許熙熙-呼吸衰竭、機(jī)械通氣及SBT

1、沈陽市四院ICU許熙熙概念：呼吸衰竭（respiratory failure）是指外呼吸功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的動脈血氧分壓（PaO2）降低或伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高的病理過程。血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，靜息和吸空氣時PaO2低于60mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴PaCO2高于50mmHg。當(dāng)吸入氣的氧濃度（FiO2）增加時，可將氧合指數(shù)（respiratory failure index，RFI）作為診斷呼吸衰竭的指標(biāo)，RFI=PaO2/FiO2，如300可診斷為呼吸衰竭。分類：呼吸衰竭必定有PaO2的降低，根據(jù)PaCO2是否升高，可將其分為低氧血癥性

2、（I型）和伴有低氧血癥的高碳酸血癥型（II型）呼吸衰竭。生理目標(biāo)：改善或維持動脈氧合支持肺泡通氣維持或增加肺容積減少呼吸功臨床目標(biāo)：對機(jī)械通氣的指導(dǎo)更直接、更具可操作性。通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧糾正急性呼吸性酸中毒，但PaCO2并非一定要降至正常水平緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞保證鎮(zhèn)靜劑和肌松劑使用的安全性減少全身和心肌氧耗通過控制性的過度通氣降低顱內(nèi)壓胸部完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺膨脹?？刂仆釶CV、VCVA/C、BiPAP、Bilevel、SIMV支持通氣PSV、CPA

3、P+PSV、SPONT目前單純的PCV、VCV模式已較少見，取而代之的是新型的A/C、BiPAP和Bilevel等模式，相對傳統(tǒng)的控制通氣來說，這些模式的人際協(xié)調(diào)性更好控制通氣or支持通氣除自主呼吸極差的患者，均應(yīng)首先選擇支持通氣PSV優(yōu)點(diǎn)：呼吸主要由患者自己控制，人機(jī)對抗少，患者較為舒適通過調(diào)節(jié)壓力支持水平，可以逐漸增加患者自己呼吸做功的水平，有利于呼吸功能鍛煉，有助于撤機(jī)困難的患者盡早撤機(jī)缺點(diǎn)：潮氣量不固定，潮氣量不僅與壓力支持水平有關(guān)，還與肺順應(yīng)性、氣道阻力、患者吸氣力量及人機(jī)協(xié)調(diào)性等因素有關(guān)容量控制or壓力控制容量控制VCV優(yōu)點(diǎn)：潮氣量穩(wěn)定缺點(diǎn)：恒速氣流，吸氣早期流速不足，患者感覺“空

4、氣饑餓”，需額外做功，自主呼吸較強(qiáng)的患者尤為突出控制通氣，清醒患者常不耐受，需鎮(zhèn)靜劑使患者與呼吸機(jī)同步氣道阻力升高或胸肺順應(yīng)性降低時，氣道峰值壓力和平臺壓力升高，易導(dǎo)致氣壓傷容量控制or壓力控制壓力控制PCV優(yōu)點(diǎn)：減速氣流，符合生理，降低吸氣早期的呼吸功，同時吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復(fù)張氣道壓力能限制在一定范圍內(nèi)，減速氣壓傷缺點(diǎn)：潮氣量不穩(wěn)定輔助控制通氣A/C與傳統(tǒng)的單純控制通氣模式相比，A/C模式不僅具有控制通氣的安全性，而且允許患者存在自主呼吸，人機(jī)協(xié)調(diào)性相對較好，適合自主呼吸差，但存在人機(jī)對抗的患者分為V-A/C和P-A/C同步間歇指令通氣SIMV呼吸機(jī)強(qiáng)制指令通氣與患者自主呼

5、吸相結(jié)合呼吸機(jī)強(qiáng)制指令通氣的送氣方式與V-A/C類似，觸發(fā)窗內(nèi)如患者有吸氣觸發(fā)，則按預(yù)設(shè)的潮氣量、氣體流速、吸氣時間給患者送氣，如觸發(fā)窗內(nèi)患者無吸氣觸發(fā)，則在該指令通氣周期結(jié)束后，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的條件強(qiáng)制送氣。觸發(fā)窗外患者吸氣觸發(fā)，呼吸機(jī)不予支持，此次呼吸為自主呼吸同步間歇指令通氣SIMV優(yōu)點(diǎn)：既保證指令通氣，又使患者不同程度的通過自主呼吸做功通過調(diào)節(jié)同步間歇指令通氣頻率，可減少或增加患者做功撤機(jī)模式缺點(diǎn)：與V-A/C類似，常引起過度通氣和呼吸性堿中毒由于呼吸機(jī)管道阻力及氣體流速不能滿足患者吸入需求等因素，患者常需額外做功，使呼吸功增加COPD患者使用SIMV模式可能是肺內(nèi)氣體閉陷加重氣道雙水平

6、正壓通氣BiPAP、Bilevel在無自主呼吸時，BiPAP實(shí)際上就是壓力控制通氣，有自主呼吸時，自主呼吸可在高、低兩個水平的持續(xù)氣道內(nèi)正壓上進(jìn)行優(yōu)點(diǎn)：平均氣道壓力低，可防止氣壓傷通過保持不同水平的持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣，能更有效的促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合雙向壓力和吸呼比可隨意調(diào)整，有較大的適用范圍可保留自主呼吸，對循環(huán)干擾小，能減少肌松劑和鎮(zhèn)靜劑的使用持續(xù)氣道內(nèi)正壓CPAP優(yōu)點(diǎn)：增加肺容積，促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張、減少呼吸功、改善氧合抵消內(nèi)源性PEEP或動態(tài)肺過度充氣缺點(diǎn)：CPAP水平過高可引起肺過度充氣和呼氣功增加存在肺過度充氣時，如患者不耐受，可明顯增加吸氣功PEEP作用：通過呼氣末肺泡內(nèi)正壓

7、的支撐作用防止肺泡塌陷，改善氣體交換增加肺功能殘氣量，改善通氣/血流比例，改善低氧血癥可以消除塌陷肺泡反復(fù)復(fù)張產(chǎn)生的剪切力，減輕肺損傷中和內(nèi)源性PEEP，減少COPD患者吸氣做功最佳PEEP既可防止呼氣末肺泡塌陷，又能避免肺泡過度膨脹。潮氣量8-12ml/kg，同時監(jiān)測氣道平臺壓不超過30-35cmH2OARDS患者遵循肺保護(hù)通氣策略，給予小潮氣量通氣，6-8ml/kg觸發(fā)靈敏度1-3cmH2O設(shè)置太低，過于靈敏，易產(chǎn)生誤觸發(fā)，增加人機(jī)對抗設(shè)置太高，過于遲鈍，患者自主呼吸不能有效觸發(fā)呼吸機(jī)送氣呼吸頻率8-20次/分吸呼比一般吸氣需要0.8-1.2s，吸呼比設(shè)置為1:2-1:1.5，COPD患者

8、可適當(dāng)延長呼氣時間至吸呼比1:3，以促進(jìn)CO2排出FiO230-40%，不宜超過50%，長期高濃度吸氧會對肺泡造成損傷自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trail, SBT）是指在短期內(nèi)降低呼吸機(jī)支持水平或斷開呼吸機(jī)后，觀察患者自主呼吸及各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化，以對患者的自主呼吸做出判斷，為撤機(jī)提供參考。SBT的方式T管，斷開呼吸機(jī)，通過T管吸氧低水平CPAP低水平PSV實(shí)施3分鐘SBT時，應(yīng)在患者床旁觀察生命體征，出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止SBT：淺快呼吸指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）105呼吸頻率8次/分或35次/分自主呼吸潮氣量4ml/kgHR140次/分或變化20%SpO290%3分鐘SBT評