上半年醫(yī)保、農(nóng)合政策培訓(xùn)

1、 2016年上半年醫(yī)保農(nóng)合政年上半年醫(yī)保農(nóng)合政策知識(shí)培訓(xùn)策知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)保合療科醫(yī)保合療科20162016 年年04月月15日日 一、管理中的注意事項(xiàng)一、管理中的注意事項(xiàng) 1 1、住院時(shí)或、住院時(shí)或3 3日內(nèi)要求病人辦理身份審核日內(nèi)要求病人辦理身份審核 ；2 2、住院證、住院證、醫(yī)?？?、合療證、身份證保持一致；、醫(yī)保卡、合療證、身份證保持一致；3 3、有第三方責(zé)、有第三方責(zé)任的外傷性疾病，要特別注意首診記錄任的外傷性疾病，要特別注意首診記錄 ；4 4、填寫外、填寫外傷審批表的重要性；傷審批表的重要性；5 5、特殊項(xiàng)目審批；、特殊項(xiàng)目審批；6 6、住院用藥及、住院用藥及診療項(xiàng)目；診療項(xiàng)目；7 7、

2、各類病人辦理住院所需資料；、各類病人辦理住院所需資料；8 8、醫(yī)保、醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷比例；農(nóng)合報(bào)銷比例；9 9、材料費(fèi)的報(bào)銷；、材料費(fèi)的報(bào)銷；1010、外出檢查的管、外出檢查的管理；理；1111、出院帶藥及藥費(fèi)比例的管理；、出院帶藥及藥費(fèi)比例的管理；1212、慢性病的管、慢性病的管理；理；1313、良好的溝通、良好的溝通 二、被考核的幾個(gè)要素二、被考核的幾個(gè)要素 （一）醫(yī)保考核（一）醫(yī)?？己?1 1、住院人次；、住院人次；2 2、入出院情況及規(guī)定；、入出院情況及規(guī)定；3 3、“三合理三合理”管管理理: :合理治療、合理用藥、合理檢查；合理治療、合理用藥、合理檢查；4 4、合理收費(fèi)；、合理收費(fèi)；5

3、 5、統(tǒng)籌比例；統(tǒng)籌比例；6 6、病歷質(zhì)量；、病歷質(zhì)量；7 7、醫(yī)保協(xié)議涉及的其他考核指、醫(yī)保協(xié)議涉及的其他考核指標(biāo)。標(biāo)。 （二）農(nóng)合考核（二）農(nóng)合考核 1 1、政策的宣傳、醫(yī)務(wù)人員掌握的情況；、政策的宣傳、醫(yī)務(wù)人員掌握的情況；2 2、次均費(fèi)用；、次均費(fèi)用； 3 3、平均住院日；、平均住院日；4 4、藥費(fèi)比例；、藥費(fèi)比例；5 5、單病種率；、單病種率；6 6、病歷質(zhì)、病歷質(zhì)量；量；7 7、還有農(nóng)合服務(wù)協(xié)議涉及的其他考核指標(biāo)。、還有農(nóng)合服務(wù)協(xié)議涉及的其他考核指標(biāo)。 一、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、一、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、XXXXXXXX農(nóng)合調(diào)整政策的再學(xué)習(xí)；農(nóng)合調(diào)整政策的再學(xué)習(xí)； 二、針對(duì)醫(yī)保、農(nóng)合運(yùn)行

4、中的若干問(wèn)題再次進(jìn)行講解學(xué)習(xí)二、針對(duì)醫(yī)保、農(nóng)合運(yùn)行中的若干問(wèn)題再次進(jìn)行講解學(xué)習(xí)； 三、違規(guī)案例學(xué)習(xí)。三、違規(guī)案例學(xué)習(xí)。 （一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分 1 1、單病種病種及費(fèi)用的調(diào)整，從、單病種病種及費(fèi)用的調(diào)整，從20152015年年7 7月月1 1起執(zhí)行起執(zhí)行3939種種（略），以外科涉及較多。（略），以外科涉及較多。 2 2、二級(jí)甲等醫(yī)院按項(xiàng)目結(jié)算病種涉及、二級(jí)甲等醫(yī)院按項(xiàng)目結(jié)算病種涉及7 7個(gè)（略），不占個(gè)（略），不占醫(yī)保比例。醫(yī)保比例。 3 3、從、從20162016年年1 1月月1 1日起執(zhí)行新的日起執(zhí)行新的住院起伏標(biāo)準(zhǔn)：住院起伏標(biāo)準(zhǔn)： 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從三

5、級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從800800元調(diào)整為元調(diào)整為20002000元；元； 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從600600元調(diào)整為元調(diào)整為10001000元；元； 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從300300元調(diào)整為元調(diào)整為500500元。元。 凡轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療的，起付標(biāo)準(zhǔn)提高凡轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療的，起付標(biāo)準(zhǔn)提高20%20%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分（從2016年1月1日起執(zhí)行） （二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分 1 1、調(diào)整學(xué)生兒童、大中專學(xué)生（以下稱學(xué)生兒童）個(gè)人、調(diào)整學(xué)生兒童、大中專學(xué)生（以下稱學(xué)生兒童）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳相關(guān)規(guī)定

6、，根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳相關(guān)規(guī)定，20152015年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年不年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年不低于低于400400元。成人個(gè)人繳費(fèi)不低于元。成人個(gè)人繳費(fèi)不低于100100元，學(xué)生兒童不低元，學(xué)生兒童不低于于5050元。元。 20162016年起我市學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)從年起我市學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)從2020元提高到元提高到5050元。低元。低保家庭、重度殘疾的學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)仍按照保家庭、重度殘疾的學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)仍按照1010元繳納元繳納。成人個(gè)人繳費(fèi)暫不做調(diào)整。成人個(gè)人繳費(fèi)暫不做調(diào)整。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分 2 2、調(diào)整待遇保障水平

7、、調(diào)整待遇保障水平 （1 1）調(diào)整最高支付限額）調(diào)整最高支付限額 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為1515萬(wàn)元，不再按成人和學(xué)生兒童分設(shè)最高支付限額。萬(wàn)元，不再按成人和學(xué)生兒童分設(shè)最高支付限額。 （2 2）調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn) 按照不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)從按照不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)從200200元調(diào)整為元調(diào)整為300300元；二級(jí)醫(yī)院從元；二級(jí)醫(yī)院從400400元調(diào)整為元調(diào)整為700700元，轉(zhuǎn)元，轉(zhuǎn)外外10001000元；三級(jí)醫(yī)院從元；三級(jí)醫(yī)院從600600元調(diào)整為元調(diào)整為1200120

8、0元，轉(zhuǎn)外元，轉(zhuǎn)外15001500元。元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分 ( (3 3) )調(diào)整報(bào)銷比例調(diào)整報(bào)銷比例 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)成人、學(xué)生兒童報(bào)銷比例調(diào)整一致，不城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)成人、學(xué)生兒童報(bào)銷比例調(diào)整一致，不再分設(shè)。即，再分設(shè)。即， 一級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付從一級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付從80%80%，調(diào)整為，調(diào)整為85%85%；二級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌；二級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付從基金支付從70%70%，調(diào)整為，調(diào)整為75%75%；三級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付從；三級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付從55%55%，調(diào)整為，調(diào)整為60%60%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分 3 3、調(diào)整城鎮(zhèn)居民門診大病支

9、付待遇調(diào)整城鎮(zhèn)居民門診大病支付待遇 門診大病包括門診特殊病和門診慢性病。門診大病包括門診特殊病和門診慢性病。 （1 1）門診特殊病符合住院條件的設(shè)立家庭病床，參照）門診特殊病符合住院條件的設(shè)立家庭病床，參照住院標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，家庭病床費(fèi)用住院標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，家庭病床費(fèi)用計(jì)入本人當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用，不突破年度最高封頂標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入本人當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用，不突破年度最高封頂標(biāo)準(zhǔn)。 門診特殊病種為：惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后門診特殊病種為：惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后服抗排斥藥、慢性腎功能衰竭尿毒癥期透析（腹膜透析服抗排斥藥、慢性腎功能衰竭尿毒癥期透析（腹膜透析和血液

10、透析）共和血液透析）共3 3個(gè)病種。個(gè)病種。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整部分 （2 2）參保居民門診治療慢性病一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷一次）參保居民門診治療慢性病一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷一次，起付線和報(bào)銷比例參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)，起付線和報(bào)銷比例參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，統(tǒng)籌基金最高支付限額為執(zhí)行，統(tǒng)籌基金最高支付限額為1 1萬(wàn)元。共設(shè)置萬(wàn)元。共設(shè)置2020個(gè)病種個(gè)病種，分別為：，分別為： 原發(fā)性高血壓、冠心病、慢性活動(dòng)性肝炎、耐多藥肺結(jié)原發(fā)性高血壓、冠心病、慢性活動(dòng)性肝炎、耐多藥肺結(jié)核、精神病、肝硬化（失代償期）、慢性再生障礙性貧核、精神病、肝硬化（失代償期）、慢性再

11、生障礙性貧血、腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼血、腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、過(guò)敏性紫癜、腦性癱瘓、兒童哮喘、糖尿瘡、白血病、過(guò)敏性紫癜、腦性癱瘓、兒童哮喘、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合癥、慢性腎功能不全病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合癥、慢性腎功能不全、兒童支氣管炎、血友病。、兒童支氣管炎、血友病。XXXX新農(nóng)合政策調(diào)整部分新農(nóng)合政策調(diào)整部分 （三）三）XXXX新農(nóng)合政策調(diào)整部分新農(nóng)合政策調(diào)整部分 單病種病種及費(fèi)用調(diào)整單病種病種及費(fèi)用調(diào)整, ,自自20162016年年1 1月月1 1日起單病種執(zhí)行日起單病種執(zhí)行5050種（祥種（祥略）。略）。 XX

12、縣新農(nóng)合政策調(diào)整部分（自縣新農(nóng)合政策調(diào)整部分（自2016年年1月月1日起執(zhí)行）日起執(zhí)行） （四）（四）XXXX縣新農(nóng)合政策調(diào)整部分（縣新農(nóng)合政策調(diào)整部分（20162016年我們只有分院年我們只有分院是定點(diǎn)醫(yī)院）是定點(diǎn)醫(yī)院） 1 1、單病種病種及費(fèi)用的調(diào)整、單病種病種及費(fèi)用的調(diào)整( (詳略，具體內(nèi)容同洋縣新詳略，具體內(nèi)容同洋縣新農(nóng)合單病種文件。農(nóng)合單病種文件。 2 2、非單病種住院報(bào)銷調(diào)整：、非單病種住院報(bào)銷調(diào)整： （1 1）縣內(nèi)一級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷規(guī)定）縣內(nèi)一級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷規(guī)定 住院費(fèi)用在住院費(fèi)用在800800元以下者不設(shè)起伏線，報(bào)銷比例為元以下者不設(shè)起伏線，報(bào)銷比例為70

13、%70%。（含中藥湯劑、針灸提高后的補(bǔ)助比例）。（含中藥湯劑、針灸提高后的補(bǔ)助比例） 住院費(fèi)用在住院費(fèi)用在800800元以上者起伏線為元以上者起伏線為260260元，報(bào)銷比例為元，報(bào)銷比例為90%90%。（含中藥湯劑、針灸提高后的補(bǔ)助比例）。（含中藥湯劑、針灸提高后的補(bǔ)助比例）二、針對(duì)醫(yī)保、農(nóng)合運(yùn)行中的若干問(wèn)題再次進(jìn)行講二、針對(duì)醫(yī)保、農(nóng)合運(yùn)行中的若干問(wèn)題再次進(jìn)行講解學(xué)習(xí)解學(xué)習(xí) （一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 1 1、關(guān)于入院身份確定及醫(yī)保入出院結(jié)算時(shí)限問(wèn)題：、關(guān)于入院身份確定及醫(yī)保入出院結(jié)算時(shí)限問(wèn)題： 目前醫(yī)院已做醫(yī)保嵌入式接口，老廠與分院已并網(wǎng)，醫(yī)目前醫(yī)院已做醫(yī)

14、保嵌入式接口，老廠與分院已并網(wǎng)，醫(yī)保入出院時(shí)間必須與內(nèi)部保入出院時(shí)間必須與內(nèi)部HISHIS系統(tǒng)時(shí)間同步。如果不同系統(tǒng)時(shí)間同步。如果不同步，轉(zhuǎn)院或出院后到其他醫(yī)院住院的病人在外院住院期步，轉(zhuǎn)院或出院后到其他醫(yī)院住院的病人在外院住院期間可能會(huì)出現(xiàn)交叉住院。間可能會(huì)出現(xiàn)交叉住院。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 2 2、關(guān)于門診慢性病管理問(wèn)題：、關(guān)于門診慢性病管理問(wèn)題： （1 1）關(guān)于審批表的填寫幾個(gè)需要注意的問(wèn)題；）關(guān)于審批表的填寫幾個(gè)需要注意的問(wèn)題； 擬就診醫(yī)院處：陜西燎原航空機(jī)械制造公司職工醫(yī)院擬就診醫(yī)院處：陜西燎原航空機(jī)械制造公司職工醫(yī)院 主管醫(yī)生意見處：最好是我資質(zhì)的醫(yī)生填寫。主管醫(yī)生意見處：最好

15、是我資質(zhì)的醫(yī)生填寫。 申請(qǐng)的書寫：需要函蓋所申請(qǐng)疾病的診療確定時(shí)間、申請(qǐng)的書寫：需要函蓋所申請(qǐng)疾病的診療確定時(shí)間、需用藥情況、申請(qǐng)的目的，書寫清楚。需用藥情況、申請(qǐng)的目的，書寫清楚。 （2 2）慢性病患者診療管理：）慢性病患者診療管理： 要求患者購(gòu)買門診病歷登記本；要求患者購(gòu)買門診病歷登記本；就診診療時(shí)原則上就診診療時(shí)原則上每張?zhí)幏介_具每張?zhí)幏介_具1515天的用藥量，每次開后在門診病歷登記天的用藥量，每次開后在門診病歷登記本中記錄；每次開具藥品時(shí)嚴(yán)格按照審批疾病用藥。本中記錄；每次開具藥品時(shí)嚴(yán)格按照審批疾病用藥。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 （3 3）門診慢性病的轉(zhuǎn)診）門診慢性病的轉(zhuǎn)診 慢性病報(bào)銷

16、以自然季度報(bào)銷，如果遇到需轉(zhuǎn)診的患者，慢性病報(bào)銷以自然季度報(bào)銷，如果遇到需轉(zhuǎn)診的患者，讓患者自然季度快結(jié)束時(shí)到社保中心現(xiàn)場(chǎng)告知轉(zhuǎn)診需求讓患者自然季度快結(jié)束時(shí)到社保中心現(xiàn)場(chǎng)告知轉(zhuǎn)診需求。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 3 3、費(fèi)用超萬(wàn)元的管理：、費(fèi)用超萬(wàn)元的管理： 要求科室在管理醫(yī)?；颊邥r(shí)，因病情住院費(fèi)用可能超過(guò)要求科室在管理醫(yī)?；颊邥r(shí)，因病情住院費(fèi)用可能超過(guò)萬(wàn)元的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在費(fèi)用未超萬(wàn)元時(shí)提出書面申請(qǐng)萬(wàn)元的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在費(fèi)用未超萬(wàn)元時(shí)提出書面申請(qǐng)，同時(shí)附上長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑、已產(chǎn)生費(fèi)用清單，上報(bào)醫(yī)，同時(shí)附上長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑、已產(chǎn)生費(fèi)用清單，上報(bào)醫(yī)?？?。醫(yī)保科會(huì)同醫(yī)務(wù)科對(duì)該患者

17、進(jìn)行核查后，醫(yī)?？票？啤ａt(yī)保科會(huì)同醫(yī)務(wù)科對(duì)該患者進(jìn)行核查后，醫(yī)保科給予書面的反饋意見到科室及收費(fèi)室，科室及收費(fèi)室方給予書面的反饋意見到科室及收費(fèi)室，科室及收費(fèi)室方可進(jìn)行進(jìn)一步的診療及記賬處理?？蛇M(jìn)行進(jìn)一步的診療及記賬處理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 4 4、關(guān)于外出大型檢查的管理：、關(guān)于外出大型檢查的管理： （1 1）關(guān)于外出申請(qǐng)單的書寫：）關(guān)于外出申請(qǐng)單的書寫：a a、檢查理由處檢查理由、檢查理由處檢查理由要充分，同時(shí)在此處需要填寫上患者的疾病診斷。要充分，同時(shí)在此處需要填寫上患者的疾病診斷。b b、限定檢查項(xiàng)目處明確需要檢查的項(xiàng)目；限定檢查項(xiàng)目處明確需要檢查的項(xiàng)目；c

18、 c、限定檢查醫(yī)、限定檢查醫(yī)院處書寫指定醫(yī)院。如在三級(jí)醫(yī)院檢查的，給患者說(shuō)清院處書寫指定醫(yī)院。如在三級(jí)醫(yī)院檢查的，給患者說(shuō)清楚，票據(jù)回本院按照二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予按比例報(bào)銷楚，票據(jù)回本院按照二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予按比例報(bào)銷。 （2 2）外出檢查單審批登記管理：患者檢查后，將發(fā)票）外出檢查單審批登記管理：患者檢查后，將發(fā)票、檢查報(bào)告單、申請(qǐng)單交住院醫(yī)師處，由主管醫(yī)師到醫(yī)、檢查報(bào)告單、申請(qǐng)單交住院醫(yī)師處，由主管醫(yī)師到醫(yī)?？茖徍说怯洠ǚ衷航y(tǒng)一由結(jié)算經(jīng)辦人員辦理審核登記?？茖徍说怯洠ǚ衷航y(tǒng)一由結(jié)算經(jīng)辦人員辦理審核登記） （3 3）關(guān)于外診費(fèi)用的報(bào)銷：由經(jīng)辦人員每半年匯總一）關(guān)于外診費(fèi)用的報(bào)銷：由經(jīng)辦人員

19、每半年匯總一次報(bào)銷一次。次報(bào)銷一次。 5 5、關(guān)于自費(fèi)藥使用管理：使用自費(fèi)藥品前，提前履行、關(guān)于自費(fèi)藥使用管理：使用自費(fèi)藥品前，提前履行告知簽字程序，避免費(fèi)用糾紛。告知簽字程序，避免費(fèi)用糾紛。 6 6、關(guān)于政策的宣傳：首診時(shí)，報(bào)銷的基礎(chǔ)政策一定宣、關(guān)于政策的宣傳：首診時(shí)，報(bào)銷的基礎(chǔ)政策一定宣傳到位。傳到位。（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理若干問(wèn)題（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理若干問(wèn)題 1 1、患者入院審批的管理：、患者入院審批的管理： (1)(1)洋縣城居患者住院三日內(nèi)到洋縣社保中心審批后，洋縣城居患者住院三日內(nèi)到洋縣社保中心審批后，將審批單交收費(fèi)室，出院時(shí)按比例進(jìn)行直報(bào)。在分院住將審批單交收費(fèi)室，出院

20、時(shí)按比例進(jìn)行直報(bào)。在分院住院的洋縣城居患者由老廠經(jīng)辦人員報(bào)銷結(jié)算。院的洋縣城居患者由老廠經(jīng)辦人員報(bào)銷結(jié)算。 (2)(2)城固縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院，均要以城固縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院，均要以“燎原燎原職工醫(yī)院職工醫(yī)院”的名義到城固縣社保局審批后，全額交費(fèi)，的名義到城固縣社保局審批后，全額交費(fèi)，出院給患者提供相關(guān)報(bào)銷資料，患者自己拿去報(bào)銷。出院給患者提供相關(guān)報(bào)銷資料，患者自己拿去報(bào)銷。 2 2、關(guān)于外出檢查管理：要求同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理。、關(guān)于外出檢查管理：要求同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理。 1 1、關(guān)于用藥目錄關(guān)于用藥目錄新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 2、醫(yī)用耗材報(bào)銷新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 3

21、、外傷患者的報(bào)銷新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 4、院前檢查費(fèi)報(bào)銷新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 5、關(guān)于保底報(bào)銷新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 6 6、關(guān)于參合農(nóng)民、關(guān)于參合農(nóng)民8080歲以上老人報(bào)銷歲以上老人報(bào)銷新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 7、“封頂線”新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 8、血液報(bào)銷新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題 9 9、新生兒費(fèi)用報(bào)銷、新生兒費(fèi)用報(bào)銷三、違規(guī)案例學(xué)習(xí)三、違規(guī)案例學(xué)習(xí) 1 1、醫(yī)保違規(guī)典型案例、醫(yī)保違規(guī)典型案例 案例案例 1 1 醫(yī)院變?cè)炀驮\記錄、套用醫(yī)師名義騙保醫(yī)院變?cè)炀驮\記錄、套用

22、醫(yī)師名義騙保 案情回放：今年案情回放：今年5 5月，市醫(yī)保監(jiān)督所執(zhí)法人員通過(guò)醫(yī)月，市醫(yī)保監(jiān)督所執(zhí)法人員通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)費(fèi)用趨勢(shì)變化發(fā)現(xiàn)，西青區(qū)某社區(qū)衛(wèi)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)費(fèi)用趨勢(shì)變化發(fā)現(xiàn)，西青區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診藥品費(fèi)和治療費(fèi)增幅較大。通過(guò)進(jìn)一步篩生服務(wù)中心門診藥品費(fèi)和治療費(fèi)增幅較大。通過(guò)進(jìn)一步篩查，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科上傳的低位查，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科上傳的低位骨埋伏阻生智齒摘除術(shù)的骨埋伏阻生智齒摘除術(shù)的“數(shù)量數(shù)量”欄目下出現(xiàn)欄目下出現(xiàn)0.30.3、0.40.4、0.80.8例手術(shù)等不足例手術(shù)等不足1 1例手術(shù)的數(shù)量，疑似該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中例手術(shù)的數(shù)量

23、，疑似該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未真正為患者做手術(shù)。同時(shí)，執(zhí)法人員在了解醫(yī)師出診心未真正為患者做手術(shù)。同時(shí)，執(zhí)法人員在了解醫(yī)師出診情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心李某某、高某某和翟某情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心李某某、高某某和翟某某三位醫(yī)師的出診天數(shù)及接診次數(shù)呈現(xiàn)異常，另外有大量某三位醫(yī)師的出診天數(shù)及接診次數(shù)呈現(xiàn)異常，另外有大量微波治療骨科疾患和醒腦開竅針刺法的醫(yī)保費(fèi)用上傳記錄微波治療骨科疾患和醒腦開竅針刺法的醫(yī)保費(fèi)用上傳記錄，具有違規(guī)騙取醫(yī)保基金的重大嫌疑，遂按執(zhí)法流程立案，具有違規(guī)騙取醫(yī)?；鸬闹卮笙右桑彀磮?zhí)法流程立案調(diào)查。調(diào)查。 執(zhí)法人員持檢查通知書于執(zhí)法人員持檢查通知書于20152015年年

24、5 5月對(duì)該衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行實(shí)地月對(duì)該衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行實(shí)地檢查。針對(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上傳低位骨檢查。針對(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上傳低位骨埋伏阻生智齒摘除術(shù)數(shù)量出現(xiàn)埋伏阻生智齒摘除術(shù)數(shù)量出現(xiàn)0.30.3、0.40.4、0.80.8例手術(shù)的情況，檢例手術(shù)的情況，檢查了口腔科，并約談了該科室醫(yī)師李某某，核查其實(shí)際手術(shù)情況查了口腔科，并約談了該科室醫(yī)師李某某，核查其實(shí)際手術(shù)情況與上傳的與上傳的“低位骨埋伏阻生智齒摘除術(shù)低位骨埋伏阻生智齒摘除術(shù)”不符，醫(yī)師李某某存在不符，醫(yī)師李某某存在串換手術(shù)項(xiàng)目的違規(guī)行為。針對(duì)李某某、高某某和翟某某三位醫(yī)串換手術(shù)項(xiàng)目的違規(guī)行為。針對(duì)李

25、某某、高某某和翟某某三位醫(yī)師出診天數(shù)及接診次數(shù)超出正常的情況，檢查了醫(yī)師工作站，發(fā)師出診天數(shù)及接診次數(shù)超出正常的情況，檢查了醫(yī)師工作站，發(fā)現(xiàn)該三位醫(yī)師均未在崗。經(jīng)調(diào)查，當(dāng)日李某某醫(yī)師工作站被其助現(xiàn)該三位醫(yī)師均未在崗。經(jīng)調(diào)查，當(dāng)日李某某醫(yī)師工作站被其助理醫(yī)師周某冒用，高某某醫(yī)師工作站被醫(yī)師王某冒用，翟某某醫(yī)理醫(yī)師周某冒用，高某某醫(yī)師工作站被醫(yī)師王某冒用，翟某某醫(yī)師工作站被醫(yī)師劉某冒用，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在冒用醫(yī)師工師工作站被醫(yī)師劉某冒用，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在冒用醫(yī)師工作站的違規(guī)行為。針對(duì)大量微波治療骨科疾患的醫(yī)保費(fèi)用上傳記作站的違規(guī)行為。針對(duì)大量微波治療骨科疾患的醫(yī)保費(fèi)用上傳記錄的情況，檢查

26、了中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等科室，發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生錄的情況，檢查了中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等科室，發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅有微波治療儀，可以開展微波治療服務(wù)中心僅有微波治療儀，可以開展微波治療( (每次收費(fèi)每次收費(fèi)1010元元) )，而這些科室將所有微波治療項(xiàng)目均以微波治療骨科疾患而這些科室將所有微波治療項(xiàng)目均以微波治療骨科疾患( (每次收每次收費(fèi)費(fèi)3030元元) )上傳費(fèi)用，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在高收費(fèi)的違規(guī)行為上傳費(fèi)用，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在高收費(fèi)的違規(guī)行為。 針對(duì)大量醒腦開竅針刺法費(fèi)用上傳記錄的情況，對(duì)醫(yī)師針對(duì)大量醒腦開竅針刺法費(fèi)用上傳記錄的情況，對(duì)醫(yī)師醒腦開竅培訓(xùn)證進(jìn)行核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)

27、醒腦開竅培訓(xùn)證進(jìn)行核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師呂某某未取得醒腦開竅針刺治療資質(zhì)，該醫(yī)師存在違師呂某某未取得醒腦開竅針刺治療資質(zhì)，該醫(yī)師存在違規(guī)為患者開具醒腦開竅針刺法的違規(guī)行為。規(guī)為患者開具醒腦開竅針刺法的違規(guī)行為。 經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在變?cè)靺⒈Ｈ私?jīng)調(diào)查核實(shí)，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在變?cè)靺⒈Ｈ藛T就診記錄、套用備案醫(yī)師名義申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用和以其他員就診記錄、套用備案醫(yī)師名義申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用和以其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的醫(yī)保違規(guī)行為。手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的醫(yī)保違規(guī)行為。 處理結(jié)果：根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法第八處理結(jié)果：根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法第八十七條、天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)

28、定第四十九條第一十七條、天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定第四十九條第一款第款第( (一一) )、( (五五) )項(xiàng)規(guī)定，責(zé)令該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心退回項(xiàng)規(guī)定，責(zé)令該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金43868.5943868.59元；處騙取金額元；處騙取金額2 2倍的罰款倍的罰款，共計(jì)，共計(jì)87737.1887737.18元。元。 案例案例2 2 醫(yī)院降低住院標(biāo)準(zhǔn)套取醫(yī)?；疳t(yī)院降低住院標(biāo)準(zhǔn)套取醫(yī)?；?案情回放：案情回放：20142014年年1010月，媒體報(bào)道津南區(qū)某民營(yíng)醫(yī)月，媒體報(bào)道津南區(qū)某民營(yíng)醫(yī)院每天免費(fèi)接送附近小區(qū)不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的老人到醫(yī)院院每天免費(fèi)接送附近小區(qū)不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的老人到醫(yī)院住院，免費(fèi)做各項(xiàng)檢查，出院時(shí)用社?？ńY(jié)算。市醫(yī)保住院，免費(fèi)做各項(xiàng)檢查，出院時(shí)用社?？ńY(jié)算。市醫(yī)保監(jiān)督所了解到這一情況后，查詢發(fā)現(xiàn)該院是監(jiān)督所了解到這一情況后，查詢發(fā)現(xiàn)該院是20132013年新定年新定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者較少，點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者較少，主要是城鄉(xiāng)居民