臨床藥物治療學(xué)原發(fā)性肝癌

1、1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線(xiàn)肝血管造影等對(duì)肝癌的診斷價(jià)值3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則講授目的和要求 流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 治療 預(yù)后、預(yù)防思考題講授主要內(nèi)容定 義 原發(fā)性肝癌 指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌.為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。流行病學(xué)特點(diǎn) 死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌肝癌。 全球范圍內(nèi)，我國(guó)為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬(wàn)死于肝癌，我國(guó)約有11萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，其中江蘇啟東和廣西扶綏

2、發(fā)病率最高。 男女之比為25：1。 發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以4049歲為最多。返回病因和發(fā)病機(jī)制可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黃曲霉毒素4、飲用水污染5、遺傳因素6、其他 一、病毒性肝炎 在我國(guó)，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。 原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。 HBV-DNA可以整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細(xì)胞的基因表達(dá)。 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。二、肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占5090，病檢發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。 近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比

3、例并不低于乙型病毒性肝炎。肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生，即經(jīng)肝細(xì)胞損害引起再生或不典型增生。 在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。 一般認(rèn)為血吸蟲(chóng)病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無(wú)關(guān)。 三、黃曲霉毒素 被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因?yàn)辄S曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強(qiáng)烈的致癌作用。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。 AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表達(dá)而發(fā)生肝癌 AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。 四、飲用水污染 肝癌

4、高發(fā)區(qū)啟東， 肝癌發(fā)病率：飲池塘水的居民飲井水的居民 池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類(lèi)毒素可污染水源，與肝癌有關(guān)。 五、遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)； 另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生HCC的危險(xiǎn)性增加； HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些患此病且能長(zhǎng)期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人六、其他 可疑的致癌物質(zhì) 如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、有機(jī)氯農(nóng)藥等。 肝小膽管中的華支睪吸蟲(chóng)感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。 嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險(xiǎn)因素。 幽門(mén)

5、螺桿菌感染幽門(mén)螺桿菌感染可能是危險(xiǎn)因素之一返回 病 理 分 型 （一） 大體形態(tài)分型 （1） 塊 狀 型 （2） 結(jié) 節(jié) 型 （3） 彌 漫 型 （二） 細(xì) 胞 分 型 （1）肝 細(xì) 胞型 （2）膽管細(xì)胞型 （3）混 合 型 塊狀型塊狀型 最多見(jiàn)。 癌塊直徑在5cm以上。大于10cm者稱(chēng)巨塊型，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類(lèi)癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。 結(jié)節(jié)型 為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過(guò)5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。 小肝癌小肝癌：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑3

6、cm，或相鄰二個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和 200 ng/mL biopsy is also not required. However,if the vascular profile on imaging is not characteristic or if the nodule is detected in a non-cirrhotic liver,biopsy should be performed (level II).9）如果開(kāi)始診斷時(shí)結(jié)節(jié)大于）如果開(kāi)始診斷時(shí)結(jié)節(jié)大于2cm和動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查為和動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查為HCC的典型表現(xiàn)，則診斷的典型表現(xiàn)，則診斷HCC而不再需要行活檢。而不再需要行活檢。

7、或者如果或者如果AFP大于大于200 ng/mL 也不需要再行活也不需要再行活檢。檢。 但如果影像學(xué)檢查血管輪但如果影像學(xué)檢查血管輪廓不特征或在非肝硬化患廓不特征或在非肝硬化患者發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)則需要行活者發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)則需要行活檢檢. (II級(jí)）級(jí)）Recommendation1010. Biopsies of small lesions should be evaluated by expert pathologists. If the biopsy is negative for HCC patients should be followed by ultrasound or CT scannin

8、g at 3-6 monthly intervals until the nodule either disappears, enlarges, or displays diagnostic characteristics of HCC. If the lesion enlarges but remains atypical for HCC a repeat biopsy is recommended (level III).10）小結(jié)節(jié)活檢結(jié)果由?。┬〗Y(jié)節(jié)活檢結(jié)果由病理學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行判讀?；罾韺W(xué)專(zhuān)家進(jìn)行判讀。活檢為檢為HCC陰性的患者需陰性的患者需每間隔每間隔3到到6個(gè)月通過(guò)個(gè)月通過(guò)超聲或超聲或

9、CT掃描隨診直到掃描隨診直到結(jié)節(jié)消失或變大或者呈結(jié)節(jié)消失或變大或者呈現(xiàn)現(xiàn)HCC特征性診斷的表特征性診斷的表現(xiàn)。如果結(jié)節(jié)變大但為現(xiàn)。如果結(jié)節(jié)變大但為HCC不典型表現(xiàn)，建議不典型表現(xiàn)，建議重復(fù)活檢。（重復(fù)活檢。（ III級(jí)）級(jí)）Recommendation 11 11）為更準(zhǔn)確的評(píng)判）為更準(zhǔn)確的評(píng)判HCC患者的預(yù)后，建議患者的預(yù)后，建議分期系統(tǒng)應(yīng)充分的考慮分期系統(tǒng)應(yīng)充分的考慮腫瘤的分期，肝功能情腫瘤的分期，肝功能情況和體格狀態(tài)。估計(jì)預(yù)況和體格狀態(tài)。估計(jì)預(yù)期壽命時(shí)還應(yīng)該考慮到期壽命時(shí)還應(yīng)該考慮到治療的影響。當(dāng)前治療的影響。當(dāng)前BCLC系統(tǒng)是唯一考慮到上系統(tǒng)是唯一考慮到上述所有目標(biāo)的分期系述所有目標(biāo)的

10、分期系統(tǒng)。（統(tǒng)。（ II-2級(jí)）級(jí)）11. To best assess the prognosis of HCC patients it is recommended that the staging system takes into account tumor stage, liver function and physical status.The impact of treatment should also be considered when estimating life expectancy. Currently, the BCLC system is the only st

11、aging system that accomplishes these aims (level II-2).Barcelona-Clinic- Liver-Cancer (BCLC) staging system Recommendation 121312. Patients who have a single lesion can be offered surgical resection if they are non-cirrhotic or have cirrhosis but still have well preserved liver function,normal bilir

12、ubin and hepatic vein pressure gradient10 mmHg (level II).12）對(duì)于非肝硬化或是肝硬化但仍很好保存肝功能，正常的膽紅素和肝門(mén)靜脈壓力梯度小于10mmHg的單個(gè)腫瘤的患者可以行外科切除。 （II級(jí)）級(jí)） 13. Pre or post-resection adjuvant therapy is notrecommended (level II) 13）不推薦在腫瘤切除前或后加用其它輔助治療。（II級(jí)）級(jí)）Recommendation 1414）按照米蘭標(biāo)準(zhǔn)：）按照米蘭標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤小于單個(gè)腫瘤小于5cm或者不超過(guò)或者不超過(guò)3個(gè)結(jié)個(gè)結(jié)節(jié)小于

13、節(jié)小于3cm，對(duì)此，對(duì)此類(lèi)類(lèi)HCC患者行肝移患者行肝移植是一個(gè)有效的方植是一個(gè)有效的方案。（案。（ II級(jí)）級(jí)） 對(duì)如果等待的時(shí)間對(duì)如果等待的時(shí)間太長(zhǎng)，以至于腫瘤太長(zhǎng)，以至于腫瘤進(jìn)展被排除在等待進(jìn)展被排除在等待移植之列的移植之列的HCC患患者行活體移植。者行活體移植。（ II級(jí)）級(jí)）14. Liver transplantation is an effective option for patients with HCC corresponding to the Milan criteria:solitary tumor 5 cm or up to three nodules 3cm (lev

14、el II). Living donor transplantation can be offered for HCC if the waiting time is long enough to allow tumor progression leading to exclusion from the waiting list (level II).Recommendation1517 15. No recommendation can be made regardingexpanding the listing criteria beyond the standardMilan Criter

15、ia (level III). 15）不推薦對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的等待肝移植的米蘭規(guī)則進(jìn)行擴(kuò)大。（）不推薦對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的等待肝移植的米蘭規(guī)則進(jìn)行擴(kuò)大。（ III級(jí)）級(jí)） 16. Preoperative therapy can be considered if the waiting list exceeds 6 months (level II). 16）如果等待肝移植的時(shí)間超過(guò)6個(gè)月可以考慮進(jìn)行手術(shù)前治療。（ II級(jí)）級(jí)） 17. Local ablation is safe and effective therapy for patients who cannot undergo resection, or

16、 as a bridge to transplantation (level II). 17）對(duì)不能切除的患者或作為肝移植的橋梁，局部的消融治療是安全和有效的治療。 （II級(jí)）級(jí)）Recommendation 18 18. Alcohol injection and radiofrequency areequally effective for tumors 2 cm. However, thenecrotic effect of radiofrequency is more predictable in all tumor sizes and in addition, its efficac

17、y is clearly superior to that of alcohol injection in larger tumors (level I).18）酒精注射和）酒精注射和射頻治療對(duì)小射頻治療對(duì)小于于2cm的腫瘤有的腫瘤有同樣的效果。同樣的效果。 但是射頻治療但是射頻治療對(duì)所有大小的對(duì)所有大小的腫瘤的壞死效腫瘤的壞死效果更可以預(yù)期，果更可以預(yù)期，而且對(duì)于大的而且對(duì)于大的腫瘤射頻治療腫瘤射頻治療的效果明顯優(yōu)的效果明顯優(yōu)于酒精注射治于酒精注射治療。（療。（ I級(jí)）級(jí)）Recommendation 19 19. TACE is recommended as first line non-

18、curative therapy for non-surgical patients with large/multifocal HCC who do not have vascular invasion or extrahepatic spread (level I). 19）對(duì)于沒(méi)有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的大或多灶的不）對(duì)于沒(méi)有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的大或多灶的不能外科治療的患者，建議將能外科治療的患者，建議將TACE作為一線(xiàn)非治愈作為一線(xiàn)非治愈性治療方法。（性治療方法。（ I級(jí)）級(jí)）Recommendation20 20. Tamoxifen, antiandrogens, octreotide or hepatic artery ligation