脊柱關(guān)節(jié)炎診療和治療新進(jìn)展

1、n脊柱關(guān)節(jié)炎診療和治療新進(jìn)展下腰痛的原因下腰痛的原因n急性下腰痛急性下腰痛n機(jī)械性機(jī)械性 占占97%n非機(jī)械性非機(jī)械性 占占 1%nAS 占占 0.3%n其他其他 占占 2%n慢性下腰痛慢性下腰痛n機(jī)械性機(jī)械性 占占 90%nAS/中軸中軸SpA 占占5%nN Engl J Med, 2001,344:363-70nBr j Rheumatol, 1995, 34:1074-7脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎(Spondyloarthritis, SpA)強(qiáng)直性脊柱炎是本組疾病的原型強(qiáng)直性脊柱炎是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（銀屑病關(guān)節(jié)炎

2、（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎（幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）下腰痛的鑒別診斷下腰痛的鑒別診斷炎性腰背痛的特點(diǎn)炎性腰背痛的特點(diǎn)Proposed by Calinn起病年齡起病年齡40歲歲n隱襲起病隱襲起病n持續(xù)持續(xù)3個(gè)月以上個(gè)月以上n晨僵晨僵n活動(dòng)后減輕活動(dòng)后減輕n具備以上至少具備以上至少4條對(duì)條對(duì)AS的敏感性的敏感性為為95-100%n骨科疾患或正常人有骨科疾患或正常人有10-15%的假的假陽(yáng)性陽(yáng)性炎性下腰痛的其它特點(diǎn)Proposed by Siepern 夜間痛n NSAIDs有特

3、效n HLA-B27陽(yáng)性n 有SpA家族史n ESR/CRP增快不伴骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)損害的慢性下腰痛的診斷參數(shù)慢性腰背痛IBP LR3.1足跟痛（腱端炎） LR3.4周圍關(guān)節(jié)炎 LR4.0指（趾）炎 LR4.5急性前色素膜炎 LR7.3陽(yáng)性家族史 LR6.4對(duì)NSAIDs反應(yīng)好 LR5.1急性反應(yīng)物升高 LR2.5HLA-B27 LR9.0MRI LR9.0骶髂關(guān)節(jié)炎(X-rays)3級(jí) LR205%3.1 x 3.4X 9.0=94.5(LR值)中軸SpARudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-100882%疾病概率普通內(nèi)科醫(yī)師早期轉(zhuǎn)診

4、流程慢性腰背痛（患中軸型SpA可能性為5%） 炎性腰背痛 有 (14% 可能性）無(wú)（可能性(2% ）HLA-B27無(wú)須進(jìn)一步檢查 除非高度懷疑SpA*陽(yáng)性 (59%) 陰性(2%) 風(fēng)濕病?？漆t(yī)生: - 評(píng)價(jià)有無(wú)SpA的臨床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周關(guān)節(jié)炎，指/趾炎，銀屑疹，Crohn病，對(duì)NSAID反應(yīng)好） - 急性時(shí)相反應(yīng)物 - HLA-B27（如果未做） - 影像學(xué)（X線, MRI）中軸型SpA 其它診斷 對(duì)中軸型SpA 的可能性作出判斷慢性腰背痛診斷過(guò)程無(wú)須進(jìn)一步檢查 除非高度懷疑SpA*面對(duì)的挑戰(zhàn)面對(duì)的挑戰(zhàn)n患病人數(shù)遠(yuǎn)比想象的多，德國(guó)患病人數(shù)遠(yuǎn)比想象的多，德國(guó)

5、AS患病率患病率約約0.35%，SpA1.9%n我國(guó)我國(guó)AS患病率約為患病率約為0.38%，SpA0.996%，uSpA為為0.617%，而，而RA僅為僅為0.218%n早期診斷困難早期診斷困難國(guó)內(nèi)對(duì)國(guó)內(nèi)對(duì)AS認(rèn)識(shí)的現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)的現(xiàn)狀n醫(yī)生與患者認(rèn)識(shí)均不足，誤診誤治普遍醫(yī)生與患者認(rèn)識(shí)均不足，誤診誤治普遍n以以HLA-B27作為診斷標(biāo)準(zhǔn)常見(jiàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)常見(jiàn)n過(guò)度治療或消極等待手術(shù)過(guò)度治療或消極等待手術(shù)n迷信偏方、秘方迷信偏方、秘方n功能鍛煉少，過(guò)早發(fā)生不必要畸形功能鍛煉少，過(guò)早發(fā)生不必要畸形診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1966年）年）臨床標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1. 腰椎在所有腰

6、椎在所有3個(gè)平面的活動(dòng)均受限：前屈、側(cè)屈、背伸個(gè)平面的活動(dòng)均受限：前屈、側(cè)屈、背伸 2. 腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛 3. 在第在第4肋間隙水平測(cè)量的擴(kuò)胸度肋間隙水平測(cè)量的擴(kuò)胸度 2.5cm肯定肯定AS：至少至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)條臨床標(biāo)準(zhǔn) + 3級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級(jí)以級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎+臨床標(biāo)準(zhǔn)第臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條或同時(shí)具備臨條或同時(shí)具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第床標(biāo)準(zhǔn)第2，3條條可能可能AS：3級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準(zhǔn)級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準(zhǔn)典型的典型的AS非常容易診斷非常容易診斷Time (ye

7、ars)腰背痛腰背痛X線骶髂關(guān)節(jié)炎腰背痛骨贅X線期1984年NY標(biāo)準(zhǔn)診斷AS的局限性X線前期(中軸型分類未定SpA)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early AS: Do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52:1000-1008.CT可提高陽(yáng)性率MRI對(duì)早期對(duì)早期SpA價(jià)值大價(jià)值大Braun and van der Heijde, 2002USpA,病程6個(gè)月EULAR-ASAS手冊(cè)手

8、冊(cè)SpA評(píng)價(jià)指南評(píng)價(jià)指南ASAS診斷中軸診斷中軸SpA的新標(biāo)準(zhǔn)的新標(biāo)準(zhǔn)腰背痛腰背痛3個(gè)月以上個(gè)月以上, 起病年齡起病年齡=4根據(jù)以下參數(shù)，醫(yī)生支持使用：nCRP/ESR升高nMRI陽(yáng)性n有影像學(xué)進(jìn)展n臨床檢查以及如何評(píng)價(jià)在AS患者是否繼續(xù)應(yīng)用TNF-拮抗劑繼續(xù)應(yīng)用TNF-拮抗劑的標(biāo)準(zhǔn)在最初6-12周內(nèi)有療效BASDAI改善=50%或BASDAI評(píng)分改善=2分（0-10分）醫(yī)生的觀點(diǎn)：支持繼續(xù)應(yīng)用 以及為什么要早期治療？為什么要早期治療？n早期治療可以延緩疾病進(jìn)展早期治療可以延緩疾病進(jìn)展n錯(cuò)過(guò)治療窗口期將遺憾終生錯(cuò)過(guò)治療窗口期將遺憾終生n早期治療可以改善生活質(zhì)量早期治療可以改善生活質(zhì)量n早期治療

9、可以減少功能喪失與畸形早期治療可以減少功能喪失與畸形n早期治療可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用早期治療可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用三種三種TNF拮抗劑拮抗劑III期臨床試驗(yàn)期臨床試驗(yàn)ASAS20療效ASAS40或ASAS50療效ASAS50 ASAS40 ASAS40ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91.van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-

10、46.ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)n類克治療前后AS患者n骶髂關(guān)節(jié)與脊柱MRI改變 n35歲AS患者, 病程6年nTNF-拮抗劑治療2年以上沒(méi)有明顯抑制AS患者的影像學(xué)進(jìn)展n*OASIS=未應(yīng)用TNF拮抗劑的對(duì)照組n*所有的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義n 依那西普1n英夫利西2n阿達(dá)木單抗3TNF拮抗劑能否抑制拮抗劑能否抑制放射學(xué)陰性中軸放射學(xué)陰性中軸SpA的的MRI損害？損害？n隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)n分組分組: 安慰劑組安慰劑組(n=20), TNF拮抗劑組拮抗劑組(n=20); 允許同時(shí)服用穩(wěn)定劑量允許同時(shí)服用穩(wěn)定劑量NSAIDsn療程療程: 12周

11、周n入組條件入組條件: n同時(shí)滿足同時(shí)滿足: IBP(符合符合Calin標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)), B27(+), MRI骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)n病程病程: 3月月3年年n主要觀終點(diǎn)主要觀終點(diǎn): 與基線相比第與基線相比第16周時(shí)周時(shí)MRI評(píng)分的變化評(píng)分的變化n次要終點(diǎn)次要終點(diǎn): 臨床評(píng)估臨床評(píng)估nBarkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954. 參數(shù)所有患者(n=40)TNFBA組(n=20)安慰劑組(n=20)P值1骶髂關(guān)節(jié)MRI總評(píng)分, 中位數(shù)(IQR)基線: 3.5 (2, 8)自基線變化:-2(-6.25, -0)自基線變化:0(-2,

12、- 1.5)0.033基線骶髂關(guān)節(jié)MRI損害灶(評(píng)分1)完全消退-62.7%( 47 / 75)29.4%( 20 / 68 )0.001基線骶髂關(guān)節(jié)MRI損害灶(評(píng)分2)完全消退-77.3% ( 17 / 22 )22.2%( 6 / 27 )0.001基線骶髂關(guān)節(jié)正常區(qū)域216周后出現(xiàn)新?lián)p害-1.2% ( 1 / 85 )12.0% ( 11 / 92 )0.004n共39例 (安慰劑19例, TNFBA20例)n基線: 安慰劑組 92 (57.5%); TNFBA組 85 (53.1%)TNF拮抗劑能拮抗劑能早期骶髂早期骶髂關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)炎的MRI炎癥炎癥nBarkham N, et al

13、. A & R, 2009;60(4):946-954. 參數(shù)所有患者(基線)n=40TNF拮抗劑(自基線變化值)n=20安慰劑組(自基線變化值)n=20P值BASDAI, 均值(SD)5.81 (-1.46)-3.41 (2.53)-0.75 (-2.42)0.002 1BASFI, 均值(SD)4.26 (-1.71)-2.7 (-2.36)-0.47 (-2.25)0.004HAQ, 中位數(shù)(IQR)0.88 (0.5, -1.25)-0.44(-0.93, -0.13)-0.13(-0.38, 0)0.065ASQoL, 中位數(shù)(IQR)10.5(8.0, 13)-6.18(-

14、10, -2.25)-1(-4.5, 0.75)0.007ASAS40, %(例數(shù))61.1 (11/18)17.6 (3/17)0.009ASAS5/6, %(例數(shù))44.4 (8/18)13.3 (2/15)0.053ASAS部分緩解, %(例數(shù))-55.6 (10/18)12.5 (2/16)0.009臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)n1. 安慰劑組: 19例nBarkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954. MRI檢驗(yàn)依那西普對(duì)中軸型檢驗(yàn)依那西普對(duì)中軸型AS的長(zhǎng)期療效的長(zhǎng)期療效nHoehle M. ACR 2009. Present No:53

15、9.n回顧性研究回顧性研究n入組條件：入組條件：n20例依那西普單藥治療的中軸型例依那西普單藥治療的中軸型AS; 療程療程: 7年年n診斷診斷: 基于紐約版和基于紐約版和/或歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)或歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)n評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：n臨床評(píng)估臨床評(píng)估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等等n高場(chǎng)強(qiáng)高場(chǎng)強(qiáng)MRI:n頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié)頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié), 以及以及(有癥狀有癥狀/體征時(shí)體征時(shí))髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)nT1; T1脂肪飽和脂肪飽和/脂肪飽和脂肪飽和T2加權(quán)加權(quán)(STIR); 造影增強(qiáng)前后脂肪飽和造影增強(qiáng)前后脂肪飽和T1加權(quán)加權(quán)n評(píng)估時(shí)間：評(píng)估時(shí)

16、間：n在第在第0、6個(gè)月進(jìn)行臨床和放射學(xué)評(píng)估個(gè)月進(jìn)行臨床和放射學(xué)評(píng)估, 以后每年一次以后每年一次, 持續(xù)持續(xù)7年年組別臨床分型結(jié)局停藥復(fù)發(fā)1早期AS(20%)ETN治療23年, MRI可以完全緩解n MRI完全緩解 可以停用ETNn 后4年仍維持MRI緩解23活動(dòng)性AS(40%)慢性AS(20%)n MRI炎癥度從3 降至0n ASspiMRI-a評(píng)分 降至I級(jí)n 關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用ETN, 則復(fù)發(fā)MRI緩解后停依那西普緩解后停依那西普可維持可維持4年無(wú)復(fù)發(fā)年無(wú)復(fù)發(fā)nHoehle M. ACR 2009. Present No:539.為什么要合并用為什么要合并用NSAIDs？AS和和R

17、A病理過(guò)程的原理剖析圖病理過(guò)程的原理剖析圖n炎癥n（呈波動(dòng)性）n階段2an階段3n階段2bn階段1nRAnASn磨損骨質(zhì)的破壞n（呈波動(dòng)性）n炎癥減弱n取而代之的是阻止修復(fù)n骨質(zhì)增生n（韌帶骨贅）n炎癥n（呈持續(xù)性）n磨損骨質(zhì)的破壞n（呈波動(dòng)性）n類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)破壞的評(píng)分n強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)構(gòu)破壞的評(píng)分（mSASSS）nAS：強(qiáng)直性脊柱炎，RA：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，mSASSS：修訂的Stoke強(qiáng)直性脊柱炎脊柱評(píng)分；AS分為三個(gè)階段：急性炎癥期，然后是磨損性破壞和骨質(zhì)增生性修復(fù)；AS的結(jié)構(gòu)破壞評(píng)分主要參考骨質(zhì)增生，而RA則關(guān)注于磨損骨質(zhì)的破壞。n時(shí)間nNSAIDsna-TNFnNonsteroida

18、l Antiinflammatory Drugs Reduce Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. A & Rl. 2005, 52, 17561765n連續(xù)服用塞來(lái)昔布減少AS的影像學(xué)進(jìn)展雙氯酚酸對(duì)動(dòng)物模型截骨術(shù)后骨雙氯酚酸對(duì)動(dòng)物模型截骨術(shù)后骨旁骨痂形成的促進(jìn)作用旁骨痂形成的促進(jìn)作用n 長(zhǎng)期雙氯酚酸治療明顯延緩骨痂形成，軟骨組織明顯增多，而骨組織明顯減少結(jié)結(jié) 論論n長(zhǎng)期的英夫利西治療是患者的最佳選擇長(zhǎng)期的英夫利西治療是患者的最佳選擇n很大比例的患者在很大比例的患者在1 1年的英夫利西治療中得年的英夫利西治療中得到緩解到緩解n