中心靜脈壓的測量

1、 一、中心靜脈壓的測量 八月份 陳衛(wèi)芳 2016-08-24一、中心靜脈壓的概念 中心靜脈壓（CVP）是指上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它受心功能、循環(huán)血容量及血管張力3個(gè)因素影響。通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓稱為中心靜脈壓。測定CVP對了解有效循環(huán)血容量和心功能有重要意義。正常值為0.050.12Kpa（512cmH2O）或0.491.18Kpa（50120mmH2O）。 中心靜脈壓正常值：成人為612厘米水柱，小兒為310厘米水柱。二、中心靜脈壓組成部分 CVP由四部分組成：右心室充盈壓；靜脈內(nèi)壁壓

2、；靜脈收縮壓和張力；靜脈毛細(xì)血管壓。 中心靜脈壓可作為臨床上作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)測定CVP對了解有效循環(huán)血容量和心功能有重要意義。中心靜脈壓的大小取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關(guān)系。若心臟射血能力強(qiáng)，能將回心的血液及時(shí)射到動脈內(nèi)，中心靜脈壓則低。反之由于心力衰竭等原因造成的射血能力下降則會導(dǎo)致中心靜脈壓變高。 中心靜脈壓提示靜脈血回流到中心靜脈和右心房的情況，但不直接反映血容量，若因?yàn)椴∫虿荒苋〉肅VP，也可測膈肌下的下腔靜脈代替中心靜脈壓，中心靜脈壓變化一般較動脈壓變化早。若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足；中心靜脈壓大于1.47kP（15cmH2O）時(shí)，提

3、示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。中心靜脈壓的方法 選擇內(nèi)徑1.21.5厘米的醫(yī)用塑料管或硅膠管，以20號（或BD13號）粗針，作靜脈穿刺插管，或靜脈切開插管，常用途徑有五： 一、經(jīng)肘部靜脈插管法：貴要靜脈，正中靜脈或頭靜脈，靜脈切開后，插管深度。自切口到右側(cè)第二肋間隙胸骨旁。成人長度約4050厘米。導(dǎo)管進(jìn)入腋靜脈時(shí)，若有阻力，可將上臂外展，調(diào)整方向，切忌盲目強(qiáng)行用力。 二、經(jīng)大隱靜脈插管法，在腹股溝韌帶下方3厘米，股動脈內(nèi)側(cè)1厘米處，作長34厘米縱行切口。暴露和切開大隱靜脈后，插入導(dǎo)管，深度為：自切口到

4、劍突上34厘米，成人為4050厘米。若遇阻力，可稍退管，調(diào)整方向后，再行插入。 三、經(jīng)頸外靜脈插管法，頭低腳高位（身體傾斜20）以吸氣時(shí)，頸外靜脈不完全塌陷為準(zhǔn)，用粗針頭連接10毫升注射器,進(jìn)行靜脈穿刺，向心方向插入導(dǎo)管至右第二肋胸骨旁，長度1215厘米。應(yīng)避免空氣進(jìn)人靜脈造成氣栓。 四、經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺插管法。先找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭與鎖骨所構(gòu)成之三角區(qū)，在該區(qū)頂部為穿刺點(diǎn)。肥胖者，上述標(biāo)志可能不清楚，可選距鎖骨上緣3厘米與頸正中線旁3厘米的連線交點(diǎn)。即為穿刺點(diǎn)，與冠狀面呈30度，并向下向后稍向外進(jìn)針，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣鎖骨上緣后方。邊進(jìn)針邊回吸，當(dāng)刺入靜脈時(shí)，有阻力驟然減少的感

5、覺，并有回血順利吸出，再進(jìn)23毫米，以保證針尖處于恰當(dāng)位置。取下注射器，迅速用手指抵住針頭，以防止氣栓。把選好的硅橡膠導(dǎo)管或塑料管迅速地經(jīng)穿刺針腔送入頸內(nèi)靜脈直達(dá)上腔靜脈，導(dǎo)管另一端連接一盛有生理鹽水的注射器，一邊注射一邊插管，對成人插入深度約15厘米。 五、經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插管法：病人仰臥，穿刺側(cè)上臂外展8090度。用10毫升注射器盛生理鹽水45毫升，連接1314號粗針頭，在鎖骨內(nèi)中1/3交界處下方1厘米處，與胸壁皮膚呈2030度，針頭朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針，約進(jìn)入3厘米，可回抽大量暗紅色血液，注入液體局部不腫。取下注射器，用手指堵住針頭，插入導(dǎo)管。深度：左側(cè)為1215厘米，右側(cè)為10厘米。 三、

6、CVP檢測的適應(yīng)證： 急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，抑或心功能不全。 需要大量補(bǔ)液、輸血時(shí)，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險(xiǎn)。 擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù)。 血壓正常而伴少尿或無尿時(shí)，借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素（脫水）抑或?yàn)槟I性因素（腎功能衰竭）四、操作方法1、靜脈選擇單位。經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈。經(jīng)右側(cè)腹股溝大隱靜脈插管至下腔靜脈。一般認(rèn)為上腔靜脈測壓較下腔靜脈測壓更能準(zhǔn)確反映右房壓力尤其在腹內(nèi)壓增高等情況下。2、中心靜脈壓測定裝置：用一直徑0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的標(biāo)尺

7、一起固定在輸液架上，接上三通開關(guān)與連接管，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管。用心電監(jiān)護(hù)儀，通過換能器，放大器和顯示儀，顯示壓力波形與記錄數(shù)據(jù)。插管前將連接管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測壓管內(nèi)充液，使液面高于預(yù)計(jì)的靜脈壓上。 零點(diǎn)調(diào)節(jié)零點(diǎn)調(diào)節(jié):將測壓管刻度上的零點(diǎn)調(diào)到與右心房相平行處,相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間,或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù),該讀數(shù)就是零點(diǎn),如用測壓儀測量,則可直接調(diào)零鈕,儀器會自動調(diào)定零點(diǎn)。 確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上下波。測壓方法 一、插入的導(dǎo)管用丫型管或三路活塞與輸液器及測壓管相連。測壓管零點(diǎn)，平臥位，平腋中線；側(cè)臥位,平右側(cè)第二肋間隙胸骨

8、旁。 二、測壓時(shí)，先將測壓管充滿液體，然后夾住輸液器，當(dāng)測壓管水柱下降至停止的液柱高度，即為中心靜脈壓，用厘米水柱表示。觀察后，將測壓管關(guān)閉，開放輸液器，以保持靜脈輸液。 測壓方法： .轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升,液面要高于病人實(shí)際值，同時(shí)不能從上端管流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管于靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降,當(dāng)液面不再下降時(shí)讀數(shù)。3.凋節(jié)三通，關(guān)閉測壓管,開放輸液通路，如果用儀器測壓,可隨時(shí)觀曲線變化的值。五、注意事項(xiàng)測壓管0點(diǎn)必須與右心房中部在同一水平，體位變動時(shí)應(yīng)重新調(diào)整兩者關(guān)系。導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會影響測壓結(jié)果。導(dǎo)管留置一般不超過5d，過久易發(fā)生靜

9、脈炎或感染。4.如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致。 5.如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。 6.測壓管留置時(shí)間，一般不超過5天，時(shí)間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，故留置3天以上時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。七、臨床意義低血壓，中心靜脈壓低于0.49kpa（5cm H20）提示有效血容量不足，可快速補(bǔ)液或補(bǔ)血漿，直至中心靜脈壓升至0.59-1.18kpa（6-12cm H20）.低血壓、中心靜脈壓高于0.98kpa（10cm H20）應(yīng)考慮有心功能不全的可能。需采用增加心肌收縮力的藥物如西地蘭或多巴酚丁胺并嚴(yán)格控制入量.中心靜脈壓高于1.47-1.96 kpa（15-20 cm H20）提示有明顯的心衰，且有發(fā)生肺水腫可能，