醫(yī)院感染控制風險評估

1、通川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制風險評估評估日期：評估科室；1、風險性評估:風險事件風險性評估評價積分準備程度準備積分總評價積分（評價積分X準備積分風險風險發(fā)生的可能性X風險發(fā)生的嚴重性需要準備X準備完畢優(yōu)級先高中低無很高高中低無1高中低高中低321043210321123呼吸機相關肺部感染導尿管相關尿路感染I類手術切口感染醫(yī)務人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生依從性滅菌器的監(jiān)測無菌技術操作使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、手）使用內外植入材料消毒、滅菌內窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理注：總評價積分24風險水平評定為高，12總評價積分V24風險水平評定為中，總評價積分三12風險水平評定為低2、降低

2、危險的措施:任務目標采取措施負責人1、提高手衛(wèi)生的依從性55%1、成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護士長和院感質控人員組成；2、宣傳手衛(wèi)生相關知識、制度、措施；3、重點科室每月進行手衛(wèi)生依從性調查并反饋；4、院感科每半年進行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感辦各科護士長院感質控人員2、抗菌藥物使用前標本送檢率、30%1、聯(lián)合醫(yī)務科、藥劑科，組織學習抗菌藥物臨床應用頭施方案、合理使用抗菌藥物；2、進行各類送檢標本采集的培訓；3、將各科室標本送檢率與醫(yī)療質量考核掛鉤，每月進行考評。院感辦藥劑科各科科主任院感質控人員4、提咼醫(yī)療廢物管理的范性95%1、聯(lián)合后勤保障科，組織學習醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療結構醫(yī)療廢

3、物管理辦法；2、進行各類垃圾的分類的培訓；3、將各科室醫(yī)療廢物管理與醫(yī)療質量考核掛鉤，每月進行考評。院感辦后勤保障科各科護士長院感質控人員3、監(jiān)測計劃1:（重癥醫(yī)學科，以下簡稱ICU）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以ICU高危人群為目標的監(jiān)測1、ICU血管導管相關感染1、導管相關血流感染預防與控制措施1、與ICU醫(yī)生溝通2、翻閱病例院感辦專職人員1、定期對ICU高危人群為目標的監(jiān)測2、ICU呼吸機相關肺部感染3、ICU導尿管相關尿路感染2、醫(yī)院內肺炎感染預防與控制措施3、留置導尿管感染預防與控制措施4、及時ICU高危人群目標監(jiān)測日志。3、現(xiàn)場查看4、實驗室報告5、院感系統(tǒng)軟

4、件分析ICU醫(yī)生、護士分析反饋2、對“三管”感染預防措施督查督查進行月總結、報告3、對多重耐藥菌感染實時監(jiān)測，定期總結、反饋監(jiān)測計劃2:（新生兒科）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告減少新生兒科醫(yī)院感染風險，降低醫(yī)院感染率1、新生兒科血管導管相關感染2、新生兒科呼吸機相關肺部感染3、新生兒科皮膚感染1、加強醫(yī)務人員對醫(yī)院感染相關知識的學習，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染意識2、在進行各項侵襲性操作時，必須嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作和消毒隔離制度，特別應重視醫(yī)護人員手衛(wèi)生，強調在操作前后徹底洗手或手消毒。正確掌握侵襲性操作指征，氣管插管、機械通氣吸痰等操作動作應輕柔，減少操作損傷，避免重復

5、插管，縮短導管保留時間，降低醫(yī)院感染率3、加強新生兒病房環(huán)境和物品的規(guī)氾化管理4、增強新生兒抗病能力，做好皮膚護1、高危新生兒目標性監(jiān)測2、查病歷信息3、調查手衛(wèi)生依從性4、微生物室報告5、與新生兒科醫(yī)護人員溝通院感辦專職人員新生兒科醫(yī)生、護士1、新生兒目標監(jiān)測結果分析2、醫(yī)院感染病例每日查看、每月總結3、多重耐藥菌感染實時監(jiān)測，定期總結、反饋理，加強基礎護理5、合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的感染6、嚴格執(zhí)行消毒、隔離措施，根據(jù)病種不同，患兒分區(qū)安置監(jiān)測計劃3:（后勤保障科）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告醫(yī)療廢物管理符合國家規(guī)定1、醫(yī)療廢物分類規(guī)范2、醫(yī)療廢物包裝、標識

6、正確3、醫(yī)療廢物交接規(guī)范、無遺失。1、加強對醫(yī)療廢物管理人員相關知識的培訓，提高其重視程度2、提供符合質量要求的醫(yī)療廢物包裝袋和標簽貼3、保證醫(yī)療廢物暫存點的門禁完好4、做好醫(yī)療廢物暫存點的清潔消毒5、院感科、后勤保障科不定期檢查。1、醫(yī)療廢物管理檢查資料2、醫(yī)療廢物交接登記表3、醫(yī)療廢物與環(huán)衛(wèi)所的轉運聯(lián)單4、醫(yī)療廢物暫存點清潔消毒登記本院感辦專職人員、后勤保障科管理人員1、對醫(yī)療廢物管理不規(guī)范的情況及時反饋給臨床科室和后勤保障科2、院感科每月對醫(yī)療廢物管理進行考核。2015年醫(yī)院感染控制風險管理報告一、通過醫(yī)務部、藥劑科、院感科、護理部和臨床科室的配合管理，2015年住院部科室的抗菌藥物使用

7、前標本送檢率較年有很大提咼，使抗菌藥物使用前標本送檢率的優(yōu)先風險等級由咼風險改進為中度風險等級。二、通過醫(yī)務部、后勤保障科、院感科、護理部和臨床科室的配合管理，2015年住院部科室的多重耐藥菌的院感防控較年有很大提咼，使多重耐藥菌的院感防控的優(yōu)先風險等級由咼風險改進為中度風險等級。三、通過后勤保障科、院感科和臨床科室的配合管理，2015年全院各科室的醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性較年有很大提高，使醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性的優(yōu)先風險等級由高風險改進為中度風險等級。四、經過檢查資料分析匯總：呼吸機相關肺部感染、手衛(wèi)生依從性的優(yōu)先風險等級仍為高風險，I類手術切口感染的優(yōu)先風險等級由中度變?yōu)楦叨蕊L險等級。通川區(qū)人民

8、醫(yī)院醫(yī)院感染管理科2015.12醫(yī)院感染控制風險評估評估日期：評估科室；1、風險性評估:風險事件風險性評估評價積分準備程度準備積分總評價積分（評價積分X準備積分風險優(yōu)先級風險發(fā)生的可能性X風險發(fā)生的嚴重性需要準備X準備完畢高中低無很高高中低無高中低高中低3210JI3210321123血管導管相關感染呼吸機相關肺部感染導尿管相關尿路感染I類手術切口感染醫(yī)務人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生依從性多重耐藥菌感染注：總評價積分24風險水平評定為高，12總評價積分24風險水平評定為中，總評價積分三12風險水平評定為低抗菌藥物使用前標本送檢率滅菌器的監(jiān)測無菌技術操作使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、手）使

9、用內外植入材料消毒、滅菌內窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理2、降低危險的措施:任務目標采取措施負責人1、提高手衛(wèi)生的依從性70%1、成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護士長和院感質控人員組成；2宣傳手衛(wèi)生相關知識、制度、措施；3、重點科室每月進行手衛(wèi)生依從性調查并反饋；4、院感科每月進行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感科各科護士長院感質控人員2、降低呼吸機相關肺炎千日感染率<6%。1、聯(lián)合醫(yī)務部、護理部、ICU組織學習呼吸機肺炎預防與控制標準操作規(guī)程2、嚴格掌握氣管插管或切開適應證；3、吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務人員應做手衛(wèi)生；4、對呼吸機螺紋管和濕化器進行規(guī)范化更換消毒

10、；5、評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)；6、.應對醫(yī)務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓；7、對呼吸機肺炎的預防措施進行調查考核。院感科護理部ICU院感質控人員3、降低I類手術切口感染<0.5%1、聯(lián)合外科、手麻科組織學習手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程；2、臨床科室充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前咼血糖，盡可能縮短術前住院時間；若無禁忌證，術前應使用抗菌皂或皂液洗澡；避免不必要的備皮，確需備皮應術前當天備皮，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛；3、有預防用藥指征者，嚴格遵守術前抗菌藥物使用規(guī)定，嚴格遵循醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程和無菌技術原則；術中保持患

11、者正常體溫；需引流的切口，首選閉式引流，位置適當確保充分引流。4、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生；換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則；除非必要，盡早拔除引流管；5、督促落實手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程；6、.對I類手術切口感染進行追蹤分析，每月進行考評。院感科外科主任、護士長手麻科院感質控人員3、監(jiān)測計劃1:（重癥醫(yī)學科，以下簡稱ICU）監(jiān)測計劃2:（新生兒科）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以ICU高危人群為目標的監(jiān)測，降低呼吸機相關肺部感染率1、ICU呼吸機相關肺部感染1、定期學習呼吸機肺炎預防與控制標準操作規(guī)程2、嚴格掌握氣管插管或切開適應證；3、吸痰時應嚴

12、格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務人員應做手衛(wèi)生；4、對呼吸機螺紋管和濕化器進行規(guī)范化更換消毒；5、評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)；6、應對醫(yī)務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓；7、科室新進醫(yī)務人員須對呼吸機肺炎預防措施進行培訓考核。1、與ICU醫(yī)生溝通2、翻閱病例、院感培訓資料3、現(xiàn)場查看4、實驗室報告5、院感系統(tǒng)軟件分析院感辦專職人員ICU醫(yī)生、護士1、定期對ICU高危人群為目標的監(jiān)測分析反饋2、對“三管”感染預防措施督查督查進行月總結、報告3、對多重耐藥菌感染實時監(jiān)測，定期總結、反饋目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告減少新生兒科醫(yī)院感染風險，降低呼吸機相關

13、肺部感染率1、新生兒科呼吸機相關肺部感染1、加強醫(yī)務人員對醫(yī)院感染相關知識的學習，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染意識；2、在進行各項侵襲性操作時，必須嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作和消毒隔離制度，特別應重視醫(yī)護人員手衛(wèi)生，強調在操作前后徹底洗手或手消毒。正確掌握侵襲性操作指征，氣管插管、機械通氣吸痰等操作動作應輕柔，減少操作損傷，避免重復插管，縮短導管保留時間，降低醫(yī)院感染率；3、加強新生兒病房環(huán)境和物品的規(guī)范化管理；4、增強新生兒抗病能力，加強基礎護理；5、合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的感染；6、嚴格執(zhí)行消毒、隔離措施，根據(jù)病種不冋，患兒分區(qū)安置；.7、嚴格按醫(yī)院規(guī)定進行陪護管理。1、高危新生兒目標性

14、監(jiān)測2、查病歷信息3、調查手衛(wèi)生依從性4、微生物室報告5、與新生兒科醫(yī)護人員溝通院感辦專職人員新生兒科醫(yī)生、護士1、新生兒目標監(jiān)測結果分析2、醫(yī)院感染病例每日查看、每月總結3、多重耐藥菌感染實時監(jiān)測，定期總結、反饋監(jiān)測計劃3:（外科系各科）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以1類手術病例為目標監(jiān)測，降低1類手術病例手術部位切口感染率1、I類手術病例手術部位切口感染。1、學習手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程；2、臨床科室充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，術前應使用抗菌液清潔皮膚；術前當天盡量使用不損傷皮膚的方法剪毛或脫毛；3、嚴格遵守術前抗菌藥物使用規(guī)定，1、與外科醫(yī)生手麻科醫(yī)務人員溝通2、翻閱病例、院感培訓資料3、現(xiàn)場查看、抽冋院感辦專職人員科管理人員外科系列科室手麻科1、院感科對I類手術病例切口愈合情況進行床旁調查，對手術目標監(jiān)測表進行審核，對手術目標監(jiān)測嚴格遵循醫(yī)務人員外科手消毒標準操作