左西孟旦病例分享

1、 左西孟旦應(yīng)用病例分享 武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王常永病 史 患者，男，81歲 主訴：突發(fā)胸痛4小時(shí) 患者4小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸部疼痛，為心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴全身冷汗，無(wú)心慌、咳嗽，無(wú)惡心、嘔吐，到我院急診科就診，行心電圖及心肌標(biāo)記物檢查，提示急性前壁心肌梗死，以“急性心肌梗死”收入我院心內(nèi)科。 患者起病以來(lái)，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯減輕病 史 既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史病 史 查體：BP 91/56 mmHg R 18 次/分 P 94次/分 T 36.5。神清，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音，心率94次/分，律齊，心尖

2、部可聞及收縮期雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫體 檢n心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5呈rS型，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓n血常規(guī)：WBC 10.66*109/L Neu 79.40% n血生化：ALT 354 U/L AST 473 U/L ALB 38.38g/L Urea 16.5 mmol/L Cr 232 umol/L 輔 檢輔 檢n凝血功能：PT 13sec APTT 37.70sec D-Dimer 0.7mg/Ln心梗三項(xiàng)：ultra-TnI 30.304ng/mL n心功能：NT-proBNP 1988pg/mln心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低，EF=48

3、%n血?dú)夥治觯篜H 7.30 PO2 72mmHg BE -8mmol/L Lac 4.2mmol/Ln急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能級(jí) 心源性休克n肝功能不全n腎功能不全入 院 診 斷 n選擇性冠狀動(dòng)脈成像（SCI）n冠狀動(dòng)脈左前降支中段中重度狹窄，右冠狀動(dòng)脈近端全閉n經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)n 右冠狀動(dòng)脈近端全閉n抗凝、抗血小板聚集 n穩(wěn)定粥樣斑塊 n強(qiáng)心（多巴酚丁胺）營(yíng)養(yǎng)心肌n護(hù)肝 對(duì)癥支持治療入 院 治 療 n入院第2天，患者BP下降至75/50mmHg，SPO288%，血?dú)夥治觯篜H 7.30 PO260mmHg BE -13.3mmol/L Lac 9.8mmol/L

4、 ，血K 6.4mmol/Ln心源性休克加重，并出現(xiàn)高鉀血癥，下一步計(jì)劃？病 情 變 化 病 情 變 化 n主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)n收縮期：降低后負(fù)荷n舒張期：增加冠脈灌注n無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸n促進(jìn)氣體交換n降低前后負(fù)荷n藥物降鉀n尿量尚可n入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、肝、腎），請(qǐng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科病 情 變 化 n患者神志嗜睡，端坐呼吸，BP 100/49mmHg （多巴酚丁胺+去甲腎上腺素維持）R 20次/分 P 90次/分 SPO2 98%（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸）。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心率90次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期雜音，腹軟

5、，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)明顯水腫入 科 情 況 n血?dú)夥治觯篜H 7.52 PaO2 236 mmHg PaCO2 27 mmHg BE -0.3 mmol/L lac 3.5 mmol/Ln血常規(guī)： WBC 14.80 109個(gè)/L Neu% 88.30 %n生化： ALT 5012 U/L AST 4423 U/L ALB 31.77 g/L Urea 37.5 mmol/L Cr 594 mol/L n凝血功能：PT 24.9 sec APTT 50.3 sec D-Dimer 11.25mg/L輔 檢n心梗三項(xiàng)：ultra-TnI 50 ng/mL、

6、MYO 1000g/L、CKMB 29.90 ng/mL n生化： NT-proBNP 88105 pg/mL ； PCT 1.570 ng/mLn心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低，EF=40%輔 檢n心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5呈rS型，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓n腹部彩超：符合淤血肝聲像圖改變，肝囊腫，膽囊壁稍增厚輔 檢入 科 診 斷 n急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能級(jí) 心源性休克n肝功能不全n腎功能不全n心腎綜合癥n肺部感染 急性呼吸衰竭n心源性哮喘入 科 治 療 n主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)n無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸n利尿強(qiáng)心（左西孟旦）n解痙平喘n抗感染、祛痰n抗凝、抗血小板聚集 n穩(wěn)定

7、粥樣斑塊 n營(yíng)養(yǎng)心肌n護(hù)肝 n營(yíng)養(yǎng)支持急 性 心 衰 藥 物 選 擇 左 西 孟 旦 n急性失代償性心力衰竭n心臟手術(shù)圍術(shù)期n右心功能不全和肺動(dòng)脈高壓n心肌頓抑n改善急性失代償性心力衰竭患者腎功能適 應(yīng) 癥 禁 忌 癥 n顯著影響心室充盈或/和射血功能的機(jī)械性阻塞性疾病n嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率30ml/min）功能損傷的患者n嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)速患者n有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速病史的患者用 法 用 量n當(dāng)收縮壓100mmHg，治療的初始負(fù)荷劑量為612g/kg，時(shí)間應(yīng)大于10分鐘，以后維持量為0.05-0.2g/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。收縮壓100mmHg者無(wú)需負(fù)荷劑量，直接用維持劑量n對(duì)處于急性失代償期的嚴(yán)重慢性心衰患者，持續(xù)給藥時(shí)間通常為24小時(shí)治 療 效 果 0100002000030000400005000060000700008000090000100000day1day2day3day4day5day6day7NT-proBNP（pg/ml)治 療 效 果 02004006008001000120014001600180020001234567尿量(ml)n入科第