留守兒童問卷表 (2)

1、 留守兒童問卷調(diào)查表（1） 姓名： 性別： 年級： 民族： 年齡： 親愛的同學：你好！這是一份問卷調(diào)查表你的意見相當寶貴，就你的個人情況和感受如實填答，謝謝參與!1、父母外出打工,你和誰生活在一起? ( ) A (外)祖父母 B 親戚 C 其他人 D 自己住2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾? ( ) A 經(jīng)常有 B 偶爾有 C 幾乎沒有 D 沒有3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理? ( ) A 吵架 B 悶不吭聲 C 向父母訴苦 D 采取某種行為發(fā)泄 4、平時你是否有零花錢? ( ) A 有 B 沒有 5、每個月生活費是多少？( ) A 少于50 B 50 C 1

2、00 D 100以上 6、是否明白父母外出打工的原因? ( ) A 明白 B 不明白7、你多久和父母聯(lián)系一次? ( ) A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定時的經(jīng)常聯(lián)系 D 很少聯(lián)系 8、你是否擔心父母在外打工的人生安全? ( ) A很擔心 B有點擔心 C不擔心9、你父母在外打工,多久回來一次? ( ) A 一個月 B半年 C一年 D.一年以上10、平時學習上是否有困難? ( ) A 有 B 沒有11、如果遇到困難,你會采取什么方式解決? ( ) A 求助老師 B 求助同學 C 求助親戚 D 自己解決12、如果考試沒考好,大多情況下,你認為是什么原因造成的? ( )

3、 A自己平時不夠努力 B沒有老師或家長指導 C客觀原因 D自己本來就不行13、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做? ( ) A承認錯誤,下次不再犯 B有點氣憤,但只在心里想 C無所謂,聽完就算 D當面頂撞,對著干14、你在學校里,和你玩得好的同學多不多? ( ) A 很多 B 一般 C 很少 D 沒有15、每天是否按時吃飯？( ) A 按時 B 不按時16、平時吃飯是否葷素搭配？( ) A 葷多素少 B 葷少素多 C 全是素的 D 全是葷的17、平時經(jīng)常生病嗎？( ) A、 經(jīng)常生病 B 、偶爾生病 C 、不生病18、你平時做家務嗎？( ) A 經(jīng)常做 B 偶爾做 C 不做&#

4、160;19、你會做飯嗎？( ) A 會 B不會20、平時有時間玩嗎？( ) A 有 B 沒有21、你覺得身邊的人關心你嗎？( ) A 很關心 B 很少關心 C 不關心22、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？( ) A 變了 B 沒變 23、你覺得學校，社會對你的關心程度如何？( ) A很關心 B很少關心 C不關心24、你放學回家先做的第一件事是（ ） A、吃東西 B、做作業(yè) C、看電視 D、玩25、當你和別人發(fā)生矛盾是，你會（ ） A、和對方較量 B、主動謙讓 C、找老師幫忙調(diào)解26、當你遇到困難時，你會找誰幫忙（ ） A、伙伴 B、老師 C、鄰居 D、家長27、當你取得成功時，

5、想與（ ）分享快樂。 A、父母 B、老師 C、同學28、當別的同學遇到困難向你求助時，你會（ ） A、熱心幫助解決 B、拒絕 C、勉強應付29、是否經(jīng)常吃的可口的飯菜？ A 經(jīng)常吃到 B 偶爾吃到 C基本吃不到30、你覺得學習是一件快樂的事嗎？（ ） A、是 B、 不是31、你會時常感到孤獨嗎？（ ） A、會 B、不會32、當你學習、生活上遇到困難時，是否會覺得孤立無助？（ ） A、是 B、 否33、當你有心事時，是否會找人傾訴？（ ） A、是 B、 否34、你會自己洗衣服嗎？（ ） A、會 B、 不會35、你晚上能按照自己的作息時間準時睡覺嗎？（ ） A、是 B、 否36、你愿意和老師成為朋友