關(guān)于臨床營養(yǎng)應(yīng)用的幾個問題

1、關(guān)于臨床營養(yǎng)應(yīng)用的幾個問題臨床營養(yǎng)基本概念臨床營養(yǎng)基本概念營養(yǎng)不良的概念營養(yǎng)不良的概念 攝入的營養(yǎng)成分不能滿足或超過機(jī)體正常攝入的營養(yǎng)成分不能滿足或超過機(jī)體正常需要而引起的一系列臨床癥狀。需要而引起的一系列臨床癥狀。營養(yǎng)不足營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩營養(yǎng)過剩臨床營養(yǎng)不良的類型臨床營養(yǎng)不良的類型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白質(zhì)能量缺乏Micronutrient deficiencies-微營養(yǎng)素缺乏Marasmus-能量缺乏l 體重/身高低l 脂肪儲存減少l 肌肉組織萎縮l 血漿蛋白正常Kwashiorko

2、r-蛋白質(zhì)缺乏l 內(nèi)臟蛋白丟失l 脂肪儲存正常 l 低蛋白血癥 l 水腫蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)l 體重下降 l 虛弱l 低蛋白血癥l 水腫臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果l 重要生命器官功能受損重要生命器官功能受損l 使疾病惡化并使病程延長使疾病惡化并使病程延長體重丟失體重丟失 0-10% 0-10% 安全期安全期 10-15% 10-15% 進(jìn)入危險期，如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營養(yǎng)支持進(jìn)入危險期，如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營養(yǎng)支持 20-25% 20-25% 危險期危險期 應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持 30-35% 30-35% 惡液質(zhì)，死亡，馬上開始營養(yǎng)支持惡液質(zhì)，死亡，馬上開

3、始營養(yǎng)支持l 免疫功能受損免疫功能受損l 在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化l 免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差l 營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高l 免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響l 呼吸，消化及心血管功能受損呼吸，消化及心血管功能受損臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果l 營養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致：并發(fā)癥增多 康復(fù)期延長 住院期延長死亡率增高 醫(yī)療費(fèi)用增加國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment

4、)營營 養(yǎng)養(yǎng) 分分 析析 技技 術(shù)術(shù)TECHNOLOGE OF NUTRITIONAL ANALYSIS 體體 重重 與與 體體 重重 丟丟 失失 人人 體體 組組 成成 分分 析析 人人 體體 測測 量量 肌肌 酐酐 身身 高高 指指 數(shù)數(shù) 血血 清清 蛋蛋 白白 濃濃 度度 免免 疫疫 能能 力力 判判 斷斷 分分 析析 公公 式式 臨臨 床床 分分 析析 主主 觀觀 全全 面面 分分 析析 肌肌 肉肉 功功 能能三大營養(yǎng)素 1. 1.蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 無水蛋白質(zhì)無水蛋白質(zhì)6.25g6.25g，含氮，含氮1g1g， 2.2.葡萄糖葡萄糖 3.3.脂肪脂肪 1992199220032003臨床營

5、養(yǎng)學(xué)基本概念臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念三小營養(yǎng)素三小營養(yǎng)素電解質(zhì)：電解質(zhì)： 鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷錳、磷 8 8種種1414種種維生素：維生素： 水溶性水溶性9 9種種 脂溶性脂溶性4 4種種臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念 臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持 是通過消化道以內(nèi)或以外的的各種途徑及方式為病人提供全面，充足是通過消化道以內(nèi)或以外的的各種途徑及方式為病人提供全面，充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到糾正或預(yù)防熱量蛋白質(zhì)缺乏所的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到糾正或預(yù)

6、防熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。病人康復(fù)的作用。 分類分類 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) ( Enteral Nutrition, EN ) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) ( Parenteral Nutrition, PN )臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念TPN/TEN的定義 TPN：是從胃腸道外途徑供給病人所需的全部營養(yǎng)成份。 TEN：是從胃腸道內(nèi)供給病人所需的全部營養(yǎng)成份。當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來使用臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(Nut

7、rition Route Selection Principle)臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition Route Selection Principle)聯(lián)合營養(yǎng)(Combined Nutrition )-舉例PNEN經(jīng)口經(jīng)口能量能量 Kcal術(shù)后天數(shù)術(shù)后天數(shù)200015001000500臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念非蛋白熱卡及氮源的概念和生理作用非蛋白熱卡及氮源的概念和生理作用 非蛋白熱卡：非蛋白熱卡：由碳水化合物及脂肪供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)所產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體熱卡主要的來源。氮源：氮源：以L-型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸溶液。供給病人

8、消耗/損失的氨基酸或蛋白質(zhì)，以滿足機(jī)體的需要。臨床營養(yǎng)基本概念臨床營養(yǎng)基本概念 非蛋白熱卡雙能源系統(tǒng)非蛋白熱卡雙能源系統(tǒng) 葡萄糖脂肪葡萄糖脂肪 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏: :皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良 高血糖癥：高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損脂肪肝和免疫功能受損 二氧化碳產(chǎn)生過多：二氧化碳產(chǎn)生過多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng)呼吸應(yīng)激反應(yīng) 滲透壓過高：滲透壓過高：多尿、高滲性昏迷多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來源的缺陷葡萄糖作為單一能量來源的缺陷 低磷血癥：低磷血癥：降低組織氧和作用降低組織氧和作用 碳水化合物氧化途徑飽和：碳水化合物氧化途徑飽和：增加代謝率和脂肪

9、合成以及終增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙末器官功能障礙 血栓性靜脈炎：血栓性靜脈炎：高濃度高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈靜脈 脂肪和糖同時作為機(jī)體代謝的能量來源脂肪和糖同時作為機(jī)體代謝的能量來源 脂肪供能占機(jī)體總能量攝入的脂肪供能占機(jī)體總能量攝入的30-60%30-60% 脂肪脂肪-高密度能量高密度能量 脂肪乳脂肪乳-減低輸注液體的滲透壓減低輸注液體的滲透壓雙能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：能滿足所有病人對能量的需求能滿足所有病人對能量的需求比以葡萄糖為基礎(chǔ)的胃腸外營養(yǎng)更合乎生理要求比以葡萄糖為基礎(chǔ)的胃腸外營養(yǎng)更合乎生理要求減少高糖血癥減少高糖血癥防止多尿防止多尿加

10、強(qiáng)機(jī)體代謝效能，減少水負(fù)荷加強(qiáng)機(jī)體代謝效能，減少水負(fù)荷減少肝臟的脂肪浸潤的危險，保護(hù)肝功能減少肝臟的脂肪浸潤的危險，保護(hù)肝功能雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（一）雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（一）雙能源系統(tǒng)防止和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：防止和治療必需脂肪酸的缺乏防止和治療必需脂肪酸的缺乏減輕呼吸應(yīng)激反應(yīng)減輕呼吸應(yīng)激反應(yīng)可以通過外周靜脈輸注可以通過外周靜脈輸注在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪比葡萄糖優(yōu)先被利用在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪比葡萄糖優(yōu)先被利用雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（二）雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（二） 高高 能能 低低 容容 含含 水水 更更 少少 與與 人人 體體 乳乳 糜糜 微微 粒粒 PG/TG PG/TG 比比 值值

11、相相 似似 與與 血血 漿漿 等等 滲滲 臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用 范范 圍圍 更更 廣廣 提提 供供 人人 體體 所所 需需 的的 必必 需需 脂脂 肪肪 酸酸 30 30 年年 的的 臨臨 床床 經(jīng)經(jīng) 驗驗雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（三）雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（三）蛋蛋 白白 質(zhì)質(zhì) 的的 主主 要要 功功 能能MAJOR PHYSIOLOGIC FUNCTION OF PROTEIN 維維 持持 細(xì)細(xì) 胞、胞、 組組 織織 的的 生生 長、長、 更更 新新 和和 修修 補(bǔ)補(bǔ) 參參 與與 多多 種種 重重 要要 的的 生生 理理 功功 能能 氧氧 化化 功功 能能氨基酸氨基酸-蛋白質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)單位蛋白質(zhì)的基本

12、結(jié)構(gòu)單位氨基酸-蛋白質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)單位 蛋白質(zhì)氨基酸(20種) 氨基酸(300多種) 非蛋白質(zhì)氨基酸(280種)蛋白質(zhì)是由20多種氨基酸以不同形式連接而成的共價多肽鏈氨基酸的生理功能氨基酸的生理功能合成蛋白質(zhì)合成其它生理活性物質(zhì)(嘌啉,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等)分解釋放能量,作為體內(nèi)能量來源之一氨基酸的分類氨基酸的分類 必需氨基酸必需氨基酸(EAA) 賴、賴、 蘇、蘇、 色、色、 苯苯 丙、纈、丙、纈、 蛋、蛋、 亮、亮、 異異 亮亮 半必需氨基酸半必需氨基酸 脯脯 氨氨 酸、酸、 組組 氨氨 酸酸( ( 嬰嬰 幼幼 兒兒 必必 需需 氨氨 基基 酸酸 ) )，谷氨酰胺，谷氨酰胺

13、非必需氨基酸非必需氨基酸(NEAA) 其其 它它 9 9 種種 氨氨 基基 酸酸 氨基酸氨基酸 尿素尿素 NH3+ -酮酸酮酸 葡萄糖葡萄糖谷氨酰胺谷氨酰胺 酮體或脂肪酸酮體或脂肪酸 必需的含氮化合物必需的含氮化合物 非必需氨基酸非必需氨基酸 COCO2 2+H+H2 2O+O+能量能量氨的代謝氨的代謝- -酮酸的代謝酮酸的代謝氨基酸的一般代謝氨基酸的一般代謝氮平衡氮平衡 正常人每天所進(jìn)食物中的蛋白質(zhì)含氮量和排出的氮量往往是相等的,這種收支相等的情況稱為氮平衡 正氮平衡:氮攝入量氮排出量(蛋白質(zhì)合成大于分解) 負(fù)氮平衡:氮攝入量30%氮需要量氮需要量(g/Kgd)0.10-0.16 0.16-

14、0.24 0.24-0.32 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)(g/Kgd)0.6-1.01.0-1.51.5-2.0熱氮比熱氮比150:1120:190-120:1樂凡命需要量樂凡命需要量（8.5 250ml）500ml7501000ml1250ml樂凡命樂凡命的特點(diǎn)的特點(diǎn)高氮低容，應(yīng)用方便高氮低容，應(yīng)用方便必需氨基酸(EAA)的含量及其在總氨基酸(AA)中的比例: 8.5%樂凡命樂凡命250ml10.3%綠支安綠支安200ml3.24%久安安命久安安命250ml12%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸250ml5%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸250mlEAA/AA44.8%63%48%54.5%54.6%合理的必需氨基酸與總氨基酸

15、的比值(4050%)是有利于氨基酸的利用,促進(jìn)蛋白質(zhì)的代謝,比例過高或過低都不利于機(jī)體的蛋白質(zhì)合成.FAO/WHO所推薦的比例是4045%。產(chǎn)品項目 每100g氨基酸中所含的部分單支氨基酸量（1）精氨酸可以促進(jìn)免疫功能 通過尿氨酸循環(huán)促進(jìn)尿素合成，降低血氨 8.5%樂凡命樂凡命250ml3.24%久安安命久安安命250ml12%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸250ml5%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸250ml精氨酸9.98.91210產(chǎn)品項目丙氨酸含量過多會造成機(jī)體的沉積,特別是對于兒童病人所帶來得的危害很大。 每100g氨基酸中所含的部分單支氨基酸量（2） 8.5%樂凡命樂凡命250ml3.24%久安安命久安

16、安命250ml12%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸250ml5%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸250ml苯丙氨酸6.98.88.110.7產(chǎn)品項目 避免血苯丙氨酸蓄積 更適合于營養(yǎng)不良的小兒患者使用將鹽鹽酸作為穩(wěn)定劑易引起患者高氯性酸中毒酸作為穩(wěn)定劑易引起患者高氯性酸中毒含有山梨醇的輸液滴注時可能產(chǎn)生一時性頭痛、眩暈、視力模糊，大劑量久用可有腎小管損害及血尿。對眼用治療藥物研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病性白內(nèi)障主要由山梨醇增加引起 含有木糖醇的輸液易引起腹痛和腹瀉, 高尿酸血癥和乳酸性酸中毒。最嚴(yán)重的是可能會引起腦腎等器官中產(chǎn)生草酸鈣沉積。產(chǎn)品中的電解質(zhì)和抗氧化劑也易引起“全合一”溶液中的脂肪乳出現(xiàn)分層和破乳不同氨基酸添加劑和

17、抗氧化劑的含量比較（3）不同氨基酸制劑的滲透壓比較人人體外周靜脈所能耐受的滲透壓是正常人體滲透壓體外周靜脈所能耐受的滲透壓是正常人體滲透壓（280mosm/l)的三的三倍倍, ,過高的滲透壓對病人的外周血管會有損害過高的滲透壓對病人的外周血管會有損害. . 8.5%樂凡命樂凡命3.24%久安安命久安安命12%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸5%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸10.3%綠支安綠支安滲透壓8101630840840是否可以外周輸注是是否是是產(chǎn)品氨基酸不同氨基酸制劑中所含總氮量的比較機(jī)體不同狀態(tài)對于氮的需求是不一樣的：l 低度應(yīng)激：0.16g/kg/dl 中度應(yīng)激：0.24/kg/dl 高度應(yīng)激:0.36

18、 g/kg/d含氮量過低會導(dǎo)致給病人輸注大劑量的液體,影響其他治療的實施. 8.5%樂凡命樂凡命3.24%久安安命久安安命12%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸5%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸10.3%綠支安綠支安總氮量14g/l4.96g/l17.52g/l7.25g/l15.2g/l產(chǎn)品氨基酸每提供10克氮源需要不同氨基酸制劑的劑量:可可以看出以看出, ,使用低濃度的氨基酸制劑將以給病人輸注大量的液體為代價使用低濃度的氨基酸制劑將以給病人輸注大量的液體為代價! ! 8.5%樂凡命樂凡命250ml11.4%樂凡命樂凡命250ml3.24%久安安命久安安命250ml12%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸250ml5%復(fù)方氨基

19、酸復(fù)方氨基酸250ml提供10克氮所需的劑量714ml555ml2016ml570ml1379ml產(chǎn)品氨基酸不同氨基酸制劑的效價比較:效價比是醫(yī)護(hù)人員必須考慮的問題. 8.5%樂凡命樂凡命250ml11.4%樂凡命樂凡命250ml3.24%久安安命久安安命250ml12%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸250ml5%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸250ml單瓶價格41.1元元/瓶瓶52元元/瓶瓶42元元/瓶瓶69元元/瓶瓶30元元/瓶瓶為病人提供為病人提供1010克氮的花費(fèi)克氮的花費(fèi)119.4元元115.2元元338.7元元157.5元元165.5元元產(chǎn)品氨基酸 白蛋白的生理功能白蛋白的生理功能: : 構(gòu)成總膠體滲

20、透壓的85%,用于平衡血漿滲透壓,保持微循環(huán)的完整性; 白蛋白的臨床適用癥白蛋白的臨床適用癥: : 用于搶救出血性休克,創(chuàng)傷性休克,成人呼吸窘迫綜合癥,肝硬化腹水等疾病. 白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢: : 白蛋白的半衰期長達(dá)1621天,其輸入人體后需要經(jīng)過一段時間分解為游離的氨基酸后,才能合成機(jī)體自身需要的蛋白質(zhì).有的臨床醫(yī)生常用白蛋白做為營養(yǎng)制劑，為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑?（一） 白蛋白作為氮源成本過高白蛋白(10克/支)樂凡命8.5%每日用量5支750 ml蛋白質(zhì)補(bǔ)充50克57.2克每日花費(fèi)15002000元/天137元/天一般成年人每日至少補(bǔ)

21、充50克蛋白質(zhì).輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成白蛋白的營養(yǎng)價值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸白蛋白的營養(yǎng)價值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸脂肪乳劑的發(fā)展史脂肪乳劑的發(fā)展史牛乳輸注給霍亂病人 加拿大 1873靜脈輸注脂肪乳劑的研究 日本 1920以棉籽油為原料的脂肪乳劑上市 美國 1960以大豆油為原料的脂肪乳劑上市 瑞典 1962 英脫利匹特英脫利匹特 ，世界上第一種能安全應(yīng)用于人體的脂肪乳劑，也被，世界上第一種能安全應(yīng)用于人體的脂肪乳劑，也被稱為第一代脂肪乳稱為第一代脂肪乳 英脫利匹特英脫利匹特的主要成分及作用

22、的主要成分及作用大豆油供能，提供必需脂肪酸卵黃磷脂乳化劑甘油調(diào)節(jié)滲透壓NaOH調(diào)節(jié)PHVitE防止脂質(zhì)過氧化磷細(xì)胞膜的組成成分，參與機(jī)體氧化供能，合成磷酸鹽防止低磷血癥英脫利匹特英脫利匹特 世界上第一個安全應(yīng)用于人體的脂肪乳 1962-1982年世界上唯一一種脂肪乳 世界上應(yīng)用時間最長的脂肪乳 （將近2億次的輸注經(jīng)驗） 世界上應(yīng)用最廣泛的脂肪乳 超過3000篇的文獻(xiàn)資料 極少的不良反應(yīng)報道英脫利匹特英脫利匹特的組成的組成每每1000毫升含毫升含 Intralipid 10% Intralipid 20% 大豆油大豆油 100 g 200 g 卵黃磷脂卵黃磷脂 12 g 12 g 甘油甘油 22.5 g 22.5 g 注射用水