胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用

1、2021/5/71胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用2021/5/72胸腔鏡的歷史胸腔鏡的歷史1910年，Jacobeus首先把膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用到胸腔治療空洞型肺結(jié)核。1973年，Ben-Isaac成功地將纖維支氣管鏡應(yīng)用于胸腔檢查。進(jìn)入九十年代以來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了全新的影像監(jiān)視胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)2021/5/73基本手術(shù)程序及器械全身麻醉（雙腔氣管插管）準(zhǔn)備好常規(guī)開胸器械胸腔鏡高分辨率電視監(jiān)視器胸壁輔助小切口胸腔鏡器械：內(nèi)鏡持物鉗，剪，止血鉗，血管夾，放夾器特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,鈦夾，肺鉗，胸膜固定器等吸引器系統(tǒng)2021/5/74麻醉麻醉全麻雙腔氣

2、管插管2021/5/75麻醉是手術(shù)成功的保證雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷,術(shù)野良好暴露的保證2021/5/76體位側(cè)臥,消毒鋪巾按開胸手術(shù)準(zhǔn)備,以便必要時該為開胸手術(shù)有時需要麻醉師不要坐在病人頭側(cè)2021/5/77組織安排手術(shù)過程中安排好醫(yī)生,內(nèi)腔鏡器械,攝像機鏡頭,肺部病灶以及電視屏幕醫(yī)生,鏡頭以及手術(shù)器械都應(yīng)對準(zhǔn)病灶醫(yī)生,鏡頭,病變與屏幕互成一條直線2021/5/78 適應(yīng)征適應(yīng)征2021/5/79氣胸(血氣胸)自發(fā)性或繼發(fā)性局限性/良性胸膜間皮瘤胸膜粘連形成術(shù)或固定術(shù)肺大皰型疾病周圍型肺良性腫瘤切除術(shù)肺癌2021/5/710食管食管肌層切開術(shù)(Heller 術(shù))食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除抗

3、返流手術(shù)食管切除術(shù)2021/5/7119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-232022-3-23Wednesday, March 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-232022-3-232022-3-233/23/2022 9:20:47 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-232022-3-232022-3-23Mar-2223-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-232022-3-232022-3-23Wednesday, March 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-232022-3

4、-232022-3-232022-3-233/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月23日星期三2022-3-232022-3-232022-3-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-232022-3-232022-3-233/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-232022-3-23March 23, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-232022-3-232022-3-232022-3-232021/5/712縱隔胸腺瘤切除伴有重癥肌無力的胸腺切除術(shù)良性畸胎瘤切除術(shù)支氣管囊

5、腫/腸源性囊腫切除后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除心包開窗術(shù)2021/5/713心臟PDA鉗閉術(shù)二尖瓣交界分離術(shù)二尖瓣置換術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)2021/5/714其它胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)椎旁膿腫引流術(shù)膈神經(jīng)游離術(shù)胸椎融合術(shù)2021/5/715胸腔鏡手術(shù)基本共同點胸腔鏡手術(shù)基本共同點肺功能要求比剖胸手術(shù)低更強調(diào)術(shù)前定位診斷的必要性氣管內(nèi)雙腔插管穿刺點之間呈“三角型”或立體“錐型”分布2021/5/7162021/5/717胸膜疾病胸膜疾病胸膜彌漫性病變胸膜滲出性病變纖維支氣管鏡檢查2021/5/718自發(fā)性氣胸和肺大皰自發(fā)性氣胸和肺大皰持續(xù)肺漏氣7天縮短為23天自發(fā)性血胸或外傷性血胸同期雙側(cè)自發(fā)性氣胸，可行同期

6、手術(shù)治療復(fù)發(fā)性氣胸大皰性肺氣腫2021/5/719肺局部楔型切除肺局部楔型切除急性或慢性彌漫性肺間質(zhì)或浸潤性疾病未定性的單個肺結(jié)節(jié)a. 直徑小于3cm的無鈣化結(jié)節(jié)b. 常規(guī)檢查無法定性的單個肺結(jié)節(jié)c. 病灶位于肺外圍1/3d. 沒有支氣管內(nèi)播散I期T1N0M0外周型非小細(xì)胞癌2021/5/720VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用對于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確對于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的病例適宜行診的病例適宜行VATS檢查檢查1cm的病變可術(shù)中直接觀察、器械或手直接的病變可術(shù)中直接觀察、器械或手直接觸摸定位觸摸定位1cm的病變最好術(shù)前行的病變最好術(shù)前行CT

7、引導(dǎo)下的引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定位細(xì)針穿刺定位一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié)一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié) 對于深埋在肺癌實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除對于深埋在肺癌實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除2021/5/721激光切除術(shù)激光切除術(shù)激光環(huán)切結(jié)節(jié)周圍肺組織激光環(huán)切結(jié)節(jié)周圍肺組織單根血管、細(xì)支氣管用鈦夾夾閉單根血管、細(xì)支氣管用鈦夾夾閉用切割縫合器處理基底部用切割縫合器處理基底部2021/5/7222021/5/723VATS在肺癌分期中的作用在肺癌分期中的作用1.胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷2.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷 （1）作為進(jìn)步縱隔鏡檢查的補

8、充，以明確下縱隔淋）作為進(jìn)步縱隔鏡檢查的補充，以明確下縱隔淋巴結(jié)分期巴結(jié)分期（2）取代）取代chamberlain前縱隔切開術(shù)以探查主動脈窗淋前縱隔切開術(shù)以探查主動脈窗淋巴結(jié)巴結(jié)2021/5/724VATS下的肺癌部分切除術(shù)下的肺癌部分切除術(shù)肺癌部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高肺癌部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高影響患者的長期生存肺癌的部分切除影響患者的長期生存肺癌的部分切除認(rèn)為不是根治性手術(shù)認(rèn)為不是根治性手術(shù)VATS行肺癌部分切除術(shù)行肺癌部分切除術(shù) 僅適用于心肺功能不良不能耐受開胸或肺葉切除術(shù)的僅適用于心肺功能不良不能耐受開胸或肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者患者2021/5/725VATS下的肺癌部分切除術(shù)下

9、的肺癌部分切除術(shù)位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔形切除形切除對于深埋在肺癌實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激對于深埋在肺癌實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除術(shù)光切除術(shù)2021/5/726VATS下的肺葉切除術(shù)下的肺葉切除術(shù)VATS行肺癌的肺葉切除術(shù)目前存在爭論行肺癌的肺葉切除術(shù)目前存在爭論 手術(shù)的徹底性手術(shù)的徹底性 能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃手術(shù)的安全性手術(shù)的安全性2021/5/727VATS下的肺葉切除術(shù)下的肺葉切除術(shù)McKenna 對對298例肺癌患者，其中例肺癌患者，其中I期期 233例例 (78%), II 期期 27例例 (9%), III

10、A 期期 38 期期(13%)行行VATS肺葉切除術(shù)，肺葉切除術(shù)，轉(zhuǎn)開胸率為轉(zhuǎn)開胸率為6%，無術(shù)中大出血發(fā)生，圍手術(shù)期僅一例，無術(shù)中大出血發(fā)生，圍手術(shù)期僅一例病人死于腸系膜靜脈血栓形成，其中病人死于腸系膜靜脈血栓形成，其中I期患者的期患者的4年生年生存率為存率為70%研究認(rèn)為研究認(rèn)為VATS行肺葉切除是安全可行的，療效不亞于行肺葉切除是安全可行的，療效不亞于常規(guī)手術(shù)常規(guī)手術(shù)2021/5/728VATS下的肺葉切除術(shù)下的肺葉切除術(shù)VATS下的肺葉切除術(shù)的手術(shù)方式目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的模式下的肺葉切除術(shù)的手術(shù)方式目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的模式普遍加用輔助小切口普遍加用輔助小切口在實際操作中有撐開小切口和不撐開小切口兩

11、種做法，在實際操作中有撐開小切口和不撐開小切口兩種做法，撐開小切口可行部分直視下操作比較安全，不撐開小撐開小切口可行部分直視下操作比較安全，不撐開小切口減少術(shù)后的疼痛，但安全性較差切口減少術(shù)后的疼痛，但安全性較差目前國內(nèi)大多采用撐開小切口的手術(shù)方法目前國內(nèi)大多采用撐開小切口的手術(shù)方法2021/5/729VATS下的肺葉切除術(shù)下的肺葉切除術(shù)國內(nèi)通常經(jīng)小切口分支結(jié)扎肺動靜脈，國外也有用內(nèi)國內(nèi)通常經(jīng)小切口分支結(jié)扎肺動靜脈，國外也有用內(nèi)鏡切割吻合器處理血管，支氣管常用殘端關(guān)閉器處理鏡切割吻合器處理血管，支氣管常用殘端關(guān)閉器處理國外也有用組織縫合器（國外也有用組織縫合器（TL60）一并處理肺門血管和）一

12、并處理肺門血管和支氣管的報道，其安全性有待進(jìn)一步研究支氣管的報道，其安全性有待進(jìn)一步研究2021/5/730VATS下的肺葉切除術(shù)下的肺葉切除術(shù)日本的一項研究比較日本的一項研究比較VATS和常規(guī)手術(shù)清掃縱隔淋巴結(jié)和常規(guī)手術(shù)清掃縱隔淋巴結(jié)的情況。結(jié)果顯示對于右側(cè)縱隔淋巴結(jié)的情況。結(jié)果顯示對于右側(cè)縱隔淋巴結(jié)VATS可清掃可清掃40.3枚，左側(cè)可清掃枚，左側(cè)可清掃37.1枚，僅比常規(guī)手術(shù)切除的縱枚，僅比常規(guī)手術(shù)切除的縱隔淋巴結(jié)少隔淋巴結(jié)少1.2枚枚該研究的結(jié)論認(rèn)為該研究的結(jié)論認(rèn)為VATS在技術(shù)上可以做到縱隔淋巴結(jié)在技術(shù)上可以做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃的系統(tǒng)清掃2021/5/7312021/5/732縱

13、隔疾病縱隔疾病縱隔淋巴結(jié)檢查和肺癌的分期縱隔淋巴結(jié)檢查和肺癌的分期縱隔腫瘤縱隔腫瘤后縱隔神經(jīng)源性腫瘤先天性支氣管/食管、心包囊腫和良性畸胎瘤胸腺瘤2021/5/7332021/5/7342021/5/735心包疾病心包疾病良性心包積液惡性腫瘤所致的心包積液2021/5/7362021/5/737食管疾病食管疾病賁門失弛癥食管平滑肌瘤摘除術(shù)食管癌的治療2021/5/738其它其它雷諾氏綜合癥雷諾氏綜合癥手汗癥手汗癥椎旁膿腫引流椎旁膿腫引流胸椎融合術(shù)迷走神經(jīng)切斷胸椎融合術(shù)迷走神經(jīng)切斷肺減容術(shù)肺減容術(shù)動脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)動脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)二尖瓣交界分離術(shù)二尖瓣交界分離術(shù)冠狀動脈旁路搭橋冠狀動脈旁路搭橋二尖瓣置換術(shù)二尖瓣置換術(shù)2021/5/739禁忌癥中央型肺癌中央型肺癌嚴(yán)重肺氣腫嚴(yán)重肺氣腫無順應(yīng)性肺無順應(yīng)性肺深部的肺間質(zhì)腫塊深部的肺間質(zhì)腫塊嚴(yán)重的胸