主要診斷的選擇原則ppt課件

1、精選精選ppt一、主要診斷的選擇原則二、主要手術(shù)/操作的選擇精選精選ppt1.對身體健對身體健康危害最大，康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費(fèi)醫(yī)療花費(fèi)醫(yī)療資源最多，資源最多，3.住院時間住院時間最長的疾病，最長的疾病，4.外科的主要診斷指患外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病，療的疾病，5.產(chǎn)科的主要診斷產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。癥或伴隨疾病。精選精選ppt一、對身體健康危害最大，一、對身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，

2、行闌尾炎切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗塞，進(jìn)行行闌尾炎切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗塞，進(jìn)行PCI介入手術(shù)治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗塞做為介入手術(shù)治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗塞做為主要診斷。主要診斷。應(yīng)選擇：急性前壁心肌梗塞應(yīng)選擇：急性前壁心肌梗塞精選精選ppt 二二.花費(fèi)醫(yī)療資源最多。花費(fèi)醫(yī)療資源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性關(guān)節(jié)炎例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死股骨頭壞死 住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)選擇：股骨頭壞死應(yīng)選擇：股骨頭壞死 精選精選ppt 三三.住院時間最長的疾病住院時間最長的疾病 例：全身重度燒傷例：全身重度燒傷 肺

3、炎肺炎 共住院共住院42天，其中肺炎治療天，其中肺炎治療8天天 應(yīng)選擇應(yīng)選擇 全身重度燒傷全身重度燒傷精選精選ppt一、對于復(fù)雜診斷的主要選擇，如果病因?qū)τ趶?fù)雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主

4、要診斷。竭作為主要診斷。一、主要診斷的選擇原則精選精選ppt正確：正確： 主要診斷：主要診斷：1.急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 其他診斷：其他診斷：2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3.心功能心功能3級級 4.雙肺感染雙肺感染 5.雙肺局灶性肺氣腫雙肺局灶性肺氣腫精選精選ppt不選擇疾病的終末情況，如呼吸、不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環(huán)衰竭作為主要診斷循環(huán)衰竭作為主要診斷終末情況，不作為主要診斷精選精選ppt 正確：正確： 主要診斷：主要診斷：1.雙肺間質(zhì)性肺炎雙肺間質(zhì)性肺炎 其他診斷：其他診斷： 2.I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 4.肺

5、部感染肺部感染 5.2型糖尿病型糖尿病LOREM IPSUM DOLOR精選精選ppt二、當(dāng)兩個診斷或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并的疾病，就要二、當(dāng)兩個診斷或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并的疾病，就要選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開。選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開。主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則精選精選ppt主要診斷：左腎、輸尿管主要診斷：左腎、輸尿管結(jié)石結(jié)石 次要診斷：左腎盂積水次要診斷：左腎盂積水 此時有合并的疾?。哼x擇腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水此時有合并的疾病：選擇腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水 精選精選ppt三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個最

6、嚴(yán)重，則以它為三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個最嚴(yán)重，則以它為主要診斷，否則要以綜合診斷為主要診斷主要診斷，否則要以綜合診斷為主要診斷“多發(fā)性多發(fā)性.”，然后列出相應(yīng)的其他，然后列出相應(yīng)的其他診斷。診斷。主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則精選精選ppt（1 1）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S99S00-S99類目的類目的第四第四.8.8中。中。例如：主要診斷：膀胱的損傷例如：主要診斷：膀胱的損傷 其他診斷：尿道的損傷其他診斷：尿道的損傷 以上兩個診斷如果行手術(shù)、同時治療，不知道哪一重要的，以上兩個診斷如果行手術(shù)、同時治療，不

7、知道哪一重要的，所以先寫一個綜合診斷應(yīng)選擇所以先寫一個綜合診斷應(yīng)選擇“盆腔多個器官損傷盆腔多個器官損傷”為主要為主要診斷。診斷。精選精選ppt正確正確例如：主要診斷：例如：主要診斷：1.1.盆腔多個器官損傷盆腔多個器官損傷 其他診斷：其他診斷：2.2.膀胱的損傷膀胱的損傷 3. 3.尿道的損傷尿道的損傷 精選精選ppt（2 2）不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷）不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷例：例：主要診斷：主要診斷：1.1.多發(fā)性上肢伴有下肢骨折多發(fā)性上肢伴有下肢骨折 次要診斷：次要診斷：2.2.腓骨骨折腓骨骨折 3.3.第一掌骨骨折第一掌骨骨折 4.4.尺骨橈骨骨干骨折尺骨橈骨骨干骨折

8、精選精選ppt四、內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部四、內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。損傷作為主要診斷。例如：胸部例如：胸部穿刺傷伴有穿刺傷伴有血?dú)庑匮獨(dú)庑剡x擇：創(chuàng)傷選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑匦匝獨(dú)庑?精選精選ppt五、損傷的主要診斷的選擇五、損傷的主要診斷的選擇1.1.若顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷，若顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷， 主要診斷：顱內(nèi)損傷主要診斷：顱內(nèi)損傷 顱骨面骨骨折顱骨面骨骨折 2.2.顱底骨折伴有大腦挫裂傷顱底骨折伴有大腦挫裂傷 主要診斷：大腦挫裂傷主要診斷：大腦挫裂傷 顱底骨折顱底骨折 主要診斷的選擇原則精選精選ppt六、顱內(nèi)出血伴有其他頭

9、部損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。六、顱內(nèi)出血伴有其他頭部損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。創(chuàng)傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷創(chuàng)傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷 主要診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下出血主要診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下出血 頭部擠壓傷頭部擠壓傷 主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則精選精選ppt七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則精選精選ppt正確正確例例如：如：主要診斷：尺骨開放性骨折主要診斷：尺骨開放性骨折 其他診斷：前臂開放性損傷其他診斷：前臂開放性損傷 對于外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需

10、要及時處對于外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需要及時處理，病例分型應(yīng)填理，病例分型應(yīng)填“B B、C C、D D”，不填，不填“A A”正確正確精選精選ppt主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則八、（八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，）病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，在治療結(jié)束也未能確診，這個癥狀、體癥或異常發(fā)現(xiàn)就在治療結(jié)束也未能確診，這個癥狀、體癥或異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要情況?？勺鳛橹饕闆r。例例1. 發(fā)熱發(fā)熱例例2. 血紅蛋血紅蛋白尿白尿 精選精選ppt（2 2）如）如“高熱驚厥高熱驚厥”入院，已確診為入院，已確診為“支氣管肺炎支氣管肺炎”或或“手手足口病足口病”

11、等疾病。等疾病。 主要診斷：肺炎主要診斷：肺炎 其他診斷：高熱驚厥其他診斷：高熱驚厥 因已查明病因，應(yīng)將確診的疾病放主要診斷，不能將癥狀、因已查明病因，應(yīng)將確診的疾病放主要診斷，不能將癥狀、體征作主要診斷。體征作主要診斷。精選精選ppt九、對已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況九、對已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況例例1、 急性胃腸炎（已治）急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危└哐獕盒孕呐K?。ㄎ粗危?選擇：選擇： 急性胃腸炎急性胃腸炎例例2、 重癥肌無力（未治）重癥肌無力（未治） 褥瘡感染（已治）褥瘡感染（已治） 選擇：選擇： 褥瘡感染褥瘡感染主要診斷的選擇原則主

12、要診斷的選擇原則精選精選ppt十、就診者存在一種以上疾病和情況時，選擇對患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)十、就診者存在一種以上疾病和情況時，選擇對患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要情況。療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要情況。例例1、 扁桃體腺樣體肥大扁桃體腺樣體肥大 慢性闌尾炎慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘除術(shù)行扁桃體腺樣體摘除術(shù)選擇：扁桃體腺樣體肥大選擇：扁桃體腺樣體肥大主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則精選精選ppt十一、因懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，按國家十一、因懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，按國家ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)：懷疑診斷要按肯定編碼，

13、而且可作為主要診斷懷疑診斷要按肯定編碼，而且可作為主要診斷經(jīng)檢查后排除的可能情況分類到經(jīng)檢查后排除的可能情況分類到Z03、-（這一組編碼時可疑疾病和情況的醫(yī)（這一組編碼時可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價）療觀察與評價）例：急性膽囊炎待排外例：急性膽囊炎待排外 診斷為：急性膽囊炎診斷為：急性膽囊炎例：可疑肺癌（已排除）例：可疑肺癌（已排除） 診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察 主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則精選精選ppt十二十二.妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產(chǎn)褥期處理妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。的最主

14、要并發(fā)癥。1）人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇流產(chǎn)為主要診斷。分娩伴有絕育者，）人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇流產(chǎn)為主要診斷。分娩伴有絕育者，則選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。則選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。 例如：例如： 人工流產(chǎn)術(shù)后人工流產(chǎn)術(shù)后 延遲性出血延遲性出血 選擇：選擇： 流產(chǎn)后出血流產(chǎn)后出血 主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則精選精選ppt2 2）當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，此時如）當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，此時如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要診斷，而操果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要診斷，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼，只有當(dāng)

15、未提及操作的疾病時，操作作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼，只有當(dāng)未提及操作的疾病時，操作才能作主要編碼。才能作主要編碼。精選精選ppt患者女，患者女，2525歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發(fā)性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕發(fā)性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕34W34W，重，重度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產(chǎn)分娩一正常男嬰。度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產(chǎn)分娩一正常男嬰。手術(shù)當(dāng)日突感雙眼看不見，急請眼科會診，診斷為手術(shù)當(dāng)日突感雙眼看不見，急請眼科會診，診斷為雙眼視網(wǎng)膜剝離，經(jīng)治療痊愈出院。雙眼視網(wǎng)膜剝離，經(jīng)治療痊愈出院。 主要診斷：主要診斷：1.1.重度先兆子癇重度

16、先兆子癇 （剖宮產(chǎn)的原因）（剖宮產(chǎn)的原因） 2. 2.孕孕34W34W孕孕1 1產(chǎn)產(chǎn)1 1，單活產(chǎn)單活產(chǎn) 3.3.妊娠合并雙眼視網(wǎng)膜剝離妊娠合并雙眼視網(wǎng)膜剝離 精選精選ppt十二十二.惡性腫瘤的主要情況的惡性腫瘤的主要情況的選擇：選擇：主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則（1）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位為主要診斷。原發(fā)部位為主要診斷。例如：右下肺癌伴腦轉(zhuǎn)移例如：右下肺癌伴腦轉(zhuǎn)移正確：主要診斷：右下肺癌正確：主要診斷：右下肺癌 其他診斷：腦轉(zhuǎn)移癌其他診斷：腦轉(zhuǎn)移癌精選精選ppt（2）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二

17、次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要情況，瘤的性質(zhì)和部位選擇主要情況，例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移第二就診行肺腫瘤腫瘤切例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移第二就診行肺腫瘤腫瘤切除術(shù)。除術(shù)。 選擇：肺轉(zhuǎn)移癌選擇：肺轉(zhuǎn)移癌若第二次就診主要診治鼻咽癌若第二次就診主要診治鼻咽癌 選擇：鼻咽癌選擇：鼻咽癌主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則精選精選ppt（3）明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤為主要情況：）明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤為主要情況： 例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位）例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位）（4）惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持化療或放療）惡性

18、腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持化療或放療例如：肺癌術(shù)后化療例如：肺癌術(shù)后化療 乳腺癌術(shù)后放療乳腺癌術(shù)后放療精選精選ppt（5）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴(yán)重并發(fā)癥入院就診，則選擇）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴(yán)重并發(fā)癥入院就診，則選擇此并發(fā)癥為主要情況此并發(fā)癥為主要情況例如：胃癌根治術(shù)后例如：胃癌根治術(shù)后 嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重營養(yǎng)不良選擇：嚴(yán)重營養(yǎng)不良選擇：嚴(yán)重營養(yǎng)不良（6）化療或放療的患者在治療期間死亡。選擇：腫瘤主要情況）化療或放療的患者在治療期間死亡。選擇：腫瘤主要情況 肝癌肝癌 胃癌胃癌精選精選ppt疾病診斷填寫順序的基本原則疾病診斷填寫順序的基本原則1、主要

19、治療的疾病在前，無治的疾病及陳舊性情況在后；、主要治療的疾病在前，無治的疾病及陳舊性情況在后；2、本科疾病在前，他科疾病在后；、本科疾病在前，他科疾病在后；3、嚴(yán)重的疾病在前，輕微疾病在后；、嚴(yán)重的疾病在前，輕微疾病在后；4、急診疾病在前，慢性疾病在后；、急診疾病在前，慢性疾病在后； 5、花費(fèi)醫(yī)療時間多的疾病在前，少的在后。、花費(fèi)醫(yī)療時間多的疾病在前，少的在后。6、有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾、有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致，甲狀腺切除術(shù)：甲狀腺腫、癌、瘤。與病理病相一致，甲狀腺切除術(shù)：甲狀腺腫、癌、瘤。與病理結(jié)果也一致。結(jié)果也一致。精選精選ppt1、

20、男性患者，、男性患者，2月前體檢月前體檢B超示左腎積水，當(dāng)時無腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、超示左腎積水，當(dāng)時無腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，住院行腹腔鏡下左輸尿管松解術(shù)。尿痛等癥狀，住院行腹腔鏡下左輸尿管松解術(shù)。 出院診斷：腎積水出院診斷：腎積水 左腎盂輸尿管連接部狹窄左腎盂輸尿管連接部狹窄 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 2型糖尿病型糖尿病 主要診斷：左腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水主要診斷：左腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水 N13.0分析：此患者腎積水是由于左腎盂輸尿管連接部狹窄引起的，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合編碼，分析：此患者腎積水是由于左腎盂輸尿管連接部狹窄引起的，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合編碼，很多醫(yī)生錯誤地將腎積水與左腎盂輸尿管連接部狹窄分開下診斷。很多醫(yī)生錯誤地將腎積水與左腎盂輸尿管連接部狹窄分開下診斷。例一例一精選精選ppt2、男性患者，、男性患者，63歲，右中腹不適，歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規(guī)則低回聲包塊，腹超示：右肝后葉不規(guī)則低回聲包塊，腹