上消化道出血護(hù)理

1、 杜麗蓉上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。l一、上胃腸道疾病l1 、食管疾病和損傷：（1）食管疾病，如反流性食管炎、食管消化性潰瘍；（2）食管物理性損傷，如食管噴門(mén)粘膜撕裂綜合癥，器械檢查、食管異物或放射性損傷; (3)食管化學(xué)性損傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)品引起的損傷。 2、胃、十二指腸疾?。合詽儯毙悦訝€出血性胃炎，慢性胃炎，胃癌或其他腫瘤，胃手術(shù)后病變吻合術(shù)口潰瘍、吻合術(shù)或殘胃黏膜糜爛等。 3、門(mén)靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。l（1）肝硬化：各種病因引起的肝硬化。l（2）門(mén)靜脈阻塞：門(mén)靜脈

2、炎、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈受鄰近腫塊壓迫。4、上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血：膽囊或膽道結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、術(shù)后膽總管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺撞l(fā)癥膿腫潰破入十二指腸。 上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，并與病人出血前的全身狀況如有貧血及心、腎、肝功能有關(guān)。 1、嘔血與黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門(mén)以上者常右嘔血和黑便，在幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑便。 嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關(guān)。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，

3、血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便，粘膜而發(fā)亮，是因血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。 2失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道出血時(shí)，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量降低，常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。呈休克狀態(tài)時(shí)，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺，皮膚濕冷，呼吸急促，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后退經(jīng)久不能回復(fù)，體表靜脈塌陷；精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊；收縮壓降至80mmhg以下，脈壓差小于25-30mmhg，應(yīng)考慮并

4、發(fā)急性腎衰竭。3、發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5攝氏度，可持續(xù)3-5天。l4、氮質(zhì)血癥 可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。l上消化道出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時(shí)上升，約24-48達(dá)到高峰，一般不超過(guò)14.3mmmol/l，3-4天恢復(fù)正常。l5、血象 上消化道出血后，均有急性失血性貧血。出血早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容的變化可能不明顯，經(jīng)3-4h后，因組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，才出現(xiàn)失血性貧血的血象改變。1、實(shí)驗(yàn)室檢查 測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃

5、度、血細(xì)胞比容、肝功能、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。2、內(nèi)鏡檢查 是上消化道出血病因診斷的首選方法。出血后24-48h內(nèi)行急珍內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位，明確出血的病因，同時(shí)對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。3、X線鋇劑造影檢查 對(duì)明確病因亦有價(jià)值。主要使用余不宜或不愿進(jìn)行內(nèi)徑檢查者；或胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血原因，需排除十二指腸段以下的小腸段有無(wú)出血病灶者。l1、體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失 過(guò) l 多，液體攝入不足有關(guān)。l2、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。l3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)。l4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān) l 心疾病

6、后果有關(guān)。l5、潛在并發(fā)癥：窒息。 度腫大：頭部放正時(shí)容易看到相 當(dāng)于1/3拳頭般，特點(diǎn)“看得見(jiàn)” 度腫大：脖根顯著變粗，相當(dāng)于 甲狀腺 1/3-2/3拳頭般，特點(diǎn)“脖根粗” 是否腫大 度腫大：頸部失去正常形態(tài)，相當(dāng)于 拳頭大小，特點(diǎn)“頸變形”度腫大：頸部失去正常形態(tài)，相當(dāng)于 拳頭，特點(diǎn)“頸部明顯變形” 心臟：心界增大，心率增快，博動(dòng)增強(qiáng)，節(jié)律是否規(guī)整 骨骼肌肉：肌無(wú)力，肌萎縮，骨質(zhì)疏松、實(shí)驗(yàn)室及檢查情況血清甲狀腺素是否增高：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3 131I攝取率增高 血中甲狀腺刺激性抗體（TSAb）是否陽(yáng) 性：陽(yáng)性甲亢 1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與代謝增高有關(guān) 目標(biāo)：病人

7、能夠保持正常體重（身高-105）10 2、 蛋白質(zhì)分解增快，肌肉萎縮無(wú)力 活動(dòng)無(wú)耐力 低鉀麻痹 甲亢心，心功能下降 目標(biāo)：在治療過(guò)程中逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)讓病人無(wú)明顯不適感。 3、有受傷危險(xiǎn)：與眼突有關(guān)，閉合不全易出現(xiàn)角膜干燥，潰瘍；瞬目受限易受外傷。 目標(biāo)：采取相應(yīng)措施，涂眼膏、眼水，戴防護(hù)眼鏡等。 4、潛在并發(fā)癥：甲亢危象，感染，粒細(xì)胞缺心衰 目標(biāo)：避免誘發(fā)甲亢危象，如感染、精神刺激等5、焦慮或恐懼：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，精神煩躁，情緒激動(dòng)，病情反復(fù)，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等 目標(biāo)：耐心說(shuō)服安慰，了解家庭社會(huì)情況，消除焦慮緊張情緒。6、知識(shí)缺乏：缺乏藥物知識(shí)及疾病常識(shí)7、體液不足：與多汗、嘔吐、

8、腹瀉有關(guān)8、性功能障礙：內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)9、自我形象紊亂：突眼、頸粗 1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)飲食，足夠的水分、水果、蔬菜，禁止攝入刺激性食物及飲料：濃茶、咖啡，忌碘飲食 腹瀉者：纖維素少、易消化的半流食、軟食 定期測(cè)體重，評(píng)估體重變化。 2、活動(dòng)無(wú)耐力 休息：病情重、心功能不全或有嚴(yán)重感染者嚴(yán)格臥床休息，給予生活護(hù)理，加強(qiáng)巡視；病情輕可下床活動(dòng)，以不疲勞為宜 病室環(huán)境：安靜、整潔、通風(fēng)，保持室溫涼爽、恒定 做好生活護(hù)理：做好晨、晚間護(hù)理，洗漱、進(jìn)餐，入廁，減少患者活動(dòng)量，增加休息時(shí)間，緩解疲乏3、有受傷危險(xiǎn) 經(jīng)常以眼藥水濕潤(rùn)眼部，瞼前涂抗生素眼膏，無(wú)菌紗布覆

9、蓋，避免過(guò)度干燥 睡前或休息時(shí)抬高頭部，減輕水腫 外出戴有色眼鏡：防風(fēng)沙，防太陽(yáng)輻射，防異物傷害 限制鈉鹽射入，清淡飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿藥4、潛在并發(fā)癥：甲亢危象 避免誘發(fā)因素：協(xié)助患者調(diào)整心理狀態(tài)，增強(qiáng)對(duì)疾病應(yīng)對(duì)能力 病情變化：T、P、R、BP 神志的改變， 甲亢危象癥狀改變：嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)熱(39以上）、大汗、心悸、心率100次/分、惡心、嘔吐 呼吸困難：采取半臥位，吸氧，體溫過(guò)高者物理降溫；躁動(dòng)不安者使用安全帶、保護(hù)欄防止摔傷；昏迷患者加強(qiáng)皮膚、口腔、會(huì)陰部護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。 病室環(huán)境舒適、安靜，避免各種刺激，絕對(duì)臥床休息觀察病人尿量，按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液，依據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液速

10、度，記錄24小時(shí)出入量及時(shí)、準(zhǔn)確、合理、按醫(yī)囑用藥 使用PTU：注意藥物副作用及病情變化 服用碘劑：劑量要準(zhǔn)，觀察中毒或過(guò)敏反應(yīng)：口腔粘膜發(fā)炎、腹瀉、惡心、嘔吐、鼻出血積極備好搶救藥物：鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強(qiáng)心藥、腎上腺皮質(zhì)激素5、焦慮 病室環(huán)境安靜，限制探視人員及時(shí)間，減少外來(lái)刺激，理解病人，調(diào)劑好同病室患者關(guān)系，避免與重病人放在一起 護(hù)理操作要集中，盡量減少打擾機(jī)會(huì) 鼓勵(lì)病人向護(hù)士表達(dá)內(nèi)心感受，護(hù)士同時(shí)給予安慰，說(shuō)話要平心靜氣，隨時(shí)注意病人情緒變化，避免過(guò)度激動(dòng)，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。 指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)相應(yīng)對(duì)焦慮的技巧：深呼吸，肌肉放松，轉(zhuǎn)移注意力，看電視，聽(tīng)音樂(lè) 做家屬工作，理解病人，關(guān)心支持病人6、知識(shí)缺乏 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，不能自行減量或停服，定期監(jiān)測(cè)藥物副作用：粒細(xì)胞，在初期用藥2-3月內(nèi)多見(jiàn)，白細(xì)3109/L或粒細(xì)胞1.5109/L應(yīng)停藥；伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑為粒細(xì)胞缺乏癥，立即停藥；皮疹不停藥可用抗組胺藥；中毒性肝炎時(shí)立即停藥搶救1、飲食量適當(dāng)，大便次數(shù)正常，體重恢復(fù)2、有足夠的休息和睡眠3、無(wú)結(jié)膜炎、角膜炎發(fā)生4、病情控制，無(wú)甲狀腺危象發(fā)生5、病情穩(wěn)定，能掌握應(yīng)對(duì)技巧6、能掌握用藥常識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)1、指導(dǎo)病人保持身心愉