第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽

1、 “卡文卡文 ”杯杯第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽 病例模式版本病例模式版本20102010年年1 1月月1 1日版本日版本病例模式版本病例模式版本【病例討論】 作者:葉志堅醫(yī)院:廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院科室:胃腸外科時間:2010.3.302病例模式版本病例模式版本【一般資料】： 性別：男 年齡：57歲 體重：48kg 身高：165cm病例模式版本病例模式版本【主訴】： 腹痛、腹脹、嘔吐、血便5天 病例模式版本病例模式版本【病史】：緣于5天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周部明顯，呈陣發(fā)性悶痛，伴腹脹、嘔吐胃內(nèi)容物，23次/日，解血便15次/天，可見新鮮血便、

2、暗紅色果醬樣等色澤不一大便，每次量中等，偶有咳嗽， 當(dāng)時無無發(fā)熱、胸悶、咯血、心悸，無眼黃、皮膚黃染，無返酸、噯氣，無抽搐、暈厥，無尿頻、尿急、尿痛、皮疹，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予止血、補液、抗炎、解痙等處理，效果欠佳，患者腹部脹痛進(jìn)行性加劇，仍有解血便，進(jìn)食少，小便量少，色深黃，遂急診我院，急診擬“急性腸梗阻”收住入院。發(fā)病以來，精神、睡眠欠佳，食欲差，大便同前，小便量少， 體重有所下降，具體不詳。 病例模式版本病例模式版本 【體檢】： 生命征：T：36.5 P： 131 次/分 R：20 次/分 BP： 131/90mmHg ， 一般狀況：神志清楚，消瘦外觀，精神反應(yīng)較差，急性痛苦面容，平車

3、送入院，查體尚配合，對答基本切題，皮膚稍蒼白、黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大； 重要臟器查體：口唇干燥，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，雙肺呼吸音粗，左下肺散在痰鳴音，HR:131次/分，律齊，S1稍亢，心前區(qū)可見II/6DM，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肌力I-II級，右足外踝見一暗紫色2.53.0cm的皮膚壓瘡，右側(cè)巴氏征（）； ?？撇轶w：腹部膨隆，腹肌稍緊張，全腹部輕壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，未捫及明顯包塊，胃泡鼓音區(qū)存在，全腹叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音活躍，可聞及高調(diào)腸鳴音，肛門指診：直腸壁尚光滑，未及明顯包塊、腫物，指套退出染血。 病例模式版本病例模式版

4、本【輔助檢查】：入院當(dāng)天 血常規(guī):HGB 122.00 ,WBC 7.83 ,核明顯左移； 糞常規(guī)：OB陽性，膿球1/HP； 尿常規(guī)：隱血2+，膽紅素1+； 凝血功能、D二聚體：APTT_sec 53.50 ，TT 18.70 ，D-Dimer1 851.20； 生化：ALB 23.90 ， TBIL 80.10 ； 胸片、腹部平片：1. 雙下肺炎癥，左側(cè)少量胸腔積液。 2. 不全性腸梗阻可能，右上腹可疑軟組織塊影，建議進(jìn)一步檢查 ； 心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏，伴短陣房速，部分ST-T改變。 腹部血管彩超：腸氣干擾，腸系膜血管難以顯示； 肝臟點狀鈣化灶，右側(cè)小腎，膽囊、脾臟、胰腺、盆

5、腔平掃未見明確異常，腸腔積液擴(kuò)張及多發(fā)液平，腸梗阻可能 。病例模式版本病例模式版本【診斷】：1.腸系膜血管栓塞：患者肢體偏癱，鼻唇溝變淺，心臟雜音，需注意既往腦梗塞、風(fēng)濕性心臟病病史，存有高危因素，本次急性起病，表現(xiàn)腹痛、血便、嘔吐癥狀，輔助檢查提示D-二聚體高，膽紅素高，考慮有無腸系膜血管栓塞，腸管血運差，蠕動差，導(dǎo)致血便，腸梗阻可能；2.胃腸道占位并梗阻：患者高齡，出現(xiàn)不全性腸梗阻、便血癥狀，須注意有無胃腸道占位堵塞腸腔、侵及小血管導(dǎo)致便血等可能，患者腹部CT未見明確占位，證據(jù)不足，予完善腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡檢查助診；3.壞死性小腸炎：患者無明顯誘因出現(xiàn)便血、腸梗阻癥狀，血常規(guī)提示明顯核左移，

6、糞常規(guī)可見膿球需注意有無該病可能，但目前患者無發(fā)熱等全身感染癥狀，腹部平片未見腸管壁積氣，證據(jù)不足，予查糞常規(guī)、糞培養(yǎng)協(xié)助診斷； 病例模式版本病例模式版本【診斷】：4.腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊：患者老年男性，病史5天，出現(xiàn)便血、腸梗阻癥狀，但非陣發(fā)性絞痛，腹部平片、CT、B超未明確提示，繼續(xù)觀察，必要時行造影助診；5.急性胰腺炎（壞死型）等急腹癥：患者腹痛、血便、腹脹，腸梗阻，須注意除外有無急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾穿孔、消化道穿孔等急腹癥可能，目前相關(guān)檢查回報，證據(jù)不足。 病例模式版本病例模式版本【治療經(jīng)過】： 入院后按外科腸梗阻診療常規(guī)給予禁食、補液、抗炎、抑酸、減少消化液分泌、胃腸減壓、肛管沖洗等處

7、理 。病例模式版本病例模式版本【病理】： 略。 病例模式版本病例模式版本【討論】 入院急診，朋友送入院，結(jié)合病史、查體考慮腸系膜血管栓塞可能性大，急診給予抗凝、改善微循環(huán)等處理（已5天，錯過了溶栓時機(jī)）。 后家屬到來，追問病史，既往 “腦梗、偏癱、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、肺炎、胸腔積液、腎功能不全、低蛋白血癥”等基礎(chǔ)疾病 ，確認(rèn)其患有“風(fēng)心、腦梗死”，行心臟彩超提示“風(fēng)濕性心臟病： 1、二尖瓣中度狹窄。 2、左房擴(kuò)大 。 3、三尖瓣輕度返流。 4、中度肺動脈高壓。 ”，腸系膜血管CTA提示“腸系膜上動脈遠(yuǎn)端及其分支栓塞（4支），累及右側(cè)回結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈及回腸動脈， 回腸、右側(cè)結(jié)腸腸壁腫脹增厚，不全梗阻，右腎見副腎動脈，左側(cè)髂總動脈輕度狹窄，局部軟斑形成 ”，之后繼續(xù)給予抗凝、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)出院。 此病歷討論的目的在于提示急診的一線外科醫(yī)生，不能單純