DRGS評(píng)價(jià)與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問(wèn)題

1、DRGSDRGS評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià)和ICDICD編碼所涉及的編碼所涉及的病歷質(zhì)量問(wèn)題病歷質(zhì)量問(wèn)題伍 姍 姍 DRGS的概念和用途 病歷首頁(yè)中常出現(xiàn)的問(wèn)題 主要診斷的規(guī)范性 手術(shù)操作名稱的規(guī)范性 疾病診斷相關(guān)分疾病診斷相關(guān)分類法類法（Diagnosis Related Diagnosis Related GroupsGroups， DRGsDRGs） 它是建立在常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，它是建立在常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，利用利用ICDICD編碼，以平均住院日為分組軸心，編碼，以平均住院日為分組軸心，主要考慮主要考慮年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸

2、等因癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。系。DRGsDRGs的概念的概念DRGs s 的用途的用途1.1.主要應(yīng)用目的是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行合理的賠付，主要應(yīng)用目的是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行合理的賠付，是一種住院病人病例組合方案及醫(yī)療費(fèi)用是一種住院病人病例組合方案及醫(yī)療費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn)體系，賠付標(biāo)準(zhǔn)體系， DRGsDRGs-PPS-PPS（Prospective Payment Prospective Payment SystemSystem）為）為“按疾病診斷相關(guān)分按疾病診斷相關(guān)分類類預(yù)付費(fèi)預(yù)付費(fèi)制制”，即對(duì)各，即對(duì)各DRGsDRGs診斷組制定

3、支付標(biāo)準(zhǔn)，診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。l2. 2. 也可用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測(cè)評(píng)也可用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測(cè)評(píng)lDRGsDRGs包含包含2525個(gè)個(gè)“主要疾病分類（主要疾病分類（MDCMDC）”，不同的，不同的MDCMDC反反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；l綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋2020個(gè)個(gè)MDCMDC；l如果某醫(yī)院在某個(gè)如果某醫(yī)院在某個(gè)MDCMDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專缺失專業(yè)業(yè)”；l構(gòu)建每一個(gè)構(gòu)建每一個(gè)MDCMDC的的“能力指數(shù)能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某。如果某醫(yī)院某MDCMDC的能的

4、能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5 5位，認(rèn)為出現(xiàn)位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專低分專業(yè)業(yè)”；l如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDCMDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。反映基本職能的20類疾病7DRG分類流程規(guī)范住院病案首頁(yè)填報(bào)工作規(guī)范住院病案首頁(yè)填報(bào)工作病案首頁(yè)內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問(wèn)題病案首頁(yè)內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問(wèn)題23數(shù)據(jù)信息上報(bào)數(shù)據(jù)信息上報(bào)1.1. 臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）2.2. 相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信

5、息，財(cái)務(wù)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信息，財(cái)務(wù)信息等信息等3.3. 編碼員：編碼員：ICD-10ICD-10臨床版、臨床版、ICD-9ICD-9臨床版臨床版4.4. 計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心對(duì)于醫(yī)師的要求：對(duì)于編碼員的要求對(duì)于編碼員的要求 病案首頁(yè)使用病案首頁(yè)使用離院方式離院方式：醫(yī)囑：醫(yī)囑離院離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、非非醫(yī)醫(yī)囑囑離院、死亡、其他離院、死亡、其他 手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操作日期手術(shù)、操作日期；手術(shù)、操手術(shù)、操作醫(yī)師作醫(yī)師；麻醉方式麻醉方式 ；切口愈合等級(jí)切口愈合等級(jí)

6、；麻醉醫(yī)麻醉醫(yī)師師 出院診斷的概念出院診斷的概念出院診斷出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門（急）診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、（急）診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。的最終診斷。 填寫住院病案首頁(yè)出院診斷時(shí)要分主要診填寫住院病案首頁(yè)出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。 1 1、主要診斷的概念、主要診斷的概念 主要診斷主要診斷概念：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致概念：經(jīng)研究確定的導(dǎo)

7、致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。（或健康狀況）。 對(duì)患者健康危害最大對(duì)患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 2住院時(shí)間最長(zhǎng)住院時(shí)間最長(zhǎng) 3主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病、該診斷可以包括疾病,損傷損傷,中毒中毒,體征體征,癥狀癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例：舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。斷要與主要手

8、術(shù)治療的疾病相一致。舉例：舉例：膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損先天性房間隔缺損主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。正確選擇主要診斷。舉例：舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。診斷。主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則6

9、、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。膽囊炎做為主要診斷。主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并、根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主正確選擇主要診斷。要診斷。舉

10、例：舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因

11、病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱發(fā)熱-紅斑狼瘡紅斑狼瘡主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：先天性二尖瓣裂先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：膽囊息肉？膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊肉芽腫？膽囊惡性

12、腫瘤？膽囊惡性腫瘤？主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：臨床診斷：臨床診斷： 結(jié)腸憩室炎？結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 主要診斷：主要診斷： 缺鐵性貧血缺鐵性貧血其它診斷：其它診斷： 結(jié)腸憩室炎？結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？潰瘍性結(jié)腸炎？ 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例： 切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）（外部原因）主要診斷選擇原則舉例：舉例：急性膽囊炎急性膽囊炎？（K81.000）按照急性膽囊炎編碼按照急性膽囊炎編碼（可疑

13、急性膽囊炎（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）和治療） 主要診斷選擇原則舉例：舉例：患者因上消化道出血（食管靜脈曲張破患者因上消化道出血（食管靜脈曲張破裂出血）裂出血）（食管靜脈曲張破裂出血（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。曲張破裂出血。 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)活組織檢查- -監(jiān)測(cè)出血情況監(jiān)測(cè)出血情況主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。如果因并發(fā)

14、癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸術(shù)后出血、氣胸主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則如果無(wú)并發(fā)癥或其它問(wèn)題，門診手術(shù)的原如果無(wú)并發(fā)癥或其它問(wèn)題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。因?yàn)橹饕\斷。舉例：舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則如果住院的原因是與門診手術(shù)無(wú)關(guān)的另外如果住院的原因是與門診手術(shù)無(wú)關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽

15、囊結(jié)石伴慢性膽囊炎主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：頭部和頸部三度燒傷頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷上肢一度燒傷主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則1919、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。要診斷。舉例：舉例：主要診斷：脾破裂主要診斷：脾破裂其它診斷：小腸破裂其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折骨盆骨折主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：可卡因過(guò)量引起的昏迷可卡因過(guò)量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（主要診斷：可卡因中毒（T40.501T40.501）其它診斷：昏迷（其它診斷：昏迷（R40.201R40.201） 可卡

16、因依賴綜合征（可卡因依賴綜合征（F14.201)F14.201)主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例舉例1 1：臨床診斷：臨床診斷：宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕G1P1G1P1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LOA LOA （剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤前置胎盤 失血性休克失血性休克 DICDIC主要診斷：主要診斷：前置胎盤伴出血前置胎盤伴出血其它診斷：其它診斷：宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕G1P1G1P1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LOALOA（剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)） 失血性休克失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血播散性血管內(nèi)凝血主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例舉例2 2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠臨床診斷：宮內(nèi)妊娠3737周周G1P1G1P1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LSALSA 臀

17、位（完全臀）臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其它診斷：宮內(nèi)妊娠其它診斷：宮內(nèi)妊娠3737周周G1P1G1P1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LSALSA主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則其它診斷的概念其它診斷的概念 其它診斷定義：其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間或住院時(shí)間的情況。的情況。 其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，

18、主指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。一定影響。 其它診斷填寫原則其它診斷填寫原則 1、填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴、填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥隨癥。（子宮肌瘤、貧血、高血壓）。（子宮肌瘤、貧血、高血壓）2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫程度由重至輕的順序填寫。（子宮肌瘤、重度貧血、。（子宮肌瘤、重度貧血

19、、輕度宮頸炎、高血壓）輕度宮頸炎、高血壓）3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和量和/或監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁(yè)其），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁(yè)其它診斷欄目?jī)?nèi)。（它診斷欄目?jī)?nèi)。（子宮粘膜下肌瘤、重度貧血子宮粘膜下肌瘤、重度貧血）其它診斷填寫原則其它診斷填寫原則 舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病（如：慢性阻塞舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。m然未做特

20、殊治療，但其需要評(píng)估和性肺?。?，雖然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。 判斷方法：病情嚴(yán)重度判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護(hù)理量增加了護(hù)理量 對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所手術(shù)操作的定義手術(shù)操作的定義 狹義的手術(shù)分類可歸納為：對(duì)手術(shù)室進(jìn)行狹義的手術(shù)分類可歸納為：對(duì)手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類。的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類。 廣義的手術(shù)分類可定義為：對(duì)病人直接施廣義的手術(shù)分類可定

21、義為：對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)科診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。少量對(duì)標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所手術(shù)方式的基本類型手術(shù)方式的基本類型 切開術(shù)切開術(shù) 診斷性診斷性/治療性操作治療性操作 病損或組織的局部切除和破壞病損或組織的局部切除和破壞 組織的切除組織的切除 吻合術(shù)吻合術(shù) 修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù) 北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容 切開術(shù)：切開

22、術(shù)：(1)、通過(guò)切開進(jìn)行的引流、通過(guò)切開進(jìn)行的引流(2)、異物取出術(shù)、異物取出術(shù)(3)、減壓術(shù)、減壓術(shù)(4)、探查術(shù)、探查術(shù)(5)、囊腫、膿腫、血腫去除術(shù)、囊腫、膿腫、血腫去除術(shù) 北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容 吻合術(shù)：吻合術(shù)：(1)、搭橋術(shù)、搭橋術(shù)(2)、分流術(shù)、分流術(shù) 北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容 修補(bǔ)術(shù)：修補(bǔ)術(shù)：(1)、縫合術(shù)、縫合術(shù)(2)、重建術(shù)、重建術(shù)(3)、擴(kuò)張術(shù)、擴(kuò)張術(shù)(4)、矯正術(shù)、矯正術(shù)(5)、成形術(shù)、成形術(shù) 手術(shù)操作分類工

23、作及手術(shù)操作分類工作及ICD-9ICD-9臨床臨床版的使用版的使用 手術(shù)操作分類工作手術(shù)操作分類工作 手術(shù)操作分類的目的是根據(jù)手術(shù)操作分類的原則，手術(shù)操作分類的目的是根據(jù)手術(shù)操作分類的原則，將醫(yī)師對(duì)同一手術(shù)的不同稱謂進(jìn)行標(biāo)化，翻譯成將醫(yī)師對(duì)同一手術(shù)的不同稱謂進(jìn)行標(biāo)化，翻譯成標(biāo)準(zhǔn)的編碼，可用于統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交流等工作。這標(biāo)準(zhǔn)的編碼，可用于統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交流等工作。這就要求醫(yī)師在填寫病案首頁(yè)時(shí)，不僅需要填寫手就要求醫(yī)師在填寫病案首頁(yè)時(shí)，不僅需要填寫手術(shù)名稱，還要填寫操作名稱，按要求填寫完整、術(shù)名稱，還要填寫操作名稱，按要求填寫完整、齊全，不得遺漏，只有這樣編碼員方可正確編碼。齊全，不得遺漏，只有這樣編碼員

24、方可正確編碼。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要診斷主要診斷先期分組和先期分組和MDCMDC非手術(shù)室手術(shù)（操非手術(shù)室手術(shù)（操作）作）主要診斷主要診斷主要手術(shù)主要手術(shù)其他條件其他條件復(fù)合第二診斷復(fù)合第二診斷手術(shù)分級(jí)手術(shù)分級(jí)其他條件其他條件其他條件其他條件個(gè)體因素個(gè)體因素、C.C.內(nèi)科部分內(nèi)科部分DRGs操作部分操作部分DRGs外科部分外科部分DRGsDRGs手術(shù)操作分類工作及手術(shù)操作分類工作及ICD-9ICD-9臨床版的使用臨床版的使用 1填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。主要手術(shù)（操作）。 主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)或操作的選擇

25、 主要手術(shù)和操作的定義主要手術(shù)和操作的定義 主要手術(shù)或操作一般是指患者本次住院期間，針主要手術(shù)或操作一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。的手術(shù)或操作。 在在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作和治療性操作。 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)或操作的選擇 主

26、要手術(shù)和操作的選擇原則主要手術(shù)和操作的選擇原則1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。而施行的。2.一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。操作。病案首頁(yè)手術(shù)及操作的填寫要求病案首頁(yè)手術(shù)及操作的填寫要求2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要手術(shù)及操作填寫順序

27、為：首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。逐一填寫。 病案首頁(yè)手術(shù)及操作的填寫要求病案首頁(yè)手術(shù)及操作的填寫要求3.對(duì)于僅有操作的選擇原則：對(duì)于僅有操作的選擇原則：p患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；p依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫其它的

28、治療性操作。p依日期順序逐一填寫診斷性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系 手術(shù)操作名稱的各個(gè)組成成份都有可能影手術(shù)操作名稱的各個(gè)組成成份都有可能影響到編碼，因此，完整、準(zhǔn)確的名稱對(duì)于響到編碼，因此，完整、準(zhǔn)確的名稱對(duì)于編碼的準(zhǔn)確性起到關(guān)鍵的作用。編碼的準(zhǔn)確性起到

29、關(guān)鍵的作用。 入路入路+（范圍）部位（范圍）部位+疾病性質(zhì)疾病性質(zhì)+術(shù)式術(shù)式北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系 例例1：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù) (68.2501) 經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù) (68.2902) 經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù) (68.2904) 入路入路+（范圍）部位（范圍）部位+疾病性質(zhì)疾病性質(zhì)+術(shù)式術(shù)式例例2：膽囊切除術(shù)：膽囊切除術(shù) (51.2201) （范圍）部位（范圍）部位+術(shù)式術(shù)式 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù) (51.2301) 入路入路+

30、（范圍）部位（范圍）部位+術(shù)式術(shù)式例例3：術(shù)中放射療法：術(shù)中放射療法 (92.2401) 術(shù)式術(shù)式北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系1.解剖部位對(duì)編碼的影響解剖部位對(duì)編碼的影響2.手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響3.手術(shù)操作入路對(duì)編碼的影響手術(shù)操作入路對(duì)編碼的影響4.疾病性質(zhì)對(duì)編碼的影響疾病性質(zhì)對(duì)編碼的影響北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.解剖部位對(duì)編碼的影響解剖部位對(duì)編碼的影響 作為手術(shù)操作術(shù)語(yǔ)的核心成份，它是必須指出的，作為手術(shù)操作術(shù)語(yǔ)的核心成份，它是必須指出的，否則就難以分

31、類或會(huì)被籠統(tǒng)地分類，而這種情況否則就難以分類或會(huì)被籠統(tǒng)地分類，而這種情況在病案首頁(yè)中屢見不鮮。在病案首頁(yè)中屢見不鮮。例例1：骨折切開復(fù)位：骨折切開復(fù)位 依據(jù)編碼規(guī)則，不同的部位骨折切開復(fù)位術(shù)有不同的細(xì)目依據(jù)編碼規(guī)則，不同的部位骨折切開復(fù)位術(shù)有不同的細(xì)目編碼。編碼。 股骨骨折切開復(fù)位術(shù)不伴內(nèi)固定股骨骨折切開復(fù)位術(shù)不伴內(nèi)固定 (79.2501) 股骨骨折切開復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定股骨骨折切開復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定 (79.3501) 脛骨骨折切開復(fù)位術(shù)不伴內(nèi)固定脛骨骨折切開復(fù)位術(shù)不伴內(nèi)固定 (79.2601) 脛骨骨折切開復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定脛骨骨折切開復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定 (79.3501)北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管

32、管 理理 研研 究究 所所1.解剖部位對(duì)編碼的影響解剖部位對(duì)編碼的影響例例2：肝癌切除術(shù)：肝癌切除術(shù) 這是一個(gè)典型的不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)名稱。它既沒有明這是一個(gè)典型的不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)名稱。它既沒有明確切除的范圍。編碼員可以理解成肝的全部切除、確切除的范圍。編碼員可以理解成肝的全部切除、肝葉切除或肝病損切除。在這種情況下，編碼員肝葉切除或肝病損切除。在這種情況下，編碼員必須仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，明確手術(shù)部位及術(shù)式，必須仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，明確手術(shù)部位及術(shù)式，方可正確編碼。方可正確編碼。 正確：肝部分切除術(shù)正確：肝部分切除術(shù) (50.2201) 半肝切除術(shù)半肝切除術(shù) (50.3002) 肝楔形切除術(shù)肝楔形切除術(shù) (

33、50.2202) 肝腫瘤切除術(shù)肝腫瘤切除術(shù) (50.2901) 北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.1.解剖部位對(duì)編碼的影響解剖部位對(duì)編碼的影響 在手術(shù)操作分類中，對(duì)相同器官的左右部在手術(shù)操作分類中，對(duì)相同器官的左右部位分類相同。位分類相同。 例例:股骨病損切除術(shù)股骨病損切除術(shù) (左或右左或右) (77.6501)北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.2.手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響 手術(shù)操作術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，手術(shù)操作術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，它比部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無(wú)法它比部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無(wú)

34、法分類。術(shù)式也是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，分類。術(shù)式也是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，但又是一個(gè)常常產(chǎn)生問(wèn)題、不能正確表達(dá)但又是一個(gè)常常產(chǎn)生問(wèn)題、不能正確表達(dá)的成份。不同的術(shù)式，其難易程度亦不同。的成份。不同的術(shù)式，其難易程度亦不同。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.2.手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響例例1：眼瞼修補(bǔ)術(shù)：眼瞼修補(bǔ)術(shù) 修補(bǔ)術(shù)往往也是一個(gè)不明確的術(shù)式，它不僅有縫修補(bǔ)術(shù)往往也是一個(gè)不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補(bǔ)。發(fā)生在眼瞼的修補(bǔ)術(shù)必須區(qū)分單合，還有修補(bǔ)。發(fā)生在眼瞼的修補(bǔ)術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要純縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和

35、重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。區(qū)分瞼緣、板層或是全層。 眼瞼板層修補(bǔ)術(shù)眼瞼板層修補(bǔ)術(shù) (08.8301) 眼瞼全層修補(bǔ)術(shù)眼瞼全層修補(bǔ)術(shù) (08.8301) 眼瞼板層涉及瞼緣修補(bǔ)術(shù)眼瞼板層涉及瞼緣修補(bǔ)術(shù) （08.8201） 眼瞼全層涉及瞼緣修補(bǔ)術(shù)眼瞼全層涉及瞼緣修補(bǔ)術(shù) （08.8401）2.2.手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響例例2 2：斜視矯正術(shù)：斜視矯正術(shù) 眼外肌徒前術(shù)眼外肌徒前術(shù)一條眼肌一條眼肌 (15.1201)(15.1201) 眼外肌徒前術(shù)眼外肌徒前術(shù)多條眼肌多條眼肌 (15.1301)(15.1301) 眼外肌退縮術(shù)眼外肌退縮術(shù)一條眼肌一條眼肌 (

36、15.1101)(15.1101) 眼外肌退縮術(shù)眼外肌退縮術(shù)多條眼肌多條眼肌 (15.3001)(15.3001)3.3.手術(shù)操作入路對(duì)編碼的影響手術(shù)操作入路對(duì)編碼的影響 通常手術(shù)操作的入路并不需要指出，但少通常手術(shù)操作的入路并不需要指出，但少數(shù)情況有要求。數(shù)情況有要求。例例1:1: 垂體腺部分切除術(shù)垂體腺部分切除術(shù) 經(jīng)額入路經(jīng)額入路 (07.6101) (07.6101) 經(jīng)蝶骨入路經(jīng)蝶骨入路 (07.6201)(07.6201) 前列腺切除術(shù)前列腺切除術(shù) 經(jīng)膀胱（恥骨上）經(jīng)膀胱（恥骨上） (60.3001)(60.3001) 經(jīng)囊（恥骨后）經(jīng)囊（恥骨后） (60.4001)(60.4001)北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所4.4.疾病性質(zhì)對(duì)編碼的影響疾病性質(zhì)對(duì)編碼的影響 疾病性質(zhì)通常情況下對(duì)手術(shù)編碼沒有影響，疾病性質(zhì)通常情況下對(duì)手術(shù)編碼沒有影響，大多數(shù)情況沒有必要再指出疾病的性質(zhì)大多數(shù)情況沒有必要再指出疾病的性質(zhì)。 如：胃進(jìn)行大部切除，不必列出是