股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)

1、股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)的心得體會(huì)作者：韓龍導(dǎo)師：張仲文術(shù)者：張仲文、張東正、侯建雷、姚敏敏、叢波、韓龍北京武警總醫(yī)院骨四科醫(yī)生轉(zhuǎn)子間骨折Evans分型 I型：?jiǎn)渭冝D(zhuǎn)子間骨折，無(wú)移位 II型：股骨距完整，有移位，小轉(zhuǎn)子撕脫骨折 III型：股骨距受累，有移位，小轉(zhuǎn)子骨折 IV型：大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折 V型：反轉(zhuǎn)子間骨折病人概況 患者喻國(guó)明，男，高處摔傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折。按股骨粗隆間骨折Evans分型，屬于大、小粗隆同時(shí)骨折的IV型。骨折三維CT圖像左側(cè)俯臥位體位的重要性側(cè)俯臥位體位的重要性 患者右側(cè)患肢，取左側(cè)臥位。 根據(jù)骨折情況，便于骨折復(fù)位。 手術(shù)入路的選擇決定次種體位。 方

2、便C型臂的拍攝。消毒的技巧消毒的技巧 為了保證消毒范圍，可用支腿架，繃帶將患肢提起至合適高度，充分暴露會(huì)陰，碘酊消毒下肢，碘伏消毒會(huì)陰。常規(guī)鋪巾。手術(shù)視野手術(shù)視野 手術(shù)視野的選擇根據(jù)手術(shù)入路。 手術(shù)入路選擇：左側(cè)股骨外側(cè)入路改良（將股外側(cè)肌、股中間肌向前牽拉，并不縱行切開）。 該入路有利于充分暴露股骨干的視野，便于延長(zhǎng)手術(shù)切口范圍。暴露骨折端暴露骨折端 依此切開皮膚、皮下脂肪、闊筋膜張肌，顯露股骨外側(cè)肌，鈍性分離股外側(cè)肌與闊筋膜張肌，將股外側(cè)肌肉及股中間肌用拉鉤向前牽拉，結(jié)扎肌肉穿支血管（從后方到前方穿過(guò)外側(cè)肌間隔），暴露股骨干骨折端。復(fù)位必要時(shí)牽引復(fù)位骨折端對(duì)位良好，克氏針臨時(shí)固定髓內(nèi)釘入口

3、點(diǎn)有限切開C臂引導(dǎo)克氏針尋找髓內(nèi)釘最佳位置C臂引導(dǎo)克氏針尋找髓內(nèi)釘最佳位置克氏針引導(dǎo)下鉆通髓內(nèi)釘骨道測(cè)深器測(cè)量鉆入深度C臂透視下進(jìn)入合適后改電動(dòng)鉆為手動(dòng)鉆放入長(zhǎng)導(dǎo)針，以便后續(xù)髓內(nèi)釘?shù)姆湃胧帚@空心，可進(jìn)入長(zhǎng)導(dǎo)針克氏針夾住，手鉆取出根據(jù)已測(cè)量的進(jìn)針深度選擇合適長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘，在體外稍作比較看尾端位置體外測(cè)試導(dǎo)向器、鎖定釘及髓內(nèi)釘之間的連接是否良好體外測(cè)試導(dǎo)向器、鎖定釘及髓內(nèi)釘之間的連接是否良好長(zhǎng)骨導(dǎo)針引導(dǎo)下手動(dòng)鉆入髓內(nèi)釘進(jìn)入深度以近端接近完全進(jìn)入骨道為準(zhǔn)C臂攝片觀察髓內(nèi)釘是否在合適位置髓內(nèi)釘位置在合適位置，骨折端對(duì)位可后，連接近端鎖定釘導(dǎo)向器發(fā)現(xiàn)到近端鎖定釘導(dǎo)向器被持骨器位置阻擋干擾改變持骨器位置，

4、為近端鎖定釘導(dǎo)向器留出操作空間，當(dāng)然，要保證骨折端不移位，如果骨折端移位，要重新復(fù)位。通過(guò)此次經(jīng)驗(yàn)，在使用持骨器將骨折端對(duì)位時(shí)就要有意的為后續(xù)導(dǎo)向器留出位置，減少不必要的操作和時(shí)間改變持骨器位置后，連接導(dǎo)向器，發(fā)現(xiàn)位置合適C臂透視髓內(nèi)釘位置合適撤出長(zhǎng)骨導(dǎo)針粗克氏針沿著股骨近端髓內(nèi)釘套筒進(jìn)針C臂透視檢查進(jìn)針?lè)较蚝线m退出針，使針尖剛好穿過(guò)股骨單側(cè)皮質(zhì)將連接遠(yuǎn)端鎖定釘導(dǎo)向器的長(zhǎng)骨導(dǎo)針進(jìn)入股骨骨道方向盤體外遠(yuǎn)端鎖定釘進(jìn)針點(diǎn)導(dǎo)向器引導(dǎo)遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘鎖定釘進(jìn)針?lè)较蚯虚_部分皮膚，方便導(dǎo)向器頭進(jìn)入開始尋找進(jìn)針點(diǎn)體外觀測(cè)合適進(jìn)針點(diǎn)將克氏針鉆入作為鎖定釘套筒的導(dǎo)向針將鎖定釘套筒沿著導(dǎo)向針擰入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定的位置測(cè)深器

5、測(cè)量進(jìn)針深度，以便選擇合適長(zhǎng)度的遠(yuǎn)端鎖定釘沿著套筒，手動(dòng)擰入遠(yuǎn)端鎖定釘以同樣方法擰入第二枚遠(yuǎn)端鎖定釘遠(yuǎn)端2枚鎖定釘擰入完畢后，開始進(jìn)行擰入近端鎖定釘同樣方法進(jìn)行第2枚近端鎖定釘?shù)臄Q入操作過(guò)程中記著留意鉆的位置是否合適近端2枚鎖定釘位置合適深度如下圖，股骨正位片釘尖端距離股骨頭剩余約為整個(gè)股骨頭的1/3距離（7mm？）股骨側(cè)位片觀察髓內(nèi)釘?shù)那皟A角合適位置如下圖下面進(jìn)行手術(shù)第二階段，將剩余大塊骨塊復(fù)位，鈦纜纏繞固定住C臂透視鈦纜位置可，骨折塊基本解剖復(fù)位遠(yuǎn)端骨折塊用鋼絲纏繞固定鋼絲位置可，牢固，骨折塊基本解剖復(fù)位手術(shù)基本結(jié)束，再經(jīng)過(guò)C臂透視檢查內(nèi)固定裝置位置合適與否手術(shù)進(jìn)展順利，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下： 1.體位選擇左側(cè)俯臥位（下肢向前俯臥30左右），消毒時(shí)支腿架撐起，充分暴露會(huì)陰。 2.骨折復(fù)位使用持骨器時(shí)要為后續(xù)的股骨近端鎖定釘導(dǎo)向器留出操作