《中國(guó)糖尿病防治指南》更新要點(diǎn)與降糖治療路徑解析

1、中國(guó)糖尿病防治指南更新要點(diǎn)與降糖治療路徑解析2003200720102013我國(guó)指南的發(fā)展歷程我國(guó)指南的發(fā)展歷程對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施重視管理，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國(guó)人群資料修改血糖控制目標(biāo)強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖反映治療新進(jìn)展以“九五綱要”為依據(jù)堅(jiān)持預(yù)防為主的方針重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)更注重系統(tǒng)的收集在中國(guó)人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)并使指南的體例更符合臨床指南的要求，即主要以基于臨床證據(jù)的建議作為指南的主體并輔以對(duì)證據(jù)的概括性總結(jié)中國(guó)糖尿病防治面臨的挑戰(zhàn) 中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻中國(guó)糖

2、尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻* 城市患病率城市患病率調(diào)查年份調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn)蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)2010(ADA 2010) 調(diào)查人數(shù)調(diào)查人數(shù)30萬(wàn)萬(wàn)10萬(wàn)萬(wàn)21萬(wàn)萬(wàn)10萬(wàn)萬(wàn)4.6萬(wàn)萬(wàn)9.8658萬(wàn)萬(wàn)年齡年齡(歲歲)全人群全人群25-6425-64182018篩查方法篩查方法尿糖尿糖+饅頭餐饅頭餐2hPG篩選高危人群篩選高危人群饅頭餐饅頭餐2hPG篩選高危人群篩選高危人群饅頭餐饅頭餐2hPG篩選高危人群篩選高危人群FPG篩選高危篩選高危人群人群OGTT一步一步

3、法法HbA1c,FPG,2hPPG患病率患病率(%)2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59. *未診斷的糖尿病比例高未診斷的糖尿病比例高 2007-2008年流調(diào)中新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60% 高危人群的早期篩查和診斷非常重要控制達(dá)標(biāo)率低控制達(dá)標(biāo)率低血糖控制達(dá)標(biāo)率不足45%血糖、血壓、血脂三項(xiàng)指標(biāo)均控制達(dá)標(biāo)的比例不足7%Ji LN, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22. 多數(shù)糖尿病患者控制不佳，這意味在10 年后，糖尿病并發(fā)癥才是中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)，預(yù)

4、防并發(fā)癥應(yīng)成為當(dāng)前的重要任務(wù) 心血管并發(fā)癥是我國(guó)糖尿病患者的首要慢性并發(fā)癥中國(guó)中國(guó)T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長(zhǎng)發(fā)生率增高患者各種并發(fā)癥隨病程延長(zhǎng)發(fā)生率增高心血管并發(fā)癥尤為顯著心血管并發(fā)癥尤為顯著Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62年患病率(%)中國(guó)4個(gè)主要城市的門診2型糖尿病患者(n=1524)的橫斷面研究，平均年齡63.3歲，觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況糖尿病的診斷糖尿病的診斷糖尿病的診斷仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不采用HbA1c診斷糖尿病 HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足 HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠診

5、斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降）加隨機(jī)血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖11.1糖尿病的一級(jí)預(yù)防預(yù)防2 型糖尿病的發(fā)生中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表總分25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT檢查既往大量循證證據(jù)證實(shí)，既往大量循證證據(jù)證實(shí)，生活方式或藥物干預(yù)可有效降低生活方式或藥物干預(yù)可有效降低IGT人群的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)生生活活方方式式干干預(yù)預(yù)藥藥物物干干預(yù)預(yù)200220032005200620082012芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)6美國(guó)糖尿病

6、預(yù)防計(jì)劃研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病預(yù)防計(jì)劃(IDPP)519972001阿卡波糖阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大慶研究大慶研究1大慶研究大慶研究20年隨訪年隨訪8羅格列酮羅格列酮-DREAM研究9曲格列酮曲格列酮-TRIPOD研究5二甲雙胍二甲雙胍-美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃研究(DPP)3甘精胰甘精胰島素島素-ORIGIN研究11吡格列酮吡格列酮-ACT NOW研究1020111.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-44. 2.楊文英等.中國(guó)內(nèi)分泌代謝雜志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler

7、WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li

8、G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.伏格列波糖伏格列波糖 VICTORY2009干預(yù)治療3年使糖尿病發(fā)生率降低31%糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)暫不推

9、薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病糖尿病的二級(jí)預(yù)防在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2 型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-c）和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生2型糖尿病綜合控制目標(biāo)型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)2

10、4.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)150首要原則是個(gè)體化空腹血糖控制目標(biāo)由改為，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到7%胰島素起始治療方案胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰注射（中效人胰島素島素/長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物）類似物）預(yù)混胰島素每日預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)次注射（預(yù)混人胰島素混人胰島素/預(yù)混預(yù)混胰島素類似物）胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)基礎(chǔ)+餐時(shí)餐時(shí)胰島素每

11、日胰島素每日1-3次注射次注射預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素類似物類似物每日每日3次注射次注射持續(xù)皮下胰持續(xù)皮下胰島素輸注島素輸注（CSII）或或或或或或胰島素治療路徑 每日3次預(yù)混胰島素類似物注射可作為強(qiáng)化治療的一種方式 采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑 若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在降糖治療方案中降壓、調(diào)脂、抗血小板治療降壓、調(diào)脂、抗血小板治療 高血壓高血壓控制目標(biāo)140/80mmHg 調(diào)脂：調(diào)脂：降低LDL-C作為首要的治療目標(biāo) 有明確的CVD，LDL-C的控制目標(biāo)值是1.8 mmol/L 沒有CVD，但是年齡超過40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者 ，LDL-C的控制目

12、標(biāo)值是 2.6 mmol/L TG和HDL-c的控制目標(biāo)分別為：TG1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/L 抗血小板治療抗血小板治療 阿司匹林糖尿病的三級(jí)預(yù)防延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量糖尿病腎臟病變 低蛋白飲食 控制血糖 優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥 嚴(yán)重腎功能不全患者宜選用短效胰島素 控制血壓 目標(biāo)：3 mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑 透析治療和移植 GFR降至1520 ml/min或血清肌酐水平超過5mg/dL時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期a 腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。下肢

13、動(dòng)脈病變篩查流程注：TBI（toe brachial index）：趾肱指數(shù)； ABI（ankle-brachial index）：踝肱指數(shù)；LEAD（lower extremity atherosclerotic disease）：下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變。神經(jīng)病變?cè)\斷 糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床診斷：主要根據(jù)臨床癥狀 疼痛、麻木、感覺異常等。 臨床診斷有疑問時(shí)，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷 有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽(yáng)性 疑似有DSPN的癥狀但無(wú)體征或無(wú)癥狀但有1項(xiàng)體征陽(yáng)性 亞臨床無(wú)癥狀

14、和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常周圍神經(jīng)病變篩查路徑ABI：ankle brachial index, 踝肱指數(shù)；TBI：toe brachial index，趾肱指數(shù)；PAD：peripheral arterial disease，周圍動(dòng)脈疾病指南其他更新代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)將將BMI改為腰圍改為腰圍具備以下的三項(xiàng)或更多：具備以下的三項(xiàng)或更多： 腹型肥胖：腰圍男性90 cm，女性85 cm； 高血糖：空腹血糖6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖7.8 mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者； 高血壓：BP130/85 mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者； 空腹TG1.

15、7 mmol/L；1. 空腹HDL-C1.04 mmol/L妊娠糖尿病的診斷 2013年WHO發(fā)表了妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類： 妊娠期間的糖尿病妊娠期間的糖尿病 （Diabetes mellitus in pregnancy ） 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM） 妊娠期間的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致， 即空腹血糖 7.0mmol/l，或OGTT 2h PG 11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機(jī)血糖11.1mmol/l妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75 g OGTT血糖（mmol/L）空腹5.

16、1服糖后1 h10.0服糖后2 h8.51個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷糖尿病是可防可控的疾病New England Journal of Medicine, 2014, 370(16): 1514-1523.美國(guó)1990-2010年間各種糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率的變化過去20年，美國(guó)成人糖尿病患者人數(shù)增加3倍，但是糖尿病患者急性心梗、中風(fēng)、截止、高血糖死亡的比例降低超過50%并發(fā)癥降低與標(biāo)準(zhǔn)化診療的實(shí)施密切相關(guān)并發(fā)癥降低與標(biāo)準(zhǔn)化診療的實(shí)施密切相關(guān)包括二甲雙胍的廣泛使用包括二甲雙胍的廣泛使用Diabetes care, 2014, 37(5): 1367-1374.二甲雙胍二甲雙胍50措施措施適宜技術(shù)適宜技術(shù)獲益獲益生活方式干預(yù)教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、評(píng)價(jià)干預(yù)依從性的工具等糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低58%血糖控制教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)等HbA1c每降低1%，微血管病變風(fēng)險(xiǎn)下降30%血壓控制教育、低鹽飲食、藥物、監(jiān)測(cè)血壓等血壓每下降10mmHg，大血管、微血管病變及死亡風(fēng)險(xiǎn)下降35%血脂控制低脂飲食、他汀類降脂藥心血管事件相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降25%-55%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降43%抗凝治療阿司匹林心梗導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)下降28%，心血管疾病導(dǎo)致的死亡下降18%眼底病變篩查眼底照相嚴(yán)重失明的風(fēng)險(xiǎn)下降60%-70%糖尿病足篩