膜花斑樣改變或表淺的粘膜發(fā)紅；即馬賽克樣改變或猩紅熱樣疹；或猩紅熱樣疹；重度的門脈高壓性胃病除以上表現(xiàn)外還有散在或融合的重度的門脈高壓性胃病除以上表現(xiàn)外還有散在或融合的櫻桃紅樣斑點，廣泛糜爛、滲血或粘膜下出血櫻桃紅樣斑點，廣泛糜爛、滲血或粘膜下出血結腸粘膜下充血結腸粘膜下充血出血出血結腸粘膜下靜脈結腸粘膜下靜脈曲張曲張Child -Pugh 分級分級注：注：根據(jù)根據(jù)5項的總分判斷分級，項的總分判斷分級，A級級6分，分，B級級79分，分，C級級10分。分。 鑒別診斷鑒別診斷治療治療 一般治療一般治療治療治療 抗肝纖維化治療抗

19、肝纖維化治療治療治療 抗肝纖維化治療抗肝纖維化治療腹水的治療腹水的治療限制鈉、水的攝入：限制鈉、水的攝入：每日攝入鈉鹽每日攝入鈉鹽500500800mg/d800mg/d（氯化鈉（氯化鈉1.51.52.0g/d2.0g/d）；稀釋性低鈉血癥進水量）；稀釋性低鈉血癥進水量500ml500ml利尿劑利尿劑 ： 螺內酯螺內酯404080mg/d80mg/d、max 400mg/d max 400mg/d 呋塞米呋塞米202040mg/d40mg/d、max 160mg/d max 160mg/d 理想利尿每日體重減理想利尿每日體重減0.3 0.3 0.5Kg(0.5Kg(無水腫），無水腫）， 0.8

20、 0.8 1Kg1Kg（下肢水腫）；過猛可致水電紊亂、肝性腦病、肝腎（下肢水腫）；過猛可致水電紊亂、肝性腦病、肝腎綜合征綜合征提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（TIPSTIPS）易）易HEHE放腹水加輸注白蛋白：放腹水加輸注白蛋白：1 1 2h2h內放內放4 4 6L,6L,輸輸A8 A8 10g/L10g/L；不；不宜用于有嚴重凝血功能障礙、宜用于有嚴重凝血功能障礙、HE HE ；自身腹水濃縮回輸：常規(guī)檢；自身腹水濃縮回輸：常規(guī)檢查，感染或癌性不做；不良反應：發(fā)熱、感染、查，感染或癌性不做；不良反應：發(fā)熱、感染、DICDIC門脈高壓及并發(fā)癥治

21、療門脈高壓及并發(fā)癥治療腹水的治療腹水的治療 頑固性腹水頑固性腹水 使用最大劑量利尿劑而腹水仍無減退；在治療腹腔穿刺后迅速自使用最大劑量利尿劑而腹水仍無減退；在治療腹腔穿刺后迅速自發(fā)，且反復誘發(fā)發(fā)，且反復誘發(fā)HEHE、低鈉、高鉀或高氮質血癥，需排除限鈉水不、低鈉、高鉀或高氮質血癥，需排除限鈉水不足、嚴重水電紊亂、腎毒性藥物應用、足、嚴重水電紊亂、腎毒性藥物應用、SBPSBP、HCCHCC、門脈血栓形成、門脈血栓形成 自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)-(SBP)-腸源性感染腸源性感染治療方案治療方案抗生素治療：對抗生素治療：對G-G-菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，菌有效、

22、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，首選頭孢噻肟等三代聯(lián)合半合成光譜青霉素與首選頭孢噻肟等三代聯(lián)合半合成光譜青霉素與-內酰胺酶抑制內酰胺酶抑制藥的混合物（頭孢哌酮藥的混合物（頭孢哌酮+ +舒巴坦）和舒巴坦）和/ /或喹諾酮類；用藥不少于或喹諾酮類；用藥不少于2 2周周輸白蛋白：輸白蛋白：HRSHRS高?；颊撸ǜ呶；颊撸═B 68.4 mol/LTB 68.4 mol/L； Cr88.4mol/LCr88.4mol/L）用）用1.5g/Kg1.5g/Kgd d2d2d，繼，繼1g1gSBPSBP預防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白預防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白1g/l 60mmHgPaO2 60mm

23、Hg 原位肝移植原位肝移植其他并發(fā)癥治療其他并發(fā)癥治療 肝性腦病肝性腦病 (Hepatic Encephalopathy, HE) (Hepatic Encephalopathy, HE) 消除誘因消除誘因 阻斷腸道產(chǎn)氨阻斷腸道產(chǎn)氨 降血氨藥物降血氨藥物 糾正氨基酸失衡糾正氨基酸失衡 防治腦水腫防治腦水腫 其他支持對癥治療其他支持對癥治療 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌手術手術 脾脾V V 腎腎V V； 腸系膜上腸系膜上V V 下腔下腔V V適應癥適應癥: :終末期肝病，缺乏其他有效的治療方法時終末期肝病，缺乏其他有效的治療方法時成人終末期非酒精性肝硬化成人終末期非酒精性肝硬化急性肝衰竭、肝腫瘤等急性肝

24、衰竭、肝腫瘤等手術方式：手術方式：原位肝移植原位肝移植背馱式肝移植背馱式肝移植減體積、劈離式減體積、劈離式活體親屬供肝活體親屬供肝異位和輔助肝移植等異位和輔助肝移植等Liver TransplantationLiver Transplantation肝硬化預后肝硬化預后董董XXXX，男，男，4646歲。歲。主訴：主訴：因乏力一年余、腹脹兩月、嘔血一天入院。因乏力一年余、腹脹兩月、嘔血一天入院。體查：體查：T:37.8T:37.8o oC C，R:22/minR:22/min，HrHr：106/min106/min，Bp:95/60mmHg. Bp:95/60mmHg. 精神精神萎靡，神志尚清，