2022年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案

1、2022年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案為充分發(fā)揮醫(yī)保基金的社會(huì)效益，維護(hù)以參保人為重點(diǎn)的各方權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，確保各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策準(zhǔn)確執(zhí)行，必須加強(qiáng)包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出真實(shí)性、合理性在內(nèi)的醫(yī)保稽核工作，制訂確實(shí)可行醫(yī)?；朔桨?。一、稽核的必要性隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)保障制度的日益健全，國(guó)家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的投入逐年增加，社會(huì)保障水平不斷提高。與此同時(shí)，醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，甚至騙?，F(xiàn)象屢見(jiàn)報(bào)端，騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問(wèn)題越發(fā)嚴(yán)重。近期，_、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國(guó)，引起社會(huì)各界的高度_，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補(bǔ)貼取消藥品加成減少的利潤(rùn)

2、，過(guò)度檢驗(yàn)、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時(shí)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動(dòng)輒做一些不必要的高、新、精項(xiàng)目檢查的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參保患者盲目“點(diǎn)菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)保基金時(shí)有發(fā)生。面對(duì)定點(diǎn)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來(lái)越大，對(duì)監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強(qiáng)有力的監(jiān)管，加強(qiáng)稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。二、醫(yī)?；说脑瓌t（一）依法合理依據(jù)相關(guān)法律、法復(fù)、規(guī)章及其他規(guī)范性文件，遵循工作規(guī)程。（二）客觀公正以事實(shí)為，公平公對(duì)待稽核對(duì)象，正確履行職責(zé)。（三）廉潔高效遵守稽核紀(jì)律，優(yōu)

3、化工作流程，提高工作量與效率。三、稽核_建設(shè)目前，稽核工作主要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但隨著社會(huì)的發(fā)展，稽核工作的需要，越來(lái)越多的地方正在引進(jìn)第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保稽核工作，甚至有的地方直接通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)由具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司第三方來(lái)承擔(dān)包括稽核在內(nèi)的社保醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。不管是社保保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是第三方承擔(dān)稽核工作，都必須加強(qiáng)稽核隊(duì)伍建設(shè)，為稽核工作提供必要的條件?；巳藛T必須具體一定文化基礎(chǔ)與一定的專業(yè)知識(shí)，以滿足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核隊(duì)伍：具有大學(xué)專科以上學(xué)歷；具備醫(yī)學(xué)、財(cái)會(huì)、法律、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析等相關(guān)專業(yè)知識(shí)；掌據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；取得開(kāi)展社

4、會(huì)保險(xiǎn)核工作的相關(guān)證件。稽核人員必須為稽核對(duì)象、_人保守_、保護(hù)個(gè)人隱私?；薩要建立健全稽核工作制度，對(duì)稽核人員進(jìn)行相關(guān)政策、管理制度及業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設(shè)施，以滿足稽核工作的需要。四、稽核內(nèi)容、措施、方式（一）基本療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括以下幾個(gè)方面：1.兩定機(jī)構(gòu)在就醫(yī)（購(gòu)藥）管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算情況。2.兩定機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況。3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、購(gòu)藥、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等規(guī)定情況。4.相關(guān)單位或個(gè)人涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的情況。就目前實(shí)際情況而言，應(yīng)重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反社區(qū)門診診療指南降低入院門檻亂收治問(wèn)題；違

5、反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進(jìn)行診療結(jié)算行為；違反價(jià)格政策超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問(wèn)題；虛增藥品、治療、檢查數(shù)量多收費(fèi)行為；變通診療項(xiàng)目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行為；采取各種惠民措施擾亂醫(yī)保個(gè)人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括三種類型：1.日常辭核。按照核計(jì)劃定期對(duì)核對(duì)象進(jìn)行稽核。2.專項(xiàng)稽核。針對(duì)一定時(shí)期內(nèi)存在的普遍或突出問(wèn)題進(jìn)行稽核。3._核。根據(jù)投訴_，對(duì)有關(guān)稽核對(duì)象進(jìn)行稽核。稽核工作中，應(yīng)做到事前、事中、事后全過(guò)程稽核。（三）稽核方式可采用以_式獲取稽核信息或證據(jù)據(jù)：1.實(shí)地

6、稽核。到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店或其他相關(guān)場(chǎng)所進(jìn)行稽核。2.書(shū)面稽核。根據(jù)稽核對(duì)象提供的相關(guān)書(shū)面材料進(jìn)行稽核。3.網(wǎng)絡(luò)稽核。利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)產(chǎn)生的診療結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核。4.約談稽核。利用與稽核對(duì)象進(jìn)行當(dāng)面了解、核實(shí)情況進(jìn)行稽核。5.第三方稽核。對(duì)異地就醫(yī)人員產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性可以通過(guò)購(gòu)買第三方服務(wù)的形式，委托第三方對(duì)就醫(yī)材料及醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性進(jìn)行稽核。五、稽核的實(shí)施（一）制訂工作流程制訂科學(xué)、規(guī)范的流程，以保證稽核工作順利實(shí)施，保證稽核的公平、公正。（二）確定稽核對(duì)象及內(nèi)容依據(jù)年度稽核計(jì)劃、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)、投訴_、部門移交等渠道獲取的信息，確定核對(duì)對(duì)象及稽核內(nèi)容。（三）制訂稽核工作方案根

7、據(jù)稽核對(duì)象及內(nèi)容，明確稽核要點(diǎn)、稽核依據(jù)、稽核方式，人員組成及分工、時(shí)間安排等。（四）稽核工作通知可視工作需要，提前通知或不通知。（五）稽核實(shí)施1.采用實(shí)地方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施稽核時(shí)，應(yīng)通過(guò)查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)相關(guān)人員等方法進(jìn)行查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。2.采用書(shū)面方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)施核時(shí)，應(yīng)要求稽核對(duì)象提供所需書(shū)面材料進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合采用實(shí)地方式實(shí)施稽核。3.采用網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行稽核時(shí)，可向稽核對(duì)象發(fā)送網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)結(jié)果，通過(guò)稽核對(duì)象核實(shí)與反饋進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要

8、時(shí)，可結(jié)合采用實(shí)地稽核方式、約淡稽核方式進(jìn)行稽核。4.采用網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)參保人實(shí)施確核時(shí)，可結(jié)合用約談方式對(duì)參保人進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合果用實(shí)地稽核方式進(jìn)行稽核。5.采用約談方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施核時(shí)，應(yīng)說(shuō)明約淡的目的、被約談人的權(quán)利和義務(wù)，就有關(guān)事實(shí)況進(jìn)行調(diào)查取證。（六）調(diào)查取證1.在查閱核資料時(shí)，對(duì)有關(guān)發(fā)現(xiàn)子以記錄和說(shuō)明，填寫(xiě)社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄表2.在收集證據(jù)時(shí)，對(duì)需要帶走或留存待查的核資料包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、醫(yī)療保險(xiǎn)憑證等），應(yīng)進(jìn)行登記并出具材料清單，詳細(xì)寫(xiě)明材料名稱、頁(yè)數(shù)（份數(shù)）等內(nèi)容經(jīng)稽對(duì)象核對(duì)后簽字或章確認(rèn)。3.對(duì)需要作為活

9、留存的資料，應(yīng)進(jìn)行復(fù)制或照相，注明來(lái)源和時(shí)間，并由稽核對(duì)象簽字或益章確認(rèn)。拒不簽字或益章的，由核人員注明情況。對(duì)需留作證據(jù)的現(xiàn)場(chǎng)情況，應(yīng)進(jìn)行照相、錄音或錄像。4.在調(diào)查詢問(wèn)時(shí)，應(yīng)制作社會(huì)保險(xiǎn)稽核詢問(wèn)筆錄，經(jīng)被詢問(wèn)人確認(rèn)無(wú)誤后在詢問(wèn)筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。5.實(shí)施實(shí)地稽核或約淡時(shí)，稽核人員不應(yīng)少于_人，并應(yīng)向稽核對(duì)象出示有效核證件。（七）結(jié)果告知與異議處理1.稽核完成后，根據(jù)匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等形成稽核論，并向稽核對(duì)象發(fā)出社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書(shū)，說(shuō)明稽核內(nèi)容與稽核結(jié)論，由稽核對(duì)象簽收，稽核對(duì)外拒不簽收的，采取留置送達(dá)。2.稽核機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)稽核對(duì)象提出有異議的書(shū)面意見(jiàn)

10、，進(jìn)一步核實(shí)或_合議，并根據(jù)核實(shí)情況或合議結(jié)論，形成對(duì)異議的認(rèn)定結(jié)果?；藱C(jī)構(gòu)_合議時(shí)，可邀相關(guān)專家，經(jīng)討論后形成異議處理結(jié)論，并填寫(xiě)社會(huì)保險(xiǎn)稽核合議記錄。2.相關(guān)主管部門可獨(dú)立確認(rèn)約異議問(wèn)題，稽核機(jī)構(gòu)可直接征詢其意見(jiàn)，形成異議處理結(jié)論，并予以記錄留存。（八）結(jié)果處理與應(yīng)用稽核者應(yīng)對(duì)稽核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核并形成處理意見(jiàn)發(fā)給給稽核對(duì)象；稽核對(duì)象對(duì)處理決定有異議的，按有關(guān)行政復(fù)議，政訴訟的規(guī)定執(zhí)行；對(duì)_投訴的，還應(yīng)將核與處理結(jié)果告知_投源。稽核機(jī)構(gòu)應(yīng)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店根據(jù)核結(jié)果進(jìn)行整改，并定期開(kāi)展稽核工作分析并掌握動(dòng)態(tài)（范本），指導(dǎo)稽核工作的有效開(kāi)展；同時(shí)將核情況報(bào)告給社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，作為

11、完善政策的參考?；私Y(jié)果應(yīng)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人的成信管理。（九）稽核材料整理歸檔。六、完善稽核工作的配套政策、措施（一）深化醫(yī)保結(jié)算辦法和支付方式改革在總額控制按病種分值付費(fèi)的基礎(chǔ)上，綜合考量各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、信息化管理程度以及醫(yī)保基金運(yùn)行情況等因素，積極探索按病種付費(fèi)等更為先進(jìn)的醫(yī)保結(jié)算辦法，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約管理成本，能從源頭上減少醫(yī)院各種違規(guī)行為，以便于醫(yī)?；斯ぷ魇掳牍Ρ丁＃ǘ┘涌灬t(yī)保信息化建設(shè)，提高監(jiān)管成效在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院費(fèi)用清單等數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步，準(zhǔn)確及時(shí)的信息來(lái)分析篩查，消除醫(yī)院醫(yī)生因信息優(yōu)勢(shì)而產(chǎn)生違規(guī)行為的道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)健全醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)，提提

12、高監(jiān)管效率，為稽核提供技術(shù)支撐。（三）加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要依據(jù)和抓手。要細(xì)化協(xié)議管理內(nèi)容，明確醫(yī)保病人就醫(yī)時(shí)醫(yī)院在各個(gè)環(huán)節(jié)的要求和責(zé)任；要突出管理的重點(diǎn)，對(duì)分解住院、掛床等違規(guī)行為要有明確的界限規(guī)定和處罰措施。（四）加強(qiáng)稽核人才隊(duì)伍建設(shè)醫(yī)?；耸且豁?xiàng)技術(shù)性、政策性極強(qiáng)的工作。針對(duì)稽核人員，要加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保法律法規(guī)及政策培訓(xùn)，不斷提升稽核人員的履職能力。要優(yōu)化稽核隊(duì)伍專業(yè)結(jié)構(gòu)，滿足稽核工作的需要。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院既要監(jiān)管又要服務(wù)，要?jiǎng)?chuàng)新管理理念，正確樹(shù)立“監(jiān)管即服務(wù)”的觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，完善服務(wù)內(nèi)容，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，在服務(wù)中加

13、強(qiáng)管理，不斷提高醫(yī)?；斯ぷ鞯墓芾砗头?wù)水平。醫(yī)療保險(xiǎn)稽核總結(jié)材料我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶?，個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：一、基本情況1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金。2、參保人數(shù)。截止_年_月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)_家，參保人數(shù)達(dá)_人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合_人，單建統(tǒng)籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫(yī)療保險(xiǎn)基

14、金歷年收入_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入_萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出_萬(wàn)元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的_月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止

15、少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們_專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)_元，建設(shè)銀行增加_元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工

16、欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做

17、到五點(diǎn)：一是完善兩個(gè)定點(diǎn)協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于_元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)_元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰

18、，直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診三亂現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院兩核對(duì)制度。兩核對(duì)是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，_專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)

19、保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶猓瑐€(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升?，F(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：一、基本情況1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金。2、參保人數(shù)。截止_

20、年_月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)_家，參保人數(shù)達(dá)_人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合_人，單建統(tǒng)籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入_萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出_萬(wàn)元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的_月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)

21、別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們_專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)_元，建設(shè)銀行增加_元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位

22、無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及

23、時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善兩個(gè)定點(diǎn)協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于_元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)_元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私

24、營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診三亂現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院兩核對(duì)制度。兩核對(duì)是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，_專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保基金支出的目標(biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)

25、用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶猓瑐€(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升?，F(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：一、基本情況1、主要模式。

26、我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金。2、參保人數(shù)。截止_年_月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)_家，參保人數(shù)達(dá)_人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合_人，單建統(tǒng)籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入_萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出_萬(wàn)元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的_月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的

27、工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們_專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)_元，建設(shè)銀行增加_元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，對(duì)未按

28、規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未

29、按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善兩個(gè)定點(diǎn)協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于_元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)_元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)

30、用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診三亂現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院兩核對(duì)制度。兩核對(duì)是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，_專人，定期不

31、定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞_管理、門診處方量、住院收費(fèi)、藥品價(jià)格、大處方比例、計(jì)算機(jī)管理、病人投訴等十個(gè)項(xiàng)目，通過(guò)聽(tīng)匯報(bào)、看資料、訪病人、答問(wèn)卷等方式，結(jié)合平時(shí)檢查，對(duì)

32、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評(píng)比打分。對(duì)不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以_元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以_元至_元罰款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款_元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款_元；對(duì)違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對(duì)證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以_元以上至_元以下的罰款。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們還扣除10的風(fēng)險(xiǎn)金，對(duì)得分較高的，我們視基金情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理。在_年_月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為，_月_日，康云藥店?duì)I業(yè)人員在沒(méi)有進(jìn)行人證核對(duì)的情況下，采取分解

33、處方的方法，為一購(gòu)藥人分解處方_張，總額達(dá)_元，嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時(shí)作出決定，月結(jié)算時(shí)拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用，并通報(bào)全縣。3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機(jī)騙保者無(wú)空可鉆。一是及時(shí)設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動(dòng)之時(shí)，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時(shí)間，即何時(shí)參保，何時(shí)享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時(shí)、無(wú)病時(shí)，不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，患病時(shí)，突擊參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對(duì)首次參保單位，及時(shí)設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費(fèi)_個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費(fèi)期間，停止享受由統(tǒng)

34、籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)_個(gè)月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人自負(fù)，中斷期間不補(bǔ)繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對(duì)門診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時(shí)制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問(wèn)藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對(duì)慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)必須使用ic卡進(jìn)入微機(jī)處理，以醫(yī)保專用_為準(zhǔn)，其他形式_不予報(bào)銷。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門診就診時(shí)，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對(duì)應(yīng)，超出范圍部分，費(fèi)用自理，不予報(bào)銷。對(duì)

35、轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷。對(duì)居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。4、不斷規(guī)范財(cái)務(wù)制度，使醫(yī)?；鸶油暾桶踩?。一是認(rèn)真執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。每月月末及時(shí)與開(kāi)戶行對(duì)帳，檢查各項(xiàng)存款與銀行對(duì)帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過(guò)渡戶，每月上旬上解財(cái)政專戶存款，每個(gè)月及時(shí)審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細(xì)帳、總帳，定期和財(cái)政部門對(duì)帳，每月_日前上報(bào)財(cái)政局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況月報(bào)表，確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和正確性。二是堅(jiān)持收支兩條線管理。按時(shí)上

36、解醫(yī)?；穑瑢?duì)征收的各項(xiàng)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開(kāi)，?？顚Ｓ?，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測(cè)，每月按時(shí)分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，把風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽階段，確保醫(yī)保基金收支平衡，留有結(jié)余，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，不出風(fēng)險(xiǎn)。三、存在的主要問(wèn)題：1、擴(kuò)面工作壓力很大，三項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國(guó)土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)_多家，參保不到_家，還有近三萬(wàn)人沒(méi)有參保，其中退休人員_多人?？h屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)連年拖欠，因此再參加醫(yī)療

37、保險(xiǎn)十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費(fèi)用很低，但也無(wú)錢參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大。2、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，但因?yàn)榭h財(cái)政緊張，每年調(diào)資部分，沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時(shí)公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒(méi)有實(shí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當(dāng)期征繳率偏低，_月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60。3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財(cái)政承擔(dān)能力的影響，單位經(jīng)濟(jì)效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實(shí)行，單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)

38、有普遍開(kāi)展，目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證。未在病歷上認(rèn)真填寫(xiě)病人病史，存在著掛床住院、搭車開(kāi)藥、冒名開(kāi)藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費(fèi)用仍然偏高，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng)，違規(guī)操作，致

39、使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過(guò)度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)和流失。對(duì)于我們縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位來(lái)說(shuō)，管理難度確實(shí)很大。對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費(fèi)用盡快降下來(lái)，但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無(wú)從下手。四、下一步打算：1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展。今年要出臺(tái)個(gè)體私營(yíng)業(yè)主參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法，要出臺(tái)工傷

40、、生育保險(xiǎn)的具體操作方法。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財(cái)政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳，基金征繳率達(dá)95以上。2、加大監(jiān)督管理工作力度。規(guī)范定點(diǎn)管理，優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)，重點(diǎn)把好“四關(guān)”。一是把好定點(diǎn)關(guān)，健全準(zhǔn)入與退出機(jī)制。加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，要大膽處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。防止亂收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān)，防止基金浪費(fèi)與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫(yī)療待遇上。四是把好服務(wù)關(guān)，及時(shí)報(bào)銷各類費(fèi)用。以病人為中心，積極為病

41、人服務(wù)，優(yōu)質(zhì)高效，文明辦公。3、加大宣傳教育工作力度。強(qiáng)化宣傳教育，提高用藥意識(shí)，通過(guò)廣泛的宣傳，使參保人員自覺(jué)約束自己，按需就醫(yī)取藥，樹(shù)立醫(yī)保觀念，減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。第三篇：醫(yī)療保險(xiǎn)稽核總結(jié)材料文章來(lái)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：一、基本情況1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（統(tǒng)賬結(jié)合模式，參保人員有個(gè)人賬戶），二是住院醫(yī)療保

42、險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶）。2、參保人數(shù)。截止_年_月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)_家，參保人數(shù)達(dá)_人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合_人，單建統(tǒng)籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入_萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出_萬(wàn)元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的_月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)

43、統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們_專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)_元，建設(shè)銀行增加_元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒

44、不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)保基金及時(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)

45、費(fèi)通知書(shū)，通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。一、基本情況1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（統(tǒng)賬結(jié)合模式，參保人員有個(gè)人賬戶），二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶）。2、參保人數(shù)。截止_年_月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)_家，參保人數(shù)達(dá)_人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合_人，單建統(tǒng)籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入_萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出

46、_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出_萬(wàn)元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的_月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們_專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基

47、礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)_元，建設(shè)銀行增加_元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，

48、使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。一、基本情況1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（統(tǒng)賬結(jié)合模式，參保人員有個(gè)人賬戶），二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶）。2、

49、參保人數(shù)。截止_年_月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)_家，參保人數(shù)達(dá)_人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合_人，單建統(tǒng)籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入_萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出_萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出_萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出_萬(wàn)元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的_月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格

50、審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們_專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)_元，建設(shè)銀行增加_元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳

51、費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳

52、等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果?？?；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款_元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款_元；對(duì)違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對(duì)證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以_元以上至_元以下的罰款。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們還扣除10的風(fēng)險(xiǎn)金，對(duì)得分較高的，我們視基金情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理。在_年_月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為，_月_日，康云藥店?duì)I業(yè)人員在沒(méi)有進(jìn)行人證核對(duì)的情況下，采取分解處方的方法，為一購(gòu)藥人分解處方_張，總額達(dá)_元，嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時(shí)作出

53、決定，月結(jié)算時(shí)拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用，并通報(bào)全縣。4、不斷規(guī)范財(cái)務(wù)制度，使醫(yī)?；鸶油暾桶踩Ｒ皇钦J(rèn)真執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。每月月末及時(shí)與開(kāi)戶行對(duì)帳，檢查各項(xiàng)存款與銀行對(duì)帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過(guò)渡戶，每月上旬上解財(cái)政專戶存款，每個(gè)月及時(shí)審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細(xì)帳、總帳，定期和財(cái)政部門對(duì)帳，每月_日前上報(bào)財(cái)政局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況月報(bào)表，確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和正確性。二是堅(jiān)持收支兩條線管理。按時(shí)上解醫(yī)保基金，對(duì)征收的各項(xiàng)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開(kāi)，?？顚Ｓ?，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃，

54、科學(xué)預(yù)測(cè)，每月按時(shí)分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，把風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽階段，確保醫(yī)保基金收支平衡，留有結(jié)余，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，不出風(fēng)險(xiǎn)。三、存在的主要問(wèn)題：1、擴(kuò)面工作壓力很大，三項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國(guó)土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)_多家，參保不到_家，還有近三萬(wàn)人沒(méi)有參保，其中退休人員_多人?？h屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費(fèi)用很低，但也無(wú)錢參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大

55、。2、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，但因?yàn)榭h財(cái)政緊張，每年調(diào)資部分，沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時(shí)公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒(méi)有實(shí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當(dāng)期征繳率偏低，_月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60。3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財(cái)政承擔(dān)能力的影響，單位經(jīng)濟(jì)效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實(shí)行，單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有普遍開(kāi)展，目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證

56、。未在病歷上認(rèn)真填寫(xiě)病人病史，存在著掛床住院、搭車開(kāi)藥、冒名開(kāi)藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費(fèi)用仍然偏高，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng)，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍存在

57、著許多大處方、濫用新特藥、過(guò)度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)和流失。對(duì)于我們縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位來(lái)說(shuō)，管理難度確實(shí)很大。對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費(fèi)用盡快降下來(lái)，但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無(wú)從下手。四、下一步打算：1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展。今年要出臺(tái)個(gè)體私營(yíng)業(yè)主參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法，要出臺(tái)工傷、生育保險(xiǎn)的具體操作方法。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財(cái)政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳，基金征繳率達(dá)95以上。2、加大監(jiān)督管理工作力度。規(guī)范定點(diǎn)管理，優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)，重點(diǎn)把好“四關(guān)”。一是把好定點(diǎn)關(guān)，健全準(zhǔn)入與退出機(jī)制。加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，要大膽處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。防止亂收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān)，防止基金浪費(fèi)與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫(yī)療待遇上。四是把好服務(wù)關(guān)，