嚴重高碳酸血癥處理辦法

1、嚴重高碳酸血癥處理辦法病例病例1n男，男，6565歲，因歲，因“反復咳嗽、咳痰反復咳嗽、咳痰1010年，喘憋年，喘憋5 5年，加重伴嗜睡年，加重伴嗜睡4 4天天”于于20102010年年2 2月月2020日入院日入院n吸煙吸煙4040年，年，2020支支/ /天，戒天，戒5 5年年 n36.536.5，P 116P 116，R 26R 26，Bp 108/72Bp 108/72；桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，；桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，未聞及明顯濕啰音未聞及明顯濕啰音n血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC：4 410109 9，N N：89%89%，Hb144g/LHb144g/L；C

2、RP 36mg/LCRP 36mg/Ln血氣分析：血氣分析：pH 7.25,PaCOpH 7.25,PaCO2 2 120mmHg,PaO 120mmHg,PaO2 2 63mmHg 63mmHg（鼻導管（鼻導管2L/min2L/min）病例病例1 12 2月月2222日日診斷和分析n慢性阻塞性肺疾病急性加重n慢性肺原性心臟病nII型呼吸衰竭n肺性腦病肺性腦病n呼吸衰竭發(fā)生的機制（通氣衰竭）n氣道病變（支氣管壁破壞、氣道分泌物等）n呼吸肌力下降、失功能位呼吸支持n鼻導管吸氧鼻導管吸氧n無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣n有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣n有創(chuàng)有創(chuàng)- -無創(chuàng)序貫通氣無創(chuàng)序貫通氣病例2n女性，女性，4545

3、歲，因歲，因“反復咳嗽、咳痰、喘息反復咳嗽、咳痰、喘息2 2年，加重年，加重1 1月月”于于20102010年年5 5月月2626日入院日入院n2 2年前出現(xiàn)上述癥狀，痰年前出現(xiàn)上述癥狀，痰100ml/d100ml/d，白粘，伴喘憋，我院診斷，白粘，伴喘憋，我院診斷“DPBDPB”，治療效果不佳，治療效果不佳n2 2月前癥狀加重，夜間憋醒，以月前癥狀加重，夜間憋醒，以“肺部感染肺部感染”治療療效不佳治療療效不佳n“甲亢甲亢”4 4年，同位素治療后年，同位素治療后“甲減甲減”2 2月，激素替代治療；有月，激素替代治療；有“腔梗腔?！辈∈凡∈穘查體：查體： T 36.9 T 36.9，P 86P

4、86，R 20R 20，BP 150/90BP 150/90n吸氣三凹征明顯，雙肺底均可聞及干、濕啰音吸氣三凹征明顯，雙肺底均可聞及干、濕啰音n血像：血像：WBC 9.6WBC 9.610109 9，N 69%N 69%，Hb 129g/LHb 129g/L影像學（入院）血氣分析變化日期pHPCO2mmHgPO2mmHg吸氧條件5月26日7.3943.361.3未吸氧5月27日*7.098 87.4186簡易呼吸器，插管前5月27日7.37546.8508簡易呼吸器，插管后6月21日7.38942.693.5FiO2 0.26*27日上午，突發(fā)呼吸困難加重。機械通氣和呼吸力學監(jiān)測n通氣模式和參

5、數(shù)通氣模式和參數(shù)nPSV+PEEPPSV+PEEPnC 50; R 17C 50; R 17n5 5月月3131日拔管脫機，半小時后呼吸困難加重，重新氣管日拔管脫機，半小時后呼吸困難加重，重新氣管插管插管n再次插管后，癥狀即緩解再次插管后，癥狀即緩解診斷和鑒別診斷n診斷？診斷？n鑒別診斷鑒別診斷n出發(fā)點：出發(fā)點：nIIII型呼吸衰竭（高碳酸血癥）型呼吸衰竭（高碳酸血癥）體內(nèi)二氧化碳的代謝二氧化碳的產(chǎn)生二氧化碳的產(chǎn)生n能量代謝能量代謝n呼吸商呼吸商二氧化碳的轉(zhuǎn)運二氧化碳的轉(zhuǎn)運n緩沖系緩沖系n血紅蛋白血紅蛋白二氧化碳的排除二氧化碳的排除n彌散彌散n肺通氣肺通氣通氣需求通氣需求（ventilator

6、y demand）通氣供給通氣供給（ventilatory supply）通氣供給的相對不足是體內(nèi)CO2潴留的主要原因RR（VT-VD）PaCO2=0.863 VCO2氣流受限：支氣管痙攣、上氣道阻塞、氣道大量分泌物、脊柱側(cè)凸，氣流受限：支氣管痙攣、上氣道阻塞、氣道大量分泌物、脊柱側(cè)凸，PaCO2通氣不足通氣需求增加限制因素阻塞因素中樞原因運動神經(jīng)呼吸肌順應(yīng)性降低肺容積減小氣道痙攣，水腫氣道分泌物多上氣道阻塞氧耗增加呼吸商增加死腔呼吸功增加n死腔增加（VD/VT）：支氣管哮喘、肺氣腫、ARDS晚期、肺栓塞n氧耗量增加（VO2）：發(fā)熱、感染中毒癥、創(chuàng)傷、寒戰(zhàn)、重度肥胖 n氣流受限：支氣管痙攣、上

7、氣道阻塞、氣道大量分泌物、脊柱側(cè)凸，n呼吸商增加（RQ）：過多的碳水化合物飲食呼吸肌無力或衰竭n呼吸肌力下降呼吸肌疲勞：急性呼衰恢復期、高HR、吸氣時間延長廢用性萎縮：長期機械通氣、膈神經(jīng)損傷n營養(yǎng)不良：低蛋白熱卡攝入；電解質(zhì)異常（低鉀、低磷）n動脈血氣異常：低pH、低O2、高CO2n膈肌功能異常：膈肌脂肪浸潤（肥胖），長度-張力異常（變平）n運動神經(jīng)輸出/傳導受損：運動神經(jīng)病變、肌無力、肌松劑、脊髓損傷通氣驅(qū)動降低n腦炎n腦干損傷n代謝性堿中毒n藥物過量n其它：原發(fā)性肺泡低通氣、甲狀腺功能減低主要治療策略n改善通氣改善通氣n增加潮氣量增加潮氣量n降低死腔通氣降低死腔通氣n降低通氣需求（降低氧

8、耗）降低通氣需求（降低氧耗）n降低全身氧耗量降低全身氧耗量n降低呼吸功耗降低呼吸功耗VT（P - PEEP - FR ）CRR（VT-VD）PaCO2=0.863 VCO2主要技術(shù)方法n改善通氣改善通氣n無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣n有創(chuàng)正壓機械通氣有創(chuàng)正壓機械通氣n降低氧耗，降低通氣需求降低氧耗，降低通氣需求n控制原發(fā)病控制原發(fā)病n改變營養(yǎng)支持結(jié)構(gòu)，降低呼吸商改變營養(yǎng)支持結(jié)構(gòu)，降低呼吸商n體外二氧化碳清除技術(shù)體外二氧化碳清除技術(shù)n其他其他n改善營養(yǎng)、尤其是蛋白；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡改善營養(yǎng)、尤其是蛋白；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡n糾正貧血，控制血糖糾正貧血，控制血糖病例3n女性，37歲，漢族，

9、農(nóng)民n因“咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋半天”于2007年11月6日來院急診n查體：雙肺呼吸音低，少量哮鳴音n實驗室檢查n血常規(guī)：WBC 25109，N 94%，Hb 140g/L，plt 239109 病例3n診斷：支氣管哮喘診斷：支氣管哮喘n處理：處理：n抗生素、激素、吸入治療抗生素、激素、吸入治療n無創(chuàng)通氣：無創(chuàng)通氣：S/TS/T，IPAP 10IPAP 10，EPAP 4EPAP 4，O O2 2流量流量 5L/min 5L/minn動脈血氣：動脈血氣：pH 7.378pH 7.378，PaOPaO2 2 73.6 73.6，PaCOPaCO2 2 53.5 53.5n如何處理？如何處理？

10、無創(chuàng)呼吸機調(diào)節(jié)n增加增加IPAPIPAPn增加增加EPAPEPAPnBase FlowBase FlownPEEPiPEEPin選擇合適的面罩選擇合適的面罩n復查n2 2小時發(fā)現(xiàn)意識不清小時發(fā)現(xiàn)意識不清n動脈血氣分析：動脈血氣分析：pH 7.235pH 7.235，PaOPaO2 2 80 80，PaCOPaCO2 2 104 104n收入收入RICURICUnT 38.5T 38.5，P 138P 138，R 31R 31，BP 144/90BP 144/90n淺昏迷狀態(tài)；口唇明顯發(fā)紺，呼吸淺快，鎖骨上窩及胸骨上窩可見凹陷；雙肺未及淺昏迷狀態(tài)；口唇明顯發(fā)紺，呼吸淺快，鎖骨上窩及胸骨上窩可見凹

11、陷；雙肺未及呼吸音呼吸音n氣管插管有創(chuàng)機械通氣氣管插管有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣n通氣模式及參數(shù)通氣模式及參數(shù)nA/CA/C，V VT T 300 300，f 16f 16，PEEP PEEP 0 0，F(xiàn)iOFiO2 2n動脈血氣分析動脈血氣分析nPaOPaO2 2 121-78 121-78nPaCOPaCO2 2 125-155 125-155n怎么辦？怎么辦？進一步處理n改善通氣改善通氣n鎮(zhèn)靜、肌松鎮(zhèn)靜、肌松n緩解氣道痙攣：甲強龍、氨茶堿緩解氣道痙攣：甲強龍、氨茶堿n處理氣壓傷：前胸皮膚切開等處理氣壓傷：前胸皮膚切開等n減低腹壓減低腹壓n氣管鏡：診斷與治療氣管鏡：診斷與治療n降低氧耗降低氧

12、耗n控制原發(fā)病控制原發(fā)病n冰毯控制體溫冰毯控制體溫n控制心率控制心率n降低呼吸商（減少糖攝入比例）降低呼吸商（減少糖攝入比例）nCVVHCVVHn降低死腔降低死腔預后n診斷：侵襲性支氣管肺曲霉菌病診斷：侵襲性支氣管肺曲霉菌病n抗真菌治療抗真菌治療n靜脈：兩性霉素靜脈：兩性霉素B脂質(zhì)體、伏立康唑脂質(zhì)體、伏立康唑n霧化吸入：兩性霉素霧化吸入：兩性霉素B脂質(zhì)體脂質(zhì)體n呼吸支持的目標呼吸支持的目標n維持基本通氣和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持基本通氣和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定n1010天病情好轉(zhuǎn)，天病情好轉(zhuǎn)，3 3周后出院周后出院病例4n男性，男性，5959歲，公務(wù)員歲，公務(wù)員nCOPD 10COPD 10年，年，2 2月前加重以

13、來，經(jīng)抗感染、有創(chuàng)月前加重以來，經(jīng)抗感染、有創(chuàng)- -無創(chuàng)機械通氣，先后于當無創(chuàng)機械通氣，先后于當?shù)蒯t(yī)院及本院京西院區(qū)地醫(yī)院及本院京西院區(qū)ICU 3ICU 3次拔除氣管導管，均因肺部感染、呼吸困難次拔除氣管導管，均因肺部感染、呼吸困難加重，加重，COCO2 2潴留再次插管潴留再次插管n本次本次2 2周前無創(chuàng)失敗，再次插管周前無創(chuàng)失敗，再次插管n2 2天前出現(xiàn)無尿天前出現(xiàn)無尿n動脈血氣分析：動脈血氣分析：pH 7.10pH 7.10，PaOPaO2 2 57 57，PaCOPaCO2 2 92 92n因因“反復咳嗽、咳痰、喘憋反復咳嗽、咳痰、喘憋1010余年，加重余年，加重2 2月，無尿月，無尿2 2天天”20102010年年3 3月月2828日收入日收入RICURICU入RICU情況n生命體征基本平穩(wěn)生命體征基本平穩(wěn)n鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/ /昏迷狀態(tài)昏迷狀態(tài)n機械通氣機械通氣nV-A/CV-A/C：V VT T 280 280，f 14f 14，PEEP 6PEEP 6，F(xiàn)iOFiO2 2 0.8 0.8n實驗室檢查實驗室檢查n血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 13WBC 1310109 9，N 95%N 95%，Hb 97g/LHb 97g/L，plt 102plt 10210109 9n動脈血