橈骨遠端骨折的治療進展

1、 橈骨遠端骨折治療的最新理念概述 橈骨遠端骨折占四肢骨折的15% 需要鑒別年輕患者的高能量損傷和老年人的脆性骨折 高能量骨折，常合并臨近關節(jié)、骨骼、韌帶損傷概述 治療目標：重建前臂遠端的功能、恢復解剖和關節(jié)的連續(xù)性 目前認為：最終結(jié)果受多因素制約，并非單純是殘存關節(jié)不連續(xù)造成的 與年輕人骨折不同，老年人的骨折很大程度是基于骨質(zhì)的脆性和本體感覺的反饋概述 在過去20年中，隨著鎖定鋼板技術、解剖和低切跡鋼板、新材料的出現(xiàn)，橈骨遠端骨折的外科治療發(fā)生了重大變革 這些創(chuàng)新，挑戰(zhàn)并發(fā)展了傳統(tǒng)的治療理念，包括外科入路的選擇、結(jié)構(gòu)性骨移植、康復 臨床對橈骨遠端骨折保守治療還是手術治療，缺乏一個證據(jù)支持的指南

2、外科解剖及病理生理 橈骨遠端表面有兩個解剖標志：舟骨和月骨關節(jié)面 下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定：依靠掌背側(cè)橈尺韌帶、關節(jié)囊、三角纖維軟骨復合體 橈骨遠端橈側(cè)高度長軸上不匹配，可引起尺側(cè)撞擊綜合癥 月骨是橈腕旋轉(zhuǎn)的中線，是腕骨體系構(gòu)架的基石 月骨窩的橈尺側(cè)和背側(cè)角碎裂，都會引起旋轉(zhuǎn)性腕關節(jié)半脫位，必須復位固定外科解剖及病理生理 橈骨遠端掌側(cè)骨性邊緣稱為“分水嶺”，植入物在或超過“分水嶺”，會引起高發(fā)的肌腱損傷 橈骨背側(cè)，伸肌腱穿過6個間室，矢狀面最深處在第三間室，旁邊的Lister是螺釘放置的重要位置，其橈側(cè)矢狀面深度變短，要選較短螺釘，防止穿出皮質(zhì)外科解剖及病理生理 三柱理論放射解剖 標準正位片上，尺偏2

3、2度，橈骨比尺骨長9-12mm 側(cè)位片上，橈骨遠端掌傾11度分型 骨折分型的目的：方便制定治療方案和標準化治療 分類要分清是關節(jié)內(nèi)or關節(jié)外、穩(wěn)定or不穩(wěn)定、下尺橈關節(jié)受傷的情況及受傷機制 盡管傳統(tǒng)術語(如Colles、Smith、Barton、die-punch骨折等)仍在使用，但不能正確的評估受傷模式，對于治療及效果評估沒有幫助 描述性分型，如Malone-Frykman分型，可提供詳細的解剖骨折模式分析 著名的AO分型，可用于改善存檔 總之，目前分型較低的可靠性限制了臨床應用分型分型分型治療 對骨折的處理，依賴于患者因素、骨折類型及穩(wěn)定性 伴發(fā)損傷的出現(xiàn)，會影響治療時程和致殘率 傷后最初

4、的X線片，提供了不穩(wěn)定程度、創(chuàng)傷的嚴重程度，需與復位后的X線片對比 急診室需要血腫內(nèi)麻醉后手法復位、支具制動 任何操作前，一定要記錄周圍血管神經(jīng)的狀態(tài)。急性CTS與最初骨折移位的程度相關，其本質(zhì)與骨折愈合后出現(xiàn)的繼發(fā)性CTS不同。急性CTS和高度懷疑的高能量所致的骨筋膜室綜合征，均需急診腕管減壓+筋膜切開術治療 美國骨科醫(yī)師學會（AAOS）指南推薦：若復位后橈側(cè)短縮超過3mm、背傾大于10度、關節(jié)內(nèi)移位大于2mm，均需手術 最近研究表明：在保守治療過程中，最初感覺是穩(wěn)定骨折的，有近1/3發(fā)生了移位 術前有關節(jié)炎者，手術效果大打折扣 除非急診或又繼發(fā)了骨折脫位，否則手術時機必須要等到軟組織條件允

5、許 AAOS指南推薦：骨折最初三周，每周X-ray檢查治療（外科技術） 閉合 微創(chuàng) 開放閉合復位固定術（閉合復位經(jīng)皮克氏針固定） 閉合復位經(jīng)皮克氏針固定：適應于伴背側(cè)干骺端粉碎骨折的不穩(wěn)定關節(jié)外骨折，在世界各地醫(yī)療條件差的地方還廣泛應用于關節(jié)內(nèi)骨折閉合復位內(nèi)固定術（外固定支架） 適應癥：開放或嚴重粉碎骨折、多發(fā)性創(chuàng)傷患者合并腕部骨折 跨關節(jié)固定最常用，是依靠韌帶軸復位 過度長期牽引，會引起關節(jié)僵硬，預后差 外固定支架可作為關節(jié)內(nèi)骨折復位的輔助，輕微牽引的中和裝置閉合復位內(nèi)固定術（外固定支架）微創(chuàng)固定（關節(jié)鏡） 關節(jié)鏡：橈骨遠端骨折手術中唯一可以直視關節(jié)面的技術，這對處理中央關節(jié)壓縮很重要 多項

6、研究證明：精確復位，預后更好 關節(jié)鏡檢查在探查橈骨遠端骨折是否合并軟骨、韌帶損傷很重要微創(chuàng)固定（關節(jié)鏡）微創(chuàng)固定（內(nèi)置跨關節(jié)鋼板） 內(nèi)置跨關節(jié)鋼板：是一種臨時植入物，作為內(nèi)固定支架 老年人、嚴重腕部粉碎性骨折治療效果好 通過微創(chuàng)方法，用于維持遠端橈側(cè)、橈腕排列，直至骨性愈合 一般3-4個月拔出內(nèi)固定微創(chuàng)固定（內(nèi)置跨關節(jié)鋼板）微創(chuàng)固定（髓內(nèi)角穩(wěn)定裝置） 最近出現(xiàn)的一種固定理念，通過小切口技術，插入角穩(wěn)定裝置 雖然該方法療效的證據(jù)有限，最近一項一年的研究表明效果優(yōu)于石膏固定開放固定 過去20年，掌側(cè)入路獲得極大認可，對大多數(shù)骨折都是金標準 掌側(cè)入路：Henry入路，最常用 背側(cè)入路：抬起第3、4伸

7、肌腱間室，處理背側(cè)碎塊or不可復原的壓縮骨折； 掌背側(cè)聯(lián)合入路：關節(jié)內(nèi)粉碎骨折 目前證據(jù)表明：軟組織保護下的精細解剖+較短的螺釘長度+低切跡鋼板，可明顯降低伸肌腱并發(fā)癥的發(fā)生率開放固定（橈骨遠端特殊骨塊的固定）開放固定（注意事項及要點1） 掌側(cè)固定越來越受歡迎 沒有哪一種掌側(cè)鎖定鋼板被證明一貫優(yōu)于其他掌側(cè)鎖定鋼板 骨折疏松老年患者或神志改變的患者，術后要用管形石膏固定 確保鎖定螺釘沒有穿透橈腕關節(jié) 鎖定螺釘不要過度擰緊 盡可能往遠端放置掌側(cè)接骨板開放固定（注意事項及要點2） 對重要的掌尺側(cè)角度骨塊進行足夠的支撐 避免分離強大的腕掌側(cè)韌帶而使腕關節(jié)不穩(wěn)定 掌側(cè)放置螺釘有導致橈骨背側(cè)肌腱斷裂的風險

8、 由于Lister 結(jié)節(jié)，側(cè)位X線片給人錯誤印象，以為螺釘包含在骨內(nèi)，其實可能已經(jīng)穿透背側(cè)皮質(zhì)，通過測深尺，檢查所有螺釘不能超過背側(cè)面，不能只靠X線片 使用掌側(cè)和背側(cè)鋼板幾乎能完成所有骨折類型的內(nèi)固定并發(fā)癥 保守治療并發(fā)癥：最常見的是畸形愈合、腕關節(jié)不穩(wěn)定、僵硬、肌腱斷裂 手術治療并發(fā)癥：復位丟失、肌腱損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥Esenwein等研究了2001.2-2009.10 665例橈骨遠端骨折患者，行掌側(cè)鋼板固定術，總并發(fā)癥發(fā)生率11.3%（75例），翻修手術10%（65例）翻修手術原因：術后正中神經(jīng)卡壓（22例）、繼發(fā)性移位（9例）、尺側(cè)撞擊癥（8例）、螺釘進入關節(jié)（3例）、拇長屈肌腱斷裂（2例）、示指伸肌腱斷裂（1例）、拇長伸肌腱斷裂（3例）、感染（3例）并發(fā)癥（正中神經(jīng)主干及掌皮支損傷）小結(jié) 橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折 隨著流行病學上老齡化人群的增長，這種骨折的發(fā)生率會不斷上升 盡管在過去20年里，手術治療呈現(xiàn)增長趨勢，但沒有一級證據(jù)