腸道微生態(tài)制劑在icu中的應(yīng)用-ppt課件

1、腸道微生態(tài)制劑在icu中的應(yīng)用 ppt課件目目 錄錄腸道菌群簡介微生態(tài)制劑的簡介微生態(tài)制劑的分類微生態(tài)制劑在ICU的應(yīng)用 胃腸道微生態(tài)系統(tǒng)胃腸道微生態(tài)系統(tǒng)胃胃小腸小腸大腸大腸腸道菌群的分類腸道菌群的分類腸道菌群失調(diào)相關(guān)疾病腸道菌群失調(diào)相關(guān)疾病腹瀉、便秘腸易激綜合征幽門螺桿菌感染炎癥性腸病肝病消化道外科手術(shù)微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑是根據(jù)微態(tài)學(xué)原理，利用對宿主有益的正常微生物及其代謝產(chǎn)物和生長促進(jìn)物質(zhì)所制成的制劑，通過調(diào)整微生態(tài)失調(diào), 保持微生態(tài)平衡, 提高宿主的健康水平或改善健康狀態(tài)。腸道微生態(tài)制劑則用來重建人體尤其是腸道內(nèi)的菌群平衡, 促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定, 控制菌群失調(diào)及治療與菌群易位相關(guān)

2、的多種胃腸道疾病。微生態(tài)制劑的進(jìn)展與臨床應(yīng)用評價. 中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2006, 6(3)：139.微生態(tài)制劑的分類微生態(tài)制劑的分類微生態(tài)制劑的進(jìn)展與臨床應(yīng)用評價. 中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2006, 6(3)：139.益生菌益生菌益生元益生元合生元合生元含活菌和/或包括菌體組分及代謝產(chǎn)物的死菌的生物制品，能在黏膜表面改善生物與酶的平衡或刺激特異性與非特異性免疫。一類非消化性物質(zhì)，可作為底物被腸道正常菌群利用，能選擇性刺激腸內(nèi)1種或幾種已存在的益生菌的生長活性，抑制有害細(xì)菌生長，恢復(fù)腸道菌群生態(tài)平衡又稱合生素，是指益生菌和益生元的混和制品, 或再加入維生素和微量元素等。其既可發(fā)揮益生

3、菌的生理性細(xì)菌活性, 又可選擇性地增加這種菌的數(shù)量, 使益生作用更顯著持久乳酸桿菌、腸球菌和雙歧桿菌寡糖類，如乳果糖、果寡糖、葡萄糖、半乳糖、大豆糖等常用的微生態(tài)制劑常用的微生態(tài)制劑活菌制劑：藥物名稱藥物名稱活菌數(shù)活菌數(shù)億活（布拉氏酵母菌、乳糖、果糖）1.3億活菌麗珠腸樂（雙歧桿菌活菌）0.5億活菌美常安（屎腸球菌、枯草桿菌）0.5億活菌金雙歧（長雙歧桿菌、保加利亞乳酸桿菌、嗜熱鏈球菌活菌）0.5億活菌益君康（中國/日本株嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、枯草桿菌）0.05億活菌適怡（酪酸梭菌、糖化菌、乳酸菌 ）1億活菌整腸生（地衣芽孢桿菌）2.5億活菌媽咪愛（枯草芽孢、屎腸球）含0.5億死菌常用的微生態(tài)

4、制劑常用的微生態(tài)制劑死菌制劑：藥物名稱藥物名稱細(xì)菌數(shù)細(xì)菌數(shù)樂托爾（乳桿菌LB）嗜酸乳酸桿菌，100億死菌死菌制劑的作用：滅活的乳桿菌(LB)菌株具有粘附至培養(yǎng)的腸上皮吸收細(xì)胞及粘液細(xì)胞的能力，可抑制病原體粘附和侵襲腸上皮細(xì)胞。序號藥品商品名服藥時間抗菌藥、制酸藥、鋁制劑鉍劑1雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、散劑培菲康制酸藥、抗菌藥與本品合用可減弱其療效，應(yīng)錯時分開服用。鉍劑、鞣酸、活性炭、酊劑等能抑制、吸附或殺滅活菌，故應(yīng)錯時分開服用。2雙歧桿菌活菌膠囊、散劑麗珠腸樂餐后，膠囊粉劑小兒可溫水調(diào)服抗酸藥、抗菌藥與本品合用時可減弱其療效，應(yīng)分開服用。鉍劑、鞣酸、藥用炭、酊劑等能抑制、吸附或殺滅活菌，故不能合

5、用。3枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊美常安餐后，可與牛奶溫水同服，小兒可尚不明確4枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒媽咪愛餐后，可與牛奶溫水同服，小兒可本品與抗菌藥同服可減弱其療效，應(yīng)分開服用。鉍劑、鞣酸、藥用炭、酊劑等能抑制、吸附活菌，不能并用。7雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片金雙歧餐后，可與牛奶同服，小兒可本品對青霉素、氨芐青霉素、氯潔霉素、先鋒霉素等敏感，如同時使用請錯開用藥時間。8酪酸梭菌糖化菌腸球菌活菌制劑適怡餐后溫水同服，小兒可混合變化：與氨茶堿、異煙肼混合著色，故請勿混合使用。9復(fù)方嗜酸乳桿菌益君康餐后抗酸藥，抗菌藥與本品合用時，可減弱其療效，故應(yīng) 分 開 服 用 （ 間 隔3小時）。鉍劑、鞣酸、活性炭、

6、酊劑等能抑制、吸附或殺滅菌，故不能合用。10布拉氏酵母菌散劑億活餐后不可與全身性或口服抗真菌藥物同時使用?？膳c抗生素合用治療腹瀉。均為餐后服用 五、益生菌在機(jī)體內(nèi)的作用機(jī)制五、益生菌在機(jī)體內(nèi)的作用機(jī)制 1）拮抗腸道病原菌2）維護(hù)腸粘膜屏障完整性3）調(diào)節(jié)免疫4）合成營養(yǎng)成分，拮抗毒素吸收 腸道微生態(tài)制劑在腸道微生態(tài)制劑在ICUICU的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用預(yù)防VAP抗生素相關(guān)性腹瀉艱難梭菌相關(guān)性腹瀉預(yù)防感染并發(fā)癥外科創(chuàng)傷一、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（一、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAPVAP）對象：七個中心，1142例使用益生菌預(yù)防VAP的患者結(jié)果：益生菌能一定程度降低VAP的發(fā)病率（OR, 0.82; 9

7、5CI, 0.55-1.24; P =0.35）, 但研究間具有低異質(zhì)性（I2=36.5%, P=0.15）,對ICU和醫(yī)院死亡率無影響益生菌對機(jī)械通氣的患者沒有明顯益處，且證據(jù)有限，益生菌不推薦常規(guī)臨床應(yīng)用，由于研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性，結(jié)果還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。 Lack of Efficacy of Probiotics in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia. Chest, 2012 Oct;142(4):859-68.評估對象：干酪乳桿菌（Shirvta株）方法：Siriraj Hospital的150例需要進(jìn)行72小時及以上機(jī)械通氣的患者，

8、隨機(jī)分為益生菌組和對照組，所有患者接受機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理，益生菌組患者接受每天常規(guī)80ml干酪乳桿菌口腔護(hù)理，在每日腸道進(jìn)食后追加80ml益生菌。結(jié)果：益生菌組與對照組相比，VAP發(fā)生率減少(24% vs. 29.3%, p = 0.46)， 咽拭子中耐藥細(xì)菌的定植情況降低，28天和90天的死亡率兩組沒有顯著差異（p 0.05）。結(jié)論：含有干酪乳桿菌干酪乳桿菌(Shirota strain(Shirota strain株株) )具有降低VAP的發(fā)病率，減少口咽部耐藥菌定植率的傾向，但對住院時間和死亡率無顯著影響。Randomized controlled study of probiotics

9、containing Lactobacillus casei (Shirota strain) for prevention of ventilator-associated pneumonia. J Med Assoc Thai, 2015, 98(3):253-9.一、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（一、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAPVAP）二、抗生素相關(guān)性腹瀉（二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AADAAD）ICU抗生素相關(guān)性腹瀉常見，發(fā)生率5%-30%，使用氨芐西林和/或頭孢菌素、克拉維酸、克林霉素是高危因素。發(fā)生原因：抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群的改變，擬桿菌屬和雙歧桿菌屬多樣性和密度下降，兼性厭氧菌如梭桿菌、

10、梭狀芽孢桿菌及真細(xì)菌增多，類便生態(tài)系統(tǒng)的破壞導(dǎo)致短鏈脂肪酸的產(chǎn)生減少和蛋白水解活性增高。研究表明，布拉酵母菌預(yù)防AAD最為有效。Probiotics in the Intensive Care Unit. Nutrition in Clinical Practice, 2012, 27(2):235-241.Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. . World J Gastroenterol, 2010 , 14, 16(18): 2202-2222.研究布拉酵母菌在成

11、人患者中的應(yīng)用薈萃分析1976至2009年MEDLINE的臨床試驗(yàn)及會議摘要，分析對象均采取隨 機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，共5029例患者。二、抗生素相關(guān)性腹瀉二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AADAAD）Paper 1meta分析證明布拉酵母菌治療抗生素相關(guān)性腹瀉有效（RR=0.47，95CI：0.35-0.63，P 0.001）二、抗生素相關(guān)性腹瀉二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AADAAD）Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. . World J Gastroenterol, 2010 , 1

12、4, 16(18): 2202-2222.Paper 1背景：30%使用抗生素的患者會發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，但可以用 益生菌來預(yù)防數(shù)據(jù)來源：MEDLINE, EMBASE, CINAHL, The Cochrane Library納入對象：隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，5項(xiàng)RCT研究Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces

13、boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.二、抗生素相關(guān)性腹瀉二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AADAAD）Paper 2布拉酵母菌將使用抗生素患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)從17.2%降至6.7% （RR: 0.43; 95% CI: 0.230.78, random effect model）二、抗生素相關(guān)性腹瀉二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AADAAD）Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces

14、boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.Paper 2結(jié)論：5項(xiàng)RCT研究均支持布拉酵母菌作為使用抗生素患者的輔助治療，兩者共同治療具有潛在的成本效益，但是使用前應(yīng)對患者進(jìn)行評估，只限用于發(fā)生抗生素相關(guān)

15、腹瀉的高危人群，特別是由難辨梭狀芽孢桿菌引起的腹瀉和使用了最有可能引起腹瀉的抗生素。雖然現(xiàn)有數(shù)據(jù)支持益生菌的使用，但合理應(yīng)用抗生素仍是防止AAD發(fā)生的最佳方法。Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated dia

16、rrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.二、抗生素相關(guān)性腹瀉二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AADAAD）Paper 2益生菌可預(yù)防CDAD，還可通過改善機(jī)體免疫、減少毒素產(chǎn)生、促進(jìn)正常定植菌恢復(fù)來對已患CDAD的危重患者起到治療作用。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示布拉酵母菌與口服萬古霉素或甲硝唑聯(lián)合對復(fù)發(fā)的CDAD治療有效，使CDAD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低。另一個類似的研究將布拉酵母菌與高劑量萬古霉素（2g/d）聯(lián)合治療復(fù)發(fā)CDAD，布拉酵母菌降低復(fù)發(fā)率(16.7 vs. 50 %, p=0.05) 且未增加顯著不良反應(yīng)，可惜這些研究未給予低劑量萬古霉素（500

17、mg/d）或甲硝唑，導(dǎo)致只能得出布拉酵母菌可能對嚴(yán)重的復(fù)發(fā)CDAD最有利。Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388三、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（三、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDADCDAD）三、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（三、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDADCDAD）European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): update of the tr

18、eatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect. 2014, 20 Suppl 2:1-26.Probiotics for infectious diseases: more drugs, less dietary supplementation. International Journal of Antimicrobial Agents, 2012, 40(4):288-96.預(yù)防感染并發(fā)癥：過去十年的八項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照的RCT發(fā)表，證實(shí)益生菌可增強(qiáng)Th2的反應(yīng)

19、性，促進(jìn)IL-10的產(chǎn)生，對預(yù)防危重病人感染并發(fā)癥有益。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥：過去十年的四項(xiàng)RCT研究，分別給予肝移植和結(jié)腸癌術(shù)后的患者益生菌，結(jié)果使術(shù)后感染率顯著下降。預(yù)防急性胰腺炎并發(fā)癥：一項(xiàng)多中心的研究，將有重癥胰腺炎可能的病人給予益生菌制劑，最多服用28天，結(jié)果顯示攝入益生菌沒有減少感染并發(fā)癥的發(fā)生率，且益生菌組死亡率高于安慰劑組（16%VS6%，P=0.01）。四、感染并發(fā)癥四、感染并發(fā)癥五、外科創(chuàng)傷五、外科創(chuàng)傷研究目的：益生菌對腹部大手術(shù)和肝移植的益處方法，隨機(jī)對照試驗(yàn)，將四株益生菌組成的合生元配方給予患者，給予合生元的病人感染率下降(63 vs. 90 %, p=0.01)，嚴(yán)重膿毒癥

20、下降(49 vs. 77 %, p=0.02)，ICU平均住院時間下降(27.7 vs.41.3 days, p=0.01)。另一個試驗(yàn)也證實(shí)了這一結(jié)果，合生元降低腸道通透性，降低肺炎發(fā)生率(p=0.03) 及整體感染率(p=0.003)。Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388世界衛(wèi)生組織和FDA將其分類為“通常被認(rèn)為是安全的” 致死菌血癥 （個案報(bào)道）導(dǎo)致菌血癥或心內(nèi)膜炎最常見的是干酪乳桿菌，植物乳桿菌，最常見引起全身感染

21、的為布拉酵母菌和釀酒酵母菌。耐藥基因轉(zhuǎn)移改變或破壞腸道菌群結(jié)腸癌免疫相關(guān)副作用益生菌在危重病人中使用的安全性益生菌在危重病人中使用的安全性1Probiotics for infectious diseases: more drugs, less dietary supplementation. Inter Jour of Anti Agents, 2012, 40(4):288-96.2 Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388使用范圍：明確診斷的疾病狀態(tài)、沒有相對禁忌癥，益生菌在肝移植、腹部大手術(shù)或創(chuàng)傷、胰腺炎、CDAD、使用廣譜抗菌藥物或需要機(jī)械通氣的患者中應(yīng)用需要酌情處理。乳桿菌種（如培菲康、益君康、適怡），其使用相對禁忌癥包括免疫抑