劉巧云_根本原因分析法(RCA)在改進泵輸液流程中的應(yīng)用（PPT48頁)

1、12 根本原因分析法操作步驟根本原因分析法操作步驟4 根本原因分析法根本原因分析法(RCA)(RCA)概述概述1 護理安全（不良）事件概述護理安全（不良）事件概述2 案例匯報案例匯報33 根本原因分析法(RCA)概述根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)n為一種回顧性的失誤原因分析,在工業(yè)界已運用20余年，特別是在高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；n以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運用流行病學(xué)調(diào)查；n醫(yī)療界起步較晚，1997 年美國JCAHO 在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用RCA是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具，既可處理長期出現(xiàn)的異常狀態(tài)，也可處理突發(fā)的重大事故。 何為根本原因分析法（

2、RCA）是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而非對個人的譴責(zé)。根本原因 導(dǎo)致事件執(zhí)行失效或結(jié)果不如預(yù)期的最基本原因，又稱遠端原因4根本原因分析法的基本原理RCA基本原理瑞士乳酪理論1990年J.Reason提出的瑞士乳酪理論(swiss cheese model)，即以系統(tǒng)觀念來看待失誤的發(fā)生，失誤型態(tài)可分為：活動性失誤：與第一線工作人員不安全行為如違反程序規(guī)定有關(guān)，其錯誤的效應(yīng)是立即發(fā)生的。潛在狀態(tài)失誤：與程序設(shè)計不良、管理決策錯誤及組織結(jié)構(gòu)不良等有關(guān)，易造成復(fù)雜系統(tǒng)在安全上的巨大威脅。 根本原因分析法(

3、RCA)概述5根本原因分析法的基本原理 如圖，每片乳酪代表一個環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線，乳酪上的空洞表示該環(huán)節(jié)中可能的失誤點，若乳酪上的空洞連成一線，光線即能穿過，亦代表事故或不良事件發(fā)生。 根本原因分析法(RCA)概述6進行根本原因分析法（RCA）優(yōu)勢n二是：幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，并采取正確行動；n三是：n四是：可完善工作流程與制度，從而幫助建立健全醫(yī)療護理不安全事件資料庫。進行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘發(fā)生了什么事?事情為什么會進行到此地步?如何阻止類似問題再次發(fā)生 ? 根本原因分析法(RCA)概述7需進行RCA分析的事件1.警告事件：（非預(yù)期死亡或非自然病程中永久性功能喪

4、失）2.不良事件：（醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害） 未造成后果事件：（雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害） 隱患事件：（因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生） 而院部認(rèn)為與流程、制度相關(guān)者需要進行全面調(diào)查謀求時。3.每月個人相同意外事件發(fā)生達2次以上者。4.病人發(fā)生意外事件嚴(yán)重度達2級以上者。 根本原因分析法(RCA)概述8 護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔(dān)的事件；護士不希望發(fā)生的、未預(yù)計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯誤、手術(shù)患者、部位錯誤、手術(shù)器械遺留在

5、體內(nèi)等。 護理安全（不良）事件概述 定 義9護理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn) 0 級：事件在執(zhí)行前被制止。級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡。 護理安全（不良）事件概述10 根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，將用藥差錯按患者機體受損害程度分為9級(AI),其中A級無損害，BH級有損害，I級死亡。用 藥 差 錯 護理安全（不良）事件概述11美國用藥差錯的分級 護理安全（不良）事件概述nA級差錯：環(huán)境或事

6、件有可能造成差錯的發(fā)生。（無損害）nB級差錯：差錯已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯誤，發(fā)藥前審核時，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正）nC級差錯：差錯已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯誤，但患者未使用該藥）nD級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。（患者使用了錯發(fā)的藥物，但暫時未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進行檢測）nE級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。nF級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。nG級差錯：造成患者永久損害。nH級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。nI級差錯：造成患者死亡。12 1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、 走失、誤吸或窒息、燙傷等。 2、診斷或治療失誤導(dǎo)致患

7、者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。 3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。 4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。 5、因工務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。 6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。 7、門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件 。常見不良事件類型 護理安全（不良）事件概述13ENIM 護理安全（不良）事件概述我院常見護理不良事件的分類n管路操作、滑脫n輸液外滲n針刺傷n輸液反應(yīng)n用藥錯誤n治療/手術(shù)操作n標(biāo)本n病人墜落n病人跌倒n壓瘡n儀器和設(shè)備n知情同意n病人財產(chǎn)n病人出走n輸血n人際之間的沖突n其它14事件發(fā)生后對病人健康的

8、影響程度說明項目名稱說明有傷害死亡造成病人死亡極重度造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。重度除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別的處理。中度除需要額外的探視、評估或觀察外，僅需要簡單的處理如抽血、驗?zāi)驒z查或包扎、止血治療。輕度事件雖然造成傷害，但不需要額外處理。無傷害事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。幾近錯失由于不經(jīng)意或及時的介入，使可能發(fā)生的事件并示真正發(fā)生于病人身上。無法判定傷害程度無法判定傷害程度。15 異常事件嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則SAC16嚴(yán)重分析和對策行動表尺 度風(fēng) 險行 動1風(fēng)險性極高需要立即采取行動必須著手真因分析RCA調(diào)查事故摘要報告要通報給衛(wèi)生行政

9、部門2高風(fēng)險需要上級的管理者關(guān)注需要資深的管理者決定是否通報給衛(wèi)生行政（或）可以部門或跨部門做RCA若不做RCA，應(yīng)收集數(shù)據(jù)進行改善3中度風(fēng)險管理責(zé)權(quán)要界定收集數(shù)據(jù)進行改善4低風(fēng)險藉由例行性程序管理收集數(shù)據(jù)進行改善17 如如果果問問題題較較簡簡單單 如如果果問問題題較較復(fù)復(fù)雜雜收集數(shù)據(jù)分析收集數(shù)據(jù)分析控制控制根本原因測試根本原因測試“5“5個為什么個為什么”分析分析“影響力影響力”分析分析畫魚骨圖畫魚骨圖確定問確定問題 根本原因分析法(RCA)流程圖控制控制根本原因測試根本原因測試確定問題確定問題“5“5個為什么個為什么”分析分析18第四階段 制定和執(zhí)行改進計劃提出改善行動/措施 根本原因分析

10、法操作步驟 第三階段 確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng) 將根本原因列成表 問：為什么/如何引起第二階段 找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y量 收集 時間流程確認(rèn) 獲得最可能的影響因素的證據(jù)第一階段 RCA前的準(zhǔn)備證實發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問題資料收集19 第一階段：進行RCA前的準(zhǔn)備步驟一:組織一個小組(Organize a team）n 相關(guān)流程之一線工作人員n 審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人n 最好不超過十人，必要時可多加開放n 成員的特質(zhì)具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧n Facilitator: RCA運作的主要負責(zé)人n Team leader:具與事件相關(guān)之

11、專業(yè)知識且能主導(dǎo)團隊運作步驟二：情境簡述 n 好的定義問題是要呈現(xiàn)做錯了什么事及造成的結(jié)果，而 不是直接放在為什么會發(fā)生。步驟三：事件相關(guān)信息收集n作為之后分析的左證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。n信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。20步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末n（包括人、時、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。n可運用時間線、時間人物表格、記事法或流程圖等進行，來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。 第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人護理程序

12、n比較執(zhí)行過程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護理技術(shù)的流程。步驟六：針對近端原因做及時的介入措施n 即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。21頭腦風(fēng)暴法010203異常事件判定樹（IDT）04 第二階段：找出近端原因如何尋找近端原因與根本原因RCA工具WHY-WHY分析法因果關(guān)系圖（魚骨圖）22頭腦風(fēng)暴n一群人圍繞一個特定的興趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀點，發(fā)散性地思考問題的時候， 這種情境就叫做頭腦風(fēng)暴；n頭腦風(fēng)暴是一種運用創(chuàng)造性思維解決困難問題的小組活動，其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意；

13、n頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力； 第二階段：找出近端原因收集盡可能多的主意、不批評 、不討論 、基于其他主意發(fā)散性思維、記錄主意、按順序依次進行機會均等、順利通過。明確地定義問題、排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿足需要的主意）23 第二階段：找出近端原因24魚骨圖分析方法繪制時，重點應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT1.WHAT做什么做什么去除不必要部門和動作,改善對象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE2.WHERE何地何地改變場所或場所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WH

14、EN3.WHEN何時何時改變發(fā)生的時間、時期或順序。為何在那時做？是否在別的時間做更有利？4.WHO4.WHO何人何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW5.HOW如何做如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY6.WHY為何為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質(zhì)問,均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進行？有無其他任何補充和改變可以更好？ 第二階段：找出近端原因255W分析法 第二階段：找出近端原因26Why-why法（5why法

15、）特點： 簡單的分析方法 不需要復(fù)雜的統(tǒng)計學(xué)知識 著眼于整個系統(tǒng)和過程，而非個人執(zhí)行上的究責(zé)Why-why法步驟： 發(fā)生了什么問題（定義和描述問題） 為什么發(fā)生（問5次為什么） 措施（什么辦法能夠阻止再次發(fā)生） 第二階段：找出近端原因27異常事件判定樹（IDT） 第二階段：找出近端原因28 第三階段：確認(rèn)根本原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類n人力資源系統(tǒng)n信息管理系統(tǒng)n環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)n組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)n其他列出事件的流程需評估：n當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟流程一樣么？n當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣么？n確認(rèn)操作程序是否有問題步 驟 七29步驟八：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨

16、別是根本原因還是近端原因： 第三階段：確認(rèn)根本原因30 第四階段：設(shè)計執(zhí)行行動計劃步驟九：針對真因制定改善計劃及行動步驟十：監(jiān)測活動 流程標(biāo)準(zhǔn)化31三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)理論依據(jù) 遵循循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進：plan ：do ：check ：action優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無評審表述方式與判斷原則評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式-優(yōu)秀、-良好、-合格、-不合格-不適用n要達到“”檔者，必須先符合“”檔的要求n要到“”，必須先符合“”檔的要求32 5.4.

17、3.1 有針對護理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄【C】1.護理安全（不良）事件有成因分析和討論。2.定期對護理人員進行安全警示教育。【B】符合中“C”，并應(yīng)用護理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)?！続】符合中“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制33 護理不良事件案例匯報What：34微量注射泵給藥錯誤案例泵入藥物錯誤事件類別：3月16日上午9點時間：XXX科報告科室XX病房發(fā)生地點：護士將生長抑素泵錯執(zhí)行為胰島素泵事件描述： 護理不良事件案例匯報3

18、5 護理不良事件案例匯報事件定性：中度缺陷 更換泵入藥物錯誤，導(dǎo)致患者血糖降低，影響治療結(jié)果為（三級）中度缺陷。36 護理不良事件案例匯報嚴(yán)重度分析（SAC） 1.除需要額外的探視評估觀察外，僅需簡單的處理如測血糖。 2.仍有再發(fā)生的可能 3.嚴(yán)重度級數(shù)：SAC=3級 4.進行RCA分析37 37 Why:為什么會發(fā)生？為什么會發(fā)生？37? 護理不良事件案例匯報38 護理不良事件案例匯報39第一階段：問題描述 護理不良事件案例匯報40為什么藥會放置在治療車上提前備藥病人快泵完為什么備藥不準(zhǔn)備泵入標(biāo)簽標(biāo)簽臨時打印泵打印核對流程不規(guī)范01為什么會打錯標(biāo)簽病人泵入雙泵為什么選擇標(biāo)簽錯誤未看清即將泵完標(biāo)簽內(nèi)容標(biāo)簽內(nèi)容被遮擋標(biāo)簽太大，未規(guī)范粘貼方法02為什么更換時未發(fā)現(xiàn)錯誤無輸液卡與泵標(biāo)簽核對泵輸液卡無法打印更換時按照泵標(biāo)簽內(nèi)容手抄輸液卡手抄輸液卡與醫(yī)囑未核對手抄卡內(nèi)容不清晰、不規(guī)范、雙泵醫(yī)囑內(nèi)容交叉，混淆不清03為什么多次交接班未發(fā)現(xiàn)病區(qū)病人多，工作繁忙病人病情重、治療復(fù)雜交接班時外出檢查交接班重點不清04為什么血糖降低未能查出錯誤專科知識培訓(xùn)不到位未對特殊藥物培訓(xùn)核查方法無本專科特殊藥物使用觀察制度和觀察方法05 護理不良事件案例匯報第二階段 Why-W分析法41護士護士料料手抄手抄泵輸液卡泵輸液卡機