病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)20172017年年6 6月月1 1日開(kāi)始實(shí)施日開(kāi)始實(shí)施由一個(gè)護(hù)士站統(tǒng)一管理的多個(gè)病室（房）組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與佳院部公用區(qū)域或公用通道由門(mén)分隔。一般包括病室（房）、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等。 病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學(xué)觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務(wù)設(shè)施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。 1.醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感

2、染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。2.根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。3.配合醫(yī)院感染管理部門(mén)進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。 4.負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。5.接受醫(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。1.應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。2.應(yīng)遵守標(biāo)

3、準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生、隔離工作、消毒滅菌工作等應(yīng)遵循衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求。3.應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。4.應(yīng)開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報(bào)告。5.應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。6.在從事無(wú)菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。7. 應(yīng)遵循國(guó)家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。8.保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能。1.病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確。2.收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具備隔離條件，

4、獨(dú)立設(shè)區(qū)，病房?jī)?nèi)通風(fēng)良好。3.設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求的手衛(wèi)生設(shè)施。4.治療室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開(kāi)，配備手衛(wèi)生設(shè)施；應(yīng)保持清潔干燥，通風(fēng)良好。沒(méi)有與室外直接通風(fēng)條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置。5.新建、改建病房（室）宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應(yīng)大于0.8m，床單元之間可設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過(guò)3床；雙排不應(yīng)超過(guò)6床。1.病區(qū)病區(qū)應(yīng)應(yīng)開(kāi)展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感開(kāi)展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)等，監(jiān)測(cè)染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)

5、院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)等，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)遵循方法應(yīng)遵循WS/T 312WS/T 312的要求。的要求。2.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效控制措施。3.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)（同時(shí)發(fā)生3例以上）時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。4.如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循疫情報(bào)告屬地管理原則，按照國(guó)務(wù)院或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限報(bào)告。1.應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS

6、/T 367要求開(kāi)展相應(yīng)監(jiān)測(cè)。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求后方可使用。2.采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)按照WS/T 367的要求，監(jiān)測(cè)紫外線燈輻照強(qiáng)度。3.懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并針對(duì)目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測(cè)。1.1.重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤(pán)、治療碗等，應(yīng)遵循供重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤(pán)、治療碗等，應(yīng)遵循供應(yīng)室衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚應(yīng)室衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的

7、醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等的醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。 2. 2.濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。 3. 3.治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無(wú)菌物品，下治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無(wú)菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行

8、清潔與消毒。與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。1.應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 2. 床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時(shí)間超過(guò)一周時(shí)，應(yīng)每周更換；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。 3.被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。 4. 甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照GB 19193相關(guān)要求處理。1.物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇

9、污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。2. 擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔、污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。3.應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T 368的相關(guān)要求。1.物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。2. 擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔、污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。3.應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T 368的相關(guān)要

10、求。 1. 1.應(yīng)遵照應(yīng)遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法進(jìn)行抗菌藥物使進(jìn)行抗菌藥物使用的管理。用的管理。 2. 2. 應(yīng)對(duì)感染患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物應(yīng)對(duì)感染患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。 3. 3.應(yīng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。應(yīng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。 4. 4.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)物管理工作組指定的專業(yè)技

11、術(shù)人員會(huì)診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方。的醫(yī)師開(kāi)具處方。 5. 5.手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30min-2h（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。1.1.應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 2.2.抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2h2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過(guò)；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過(guò)24 h24 h。 3.3.無(wú)菌棉球、紗布的滅菌包裝

12、一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)無(wú)菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h24h；干罐儲(chǔ)存無(wú)菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)干罐儲(chǔ)存無(wú)菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4h4h。 4.4.碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開(kāi)瓶日期或失效日期，開(kāi)瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說(shuō)毒劑應(yīng)注明開(kāi)瓶日期或失效日期，開(kāi)瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說(shuō)明，無(wú)明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定便明，無(wú)明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定便用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于1

13、00CFU/mL100CFU/mL。連續(xù)使用最長(zhǎng)不應(yīng)超連續(xù)使用最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)過(guò)7d7d；對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超；對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)過(guò)24h24h。 5.5.盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。平。1. 1. 一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。2.2.一次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，妥善保管，正確使一次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，妥善保管，正確使用。用。3.3.使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無(wú)污損，并在有效期內(nèi)使用前應(yīng)檢查包裝

14、的完好性，有無(wú)污損，并在有效期內(nèi)使用。使用。4.4.使用過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停使用過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按照醫(yī)院要求報(bào)告；同批止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按照醫(yī)院要求報(bào)告；同批未用過(guò)的物品應(yīng)封存?zhèn)洳?。未用過(guò)的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?.5.用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應(yīng)按用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應(yīng)按7.97.9中要求管理。中要求管理。 1. 1. 應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類。應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類。 2. 2.正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。

15、盒內(nèi)。 3. 3.少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。 4. 4.醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識(shí)明顯、正確，醫(yī)療廢物不醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識(shí)明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過(guò)包裝物或容器容量的應(yīng)超過(guò)包裝物或容器容量的3/43/4。應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者。應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。容器的封口。 5. 5.隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時(shí)密封。廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時(shí)密封。 6. 6.不應(yīng)取出放入包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。不應(yīng)取出放入包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。 7. 7.應(yīng)有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴(kuò)散，一旦發(fā)生前述情形應(yīng)有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴(kuò)散，一旦發(fā)生前述情形時(shí)，應(yīng)按照本單位的規(guī)定及時(shí)采取緊急處理措施。時(shí)，應(yīng)按照本單位的規(guī)定及時(shí)采取緊急處理措施。 8. 8. 具有污水消毒處理設(shè)施并達(dá)標(biāo)排放的醫(yī)