重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

1、精選ppt 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與 抗菌治療的探討抗菌治療的探討 精選ppt 肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)：檢驗(yàn)與新標(biāo)準(zhǔn)制訂重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)：檢驗(yàn)與新標(biāo)準(zhǔn)制訂 重癥肺炎抗菌治療探討重癥肺炎抗菌治療探討精選ppt肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估精選pptPneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT) 的隊(duì)列研究的隊(duì)列研究（關(guān)于CAP)組：組：5050歲，無(wú)合并癥，體檢無(wú)下列異常發(fā)現(xiàn)歲，無(wú)合并癥，體檢無(wú)下列異常發(fā)現(xiàn) 神志改變神志改變 脈搏脈搏125/min 125/min 呼吸呼吸30/min30/min 收縮壓收

2、縮壓90mmHg90mmHg 體溫體溫3535或或4040精選ppt 因因 素素 記記 分分1.1.人口學(xué)因素人口學(xué)因素 年齡年齡 男男 歲歲 女女 歲歲-10-10 護(hù)理之家居住護(hù)理之家居住 +10+10II_V組：記分組：記分(1)(1)精選ppt 因因 素素 記記 分分2.2.合并癥合并癥 腫瘤腫瘤 +30+30 肝病肝病 +20+20 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 +10+10 腎臟病腎臟病 +10+10 腦血管病腦血管病 +10+103.3.體檢發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn) 神志改變神志改變 +20+20 呼吸頻率呼吸頻率30/min +2030/min +20 收縮壓收縮壓90mmHg +2090

3、mmHg +20 體溫體溫35125/min +10125/min +10II_V組：記分組：記分(2)(2)精選pptII_V組：記分組：記分(3)(3) 因因 素素 記記 分分4.4.實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室和X X線所見(jiàn)線所見(jiàn) PH7.35 +30PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 Na Na+ +130mmol/L +10130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO PaO2 260mmHg +1060mmHg +10

4、 胸腔積液胸腔積液 +10+10精選ppt結(jié)結(jié) 果果 587 0 185 0.5 772 0.1(130) 1 0 225 27.1 226 27.0合計(jì)合計(jì) 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2危險(xiǎn)性分組與病死率危險(xiǎn)性分組與病死率 門(mén)門(mén) 診診 住住 院院 合合 計(jì)計(jì)No. % No. % No. %組組 別別精選ppt結(jié)結(jié) 果果危險(xiǎn)性分組與治療結(jié)果危險(xiǎn)性分組與治療結(jié)果 結(jié)結(jié) 果果門(mén)門(mén) 診診 其后住院其后住院%住住 院院 住入住入ICU% 平均住院日平均住院日 3d(%) 4-7d(%) 7d(%) I組組 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II組組 8.2 4.3

5、 6.022.144.233.8III組組16.7 5.9 7.013.141.045.8組組20.011.4 9.0 5.931.162.8組組0(1)*17.311.0 3.723.872.6合計(jì)合計(jì) 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值值0.0010.0010.00130/min PaO2/FiO250% 4條循環(huán)參數(shù)條循環(huán)參數(shù) 收縮壓收縮壓90mmHg或或 舒張壓舒張壓4h 尿量尿量30/minPaO2/FiO2250雙肺受累雙肺受累多葉受累多葉受累收縮壓收縮壓90mmHg舒張壓舒張壓30/min2.2.嚴(yán)重呼衰嚴(yán)重呼衰(PaO2/FiO22葉）葉）5.5.收縮壓收縮壓9

6、0mmHg6.6.舒張壓舒張壓4h（膿毒性休克）（膿毒性休克）4.4.血肌酐絕對(duì)值或增加值血肌酐絕對(duì)值或增加值2mg/dL，或急性腎衰需要透析，或急性腎衰需要透析精選ppt修改修改SCAP標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)* *的敏感性和特異性的敏感性和特異性 * *標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1：（：（1）. 3條條“最低最低”標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓條（收縮壓90mmHg，多葉受累，多葉受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2條條“主要主要“標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克）條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克）* * *標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2：（：（1）. 3條條“最低最低”標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓條（收縮壓90mmHg，多葉受累，多葉

7、受累，PaO2/FiO2250 （2）. 3條條“主要主要”標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克，腎囊）條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克，腎囊）精選ppt其他指標(biāo)的敏感性和特異性Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102精選ppt重癥重癥CAPCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1. .需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大增大 50%3. 膿毒性休克膿毒性休克4. 急性腎衰急性腎衰 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1. .呼吸呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累雙肺或多葉受累4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 舒張壓舒張

8、壓60mmHg診斷：診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM 2001; 163: 1770精選ppt重癥重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ATS標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻 率改寫(xiě)需要入住率改寫(xiě)需要入住ICU。 預(yù)計(jì)新標(biāo)準(zhǔn)會(huì)參照預(yù)計(jì)新標(biāo)準(zhǔn)會(huì)參照CAP標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)精選ppt重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 1. 意識(shí)障礙意識(shí)障礙2. 2. 感染性休克感染性休克3. 3. 腎功能損害：尿量腎功能損害：尿量 50%1.1.過(guò)高熱過(guò)高熱（ 39 ）或體溫或體溫 不升（不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒或帶狀核粒 細(xì)胞細(xì)胞 0.5x1

9、09/L3. 3. 雙肺或多葉病變雙肺或多葉病變4. 4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 5. 舒張壓舒張壓60mmHg6. 6. 肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）和藥物性損害）診斷：診斷：1 1條主要標(biāo)準(zhǔn)或條主要標(biāo)準(zhǔn)或2 2條次要標(biāo)準(zhǔn)條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）精選ppt重癥肺炎的抗菌治療重癥肺炎的抗菌治療精選pptATSATS指南指南: :根據(jù)危險(xiǎn)因素和發(fā)病時(shí)間根據(jù)危險(xiǎn)因素和發(fā)病時(shí)間HAPHAP分組分組 第第組組第第組組第第組組精選ppt第第組組不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不同組別的

10、經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1)(1)精選ppt第第組組同第同第組組綠膿桿菌綠膿桿菌長(zhǎng)住長(zhǎng)住ICUICU，激素，激素長(zhǎng)期長(zhǎng)期ABAB治療，治療，COPD,COPD,結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)性肺病性肺病Mac/FQMac/FQRFPRFP軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌高劑量激素高劑量激素糖肽類糖肽類金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑克林或酶抑制劑（Amp/sub, Amo/cl)Amp/sub, Amo/cl)厭氧菌厭氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原體病原體危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2)(2)精選ppt第第組組不同

11、組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(3)(3)精選ppt關(guān)于關(guān)于ATS-HAP指南的評(píng)價(jià)指南的評(píng)價(jià)Fiel S.Chest,2001;119:412(s)精選ppt關(guān)于關(guān)于ATS-HAP指南的評(píng)價(jià)指南的評(píng)價(jià)Fiel S.Chest,2001;119:412(s)精選ppt Cunha BA推薦方案推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1)(1)精選pptHAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2)(2)Cunha BA推薦方案推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）精選ppt與與1997

12、1997年比較：敏感率年比較：敏感率CTZ-CTZ-產(chǎn)氣產(chǎn)氣 5.7%5.7%，CTZ-CTZ-枸椽酸枸椽酸 6.4%6.4%，CIP-CIP-陰溝陰溝 7.0%7.0%，其他變化，其他變化5%5%結(jié)論：結(jié)論：馬斯平馬斯平( (頭孢吡肟頭孢吡肟) )對(duì)大腸、肺炎、產(chǎn)氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對(duì)頭孢他啶和環(huán)丙對(duì)大腸、肺炎、產(chǎn)氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對(duì)頭孢他啶和環(huán)丙耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性MRL 2000年耐藥性監(jiān)測(cè)年耐藥性監(jiān)測(cè)( (敏感率敏感率%)精選ppt0102030405060708090100馬斯平( 頭孢吡 肟) ( 1 2 )馬斯

13、平( 頭孢吡 肟) ( 1 2 )亞胺培南( 1 2 )亞胺培南( 1 2 )臨床療效細(xì)菌學(xué)療效未知感染頭孢吡肟和亞胺培南治療頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養(yǎng)培養(yǎng)陽(yáng)性陽(yáng)性的院內(nèi)獲得性肺炎（成功率的院內(nèi)獲得性肺炎（成功率%）精選ppt頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環(huán)丙沙阿米卡星妥布霉素82828086779592807982728676837888859590666576637365綠膿桿菌綠膿桿菌精選ppt入住入住ICU-CAP（重癥（重癥CAP）抗菌治療（）抗菌治療（1 1）病原體病原體 治治 療療a. a. 無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素?zé)o銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌（包括肺炎鏈球菌（包

14、括DRSPDRSP）軍團(tuán)菌屬軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腸道腸道G-G-桿菌桿菌金葡菌金葡菌肺炎支原體肺炎支原體呼吸道病毒呼吸道病毒混合感染混合感染肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌靜脈使用靜脈使用 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）（頭孢噻肟、頭孢曲松）+ +靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM2001；163：1730精選pptb. b. 有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素上述所有細(xì)菌上述所有細(xì)菌+ +銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌靜脈用抗假單胞菌 - -內(nèi)酰

15、胺內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林美洛培南、哌拉西林/ /他唑他唑巴坦）巴坦）+ +抗假單胞選擇性菌抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌或選擇性靜脈用抗假單胞菌 - -內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西胺培南、美洛培南、哌拉西林林/ /他唑巴坦）他唑巴坦）+ +靜脈用氨基靜脈用氨基糖苷類糖苷類+ +靜靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類假單胞菌類氟喹諾酮類入住入住ICU-CAP（重癥（重癥CAP）抗菌治療（）

16、抗菌治療（2 2）病原體病原體 治治 療療AJRCCM2001；163：1730精選pptVAPVAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1)(1) 臨床類型臨床類型 常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體 抗生素抗生素早發(fā)性輕中癥早發(fā)性輕中癥肺炎鏈菌肺炎鏈菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃葡萄球菌金黃葡萄球菌(MSSA)腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 代或非抗假單胸菌代或非抗假單胸菌代頭孢菌素代頭孢菌素 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ + - -內(nèi)酰胺酶抑制劑；內(nèi)酰胺酶抑制劑； “呼吸呼吸“喹諾酮類（左氧氟星加喹諾酮類（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）；替沙星莫西沙星）； 氨曲南氨曲南+ +大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類精選pptV

17、APVAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2)(2) 臨床類型臨床類型 常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體 抗生素抗生素晚發(fā)性重癥晚發(fā)性重癥銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌腸桿菌腸桿菌 喹諾酮類喹諾酮類* */ /氨基糖苷類氨基糖苷類+ +下列抗假單胞下列抗假單胞 菌菌 - -內(nèi)酰胺類之一；內(nèi)酰胺類之一； 抗假單抗假單 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類* * * 碳青霉烯類（亞胺培南美羅培南）碳青霉烯類（亞胺培南美羅培南） 氨曲南氨曲南 可疑可疑MRSAMRSA時(shí)：時(shí)：+ +糖肽類（萬(wàn)古或去甲萬(wàn)糖肽類（萬(wàn)古或去甲萬(wàn) 古霉素替考拉寧）古霉素替考拉寧）

18、* 左氧氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星* * * 抗假單胞青霉類（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)合制劑（替卡西林抗假單胞青霉類（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)合制劑（替卡西林/ /克克 拉維酸哌拉西林拉維酸哌拉西林/ /三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟）或其聯(lián)三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟）或其聯(lián) 合酶抑制劑的復(fù)方制劑（頭孢哌酮合酶抑制劑的復(fù)方制劑（頭孢哌酮/ /舒巴坦）舒巴坦） 避免與喹諾酮類聯(lián)合避免與喹諾酮類聯(lián)合（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組，待發(fā)表）精選ppt關(guān)于關(guān)于“降階梯治療策略降階梯治療策略”(

19、(de-escalation therapy strategy) )或或“塔拉戈納策塔拉戈納策略略”(Tarragona frategy) 初始治療時(shí)抗生素選用不當(dāng)，或延遲恰當(dāng)?shù)闹委煟跏贾委煏r(shí)抗生素選用不當(dāng)，或延遲恰當(dāng)?shù)闹委煟?均會(huì)增加死亡的危險(xiǎn)性。均會(huì)增加死亡的危險(xiǎn)性。 短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策 略，并不會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。略，并不會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。 廣譜抗生素治療應(yīng)盡早開(kāi)始，并使用足夠的劑量，廣譜抗生素治療應(yīng)盡早開(kāi)始，并使用足夠的劑量， 以降低感染在早期迅速進(jìn)展的可能。以降低感染在早期迅速進(jìn)展的可能。 一旦獲得了細(xì)

20、菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)將廣譜抗一旦獲得了細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)將廣譜抗 生素?fù)Q為針對(duì)性的窄譜抗生素，以期最有效地利用生素?fù)Q為針對(duì)性的窄譜抗生素，以期最有效地利用 醫(yī)院內(nèi)資源，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能。醫(yī)院內(nèi)資源，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能。精選ppt關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)(1)(1)經(jīng)過(guò)病情評(píng)估，即早給予廣譜覆蓋、強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性治經(jīng)過(guò)病情評(píng)估，即早給予廣譜覆蓋、強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性治療是十分重要的（療是十分重要的（“猛擊原則猛擊原則”，KollefKollef）；一旦獲得）；一旦獲得可靠的原學(xué)診斷，即改用針對(duì)性的、相對(duì)窄譜的治療可靠的原學(xué)診斷，即改用針對(duì)性的

21、、相對(duì)窄譜的治療（“降階梯治療降階梯治療”，即目標(biāo)治療）。二者是整個(gè)治療過(guò)，即目標(biāo)治療）。二者是整個(gè)治療過(guò)程的兩個(gè)階段，是有機(jī)聯(lián)系和統(tǒng)一的。程的兩個(gè)階段，是有機(jī)聯(lián)系和統(tǒng)一的?！懊蛽粼瓌t猛擊原則”在重癥在重癥HAPHAP和和VAPVAP要求覆蓋銅綠假單胞菌，要求覆蓋銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌MRSAMRSA和腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷白桿菌。藥和腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷白桿菌。藥物選擇要參考本地本院的耐藥監(jiān)測(cè)資料。物選擇要參考本地本院的耐藥監(jiān)測(cè)資料。精選ppt關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)(2)(2)頭孢吡肟為頭孢吡肟為“低耐藥潛能低耐藥潛能”抗生素，對(duì)產(chǎn)抗生素，對(duì)產(chǎn)

22、AmpCAmpC酶和部酶和部分產(chǎn)分產(chǎn)ESBLESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。定作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。定位應(yīng)在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間位應(yīng)在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間(Gap)(Gap)。碳青霉烯類是一種強(qiáng)有力的廣譜抗生素，對(duì)產(chǎn)碳青霉烯類是一種強(qiáng)有力的廣譜抗生素，對(duì)產(chǎn)ESBLESBL和和AmpCAmpC酶均有良好作用，但目前銅綠假單胞菌和鮑曼不酶均有良好作用，但目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥增加是十分令人關(guān)注的問(wèn)題。動(dòng)桿菌耐藥增加是十分令人關(guān)注的問(wèn)題?！敖惦A梯治降階梯治療療”在相當(dāng)程度上也是為了防止其過(guò)度使用和耐藥。在相當(dāng)程度上也是為了防止其過(guò)度使用和耐藥。精選ppt關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)(3)(3)碳青霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅碳青霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅在下列情況為一線選擇：在下列情