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文檔簡(jiǎn)介
1、 腹腔鏡直腸癌相關(guān)解剖普通外科李朝重要間隙及筋膜Denonvilliers 筋膜Denonvilliers 筋膜(男性為直腸精囊筋膜,女性為直腸陰道筋膜),此筋膜在年輕人為白色,較厚,易于識(shí)別,但在老年人則變薄弱,它位于直腸臟層筋膜之前,起自直腸精囊窩腹膜,向下走行達(dá)會(huì)陰體(盆底尿生殖膈)。Denonvilliers筋膜與精囊腺、前列腺之間有疏松間隙,與背側(cè)的臟層筋膜粘連緊密,但通過仔細(xì)牽拉和對(duì)抗?fàn)坷部梢栽趦山钅ぶg找到無血管間隙 。Waldeyer筋膜(沃爾德耶 )筋膜 在直腸后壁固有筋膜的第3骶骨水平,與骶前筋膜之間連接著一膜狀的筋膜,稱之為Waldeyer筋膜,也稱骶骨直腸筋膜 。直
2、腸后隙位于直腸筋膜與骶前筋膜之間,又稱骶前間隙 Toldts間隙 Toldts間隙為融合筋膜間隙,是胚胎發(fā)育過程中,中腸扭轉(zhuǎn)后由其系膜與其后的組織(系膜或壁層腹膜)融合形成,稱Toldts筋膜,其中潛在的間隙稱Toldts間隙,為融合筋膜(Toldt筋膜)和腎前筋膜之間的間隙。Toldts間隙的經(jīng)典描述 覆蓋于升結(jié)腸和降結(jié)腸系膜上的后壁腹膜的外側(cè)反折,位于腎前筋膜和腎后筋膜在結(jié)腸后方愈著緣的外側(cè),從解剖學(xué)角度來看,它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線和兩者表面腹膜的反折部位;從外科學(xué)角度來看,它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開線,是尋找正確外科平面的標(biāo)志 。1、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在12
3、15mmHg。按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查,最后探查病灶。一般探查順序?yàn)椋焊鼓じ闻K胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)灶。必要時(shí)可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶或行冰凍切片檢查。2、處理腸系膜下血管 選擇中間入路或側(cè)方入路。以前者為例,分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜,辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處,于骶角水平為始,沿著腹主動(dòng)脈向上剝離腸系膜,裸化腸系膜下動(dòng)靜脈,清掃血管周圍淋巴結(jié),其間需將腸系膜下動(dòng)脈后方束帶狀神經(jīng)與其它腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方,切忌大塊鉗夾,造成臟層筋膜背側(cè)上腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始點(diǎn)12cm處用Hem-o
4、-lock或鈦夾夾閉并離斷之,腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉、切斷。 進(jìn)入融合筋膜間隙(Toldt間隙),由融合筋膜(Toldt筋膜)和腎前筋膜間向外側(cè)分離,直至暴露外下方輸尿管。手術(shù)步驟處理腸系膜下血管手術(shù)步驟處理腸系膜下血管3、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線,切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線,即Toldt線,進(jìn)入Toldt間隙,并向內(nèi)側(cè)銳性分離,完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開,直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會(huì)師”,注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動(dòng)靜脈。3、游離乙狀結(jié)腸4、游離直腸后壁 在骶岬水平,直腸上動(dòng)脈緊貼臟層筋膜表面,故以直腸上動(dòng)脈作為解剖標(biāo)志,僅
5、靠直腸上動(dòng)脈背側(cè)解剖,可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時(shí)向前牽拉乙狀結(jié)腸,直腸后間隙即開放,保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度,在直視下,于Waldeyer筋膜內(nèi)、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。向前牽拉直腸,切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。 自正確的平面進(jìn)入盆腔至關(guān)重要,向后偏離會(huì)傷及上腹下神經(jīng)叢和下腹神經(jīng),在臟層筋膜內(nèi)解剖意味著切割直腸系膜,導(dǎo)致盆腔復(fù)發(fā)率增高。臟層筋膜移行于乙狀結(jié)腸及其系膜的腹膜下筋膜,此筋膜層在骨盆緣(骶骨岬水平)即移行處最容易識(shí)別。直腸上動(dòng)脈在骨盆緣的位置是尋找正確界面的關(guān)鍵。在骶骨岬水平,直腸上動(dòng)脈緊貼臟層筋膜內(nèi)(前)表面下行,緊靠動(dòng)脈后
6、側(cè)解剖,即可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時(shí)向前牽拉乙狀結(jié)腸,直腸系膜后方的臟層筋膜外間隙即開放, 沿包裹直腸上動(dòng)脈的臟層筋膜向下銳性分離即可進(jìn)入此間隙。用剪刀在筋膜表面順其弧度滑動(dòng)分離,防止偏向外側(cè)傷及神經(jīng)和血管。直腸后方臟層筋膜外間隙位于下腹神經(jīng)的前內(nèi)側(cè),如果下腹神經(jīng)進(jìn)入解剖平面,則提示解剖間隙有誤。在大約S4水平,臟層筋膜和壁層筋膜(骶前筋膜)之間的骶直腸韌帶出現(xiàn),向前牽拉直腸,銳性切斷,進(jìn)入直腸水平段下方間隙,緊貼臟層筋膜急轉(zhuǎn)向前分離直到肛管-直腸連接處。 手術(shù)步驟游離直腸后壁5、游離直腸側(cè)方 由右至左,分別將直腸牽向?qū)?cè),用力適度,避免因過度牽拉而將盆叢牽離盆壁,沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)
7、向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜,并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶,因直腸中動(dòng)脈直徑一般均2mm或缺如,故可以直接切斷。繼續(xù)向下分離達(dá)盆底。 側(cè)方解剖后方和前方解剖完成后,盆腔手術(shù)的最復(fù)雜的部分,側(cè)方中下1/3(側(cè)韌帶區(qū))解剖變得相對(duì)簡(jiǎn)單。沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜,在非常瘦的患者可以看到臟層筋膜,大多數(shù)患者需將直腸牽向?qū)?cè),以顯露臟層筋膜外的側(cè)韌帶,可以在手指之間捫查側(cè)韌帶結(jié)構(gòu),為獲得正確的離斷平面,可將側(cè)韌帶拉長(zhǎng)至11.5 cm,在近臟層筋膜處安全切斷而不傷及盆叢,過度牽拉可將盆叢牽離盆壁,神經(jīng)損傷概率增大。直腸中動(dòng)脈直徑一般不超過2 mm或根本不存在,可以直接切斷側(cè)韌帶而不需結(jié)扎,向下分離達(dá)盆底,橫斷直腸行前切除或者行腹會(huì)陰聯(lián)合切除。 手術(shù)步驟游離直腸側(cè)方手術(shù)步驟游離直腸側(cè)方6、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁,于直腸前腹膜返折水平,切開腹膜并向下銳性分離,沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離,將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離,直至盆底。經(jīng)過實(shí)踐,在該間隙內(nèi)操作方便且安全:一方面,盆叢發(fā)出的神經(jīng)由Denonvilli ers筋膜的外側(cè)走向其前方,所以在Denonvillie
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