婦科癌前病變與交界性腫瘤鑒別

1、婦科癌前病變與交界性腫瘤鑒別發(fā) 病 率： 宮頸癌 子宮內(nèi)膜癌 卵巢癌新發(fā)病數(shù)： 459000 148800 140000死 亡 率：9.98/10萬 45% 70%5年生存率： 80-90% 60-70% 20-30% 了解和掌握婦科腫瘤癌前病變與交界性病變的診斷與治療，才有可能阻斷腫瘤中間型病變進(jìn)展成侵潤癌，從而降低惡性腫瘤的發(fā)病率與死亡率 婦科腫瘤流行病學(xué)調(diào)查顯示婦科腫瘤流行病學(xué)調(diào)查顯示l癌 前 病 變是個(gè)過程，可持續(xù)一段時(shí)間l交界性病變是一種狀態(tài)，可逆轉(zhuǎn)或持續(xù)，或進(jìn)展 改善惡性腫瘤預(yù)后結(jié)局，對腫瘤癌前階段的確認(rèn)和正確干預(yù)至關(guān)重要婦科腫瘤癌前階段婦科腫瘤癌前階段l子宮內(nèi)膜癌前病變（EIN）

2、l外陰、陰道上皮內(nèi)瘤變（VIN）l子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）l子宮交界性平滑肌瘤l卵巢交界性腫瘤l子宮內(nèi)膜異位癥惡變l不典型子宮內(nèi)膜異位癥癌前階段涉及范圍癌前階段涉及范圍子宮內(nèi)膜癌前病變子宮內(nèi)膜癌前病變子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變子宮內(nèi)膜不典型增生 子宮內(nèi)膜樣癌是子宮內(nèi)膜癌中最常 見的類型，由子宮內(nèi)膜癌前病變逐漸發(fā) 展而來，如何從病理形態(tài)上對癌前病變 給予恰當(dāng)?shù)亩x或名稱，一直困擾著無 數(shù)婦科病理學(xué)家和臨床學(xué)家。單純增生過長 腺囊型增生 腺瘤型增生 不典型增生 原位癌 浸潤癌。 子宮內(nèi)膜病變的連續(xù)概念子宮內(nèi)膜病變的連續(xù)概念 子宮內(nèi)膜癌前病變是界于正常增殖期子宮內(nèi)膜與分化良好的子宮內(nèi)膜癌之間的一病變，子宮

3、內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，多數(shù)學(xué)者傾向于將細(xì)胞的異型性改變作為評估惡變傾向的重要標(biāo)志。 l腺囊型增生組織學(xué)變化不僅僅限于腺體l腺瘤型增生易把增生與腫瘤混淆傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜增生命名的不合理傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜增生命名的不合理 1979年 Sherman等認(rèn)為癌前病變是呈腫瘤樣生長的，故將子宮內(nèi)膜腺癌的癌前病變稱為子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變。 2000年 Mmutter等經(jīng)過大量遺傳學(xué)和形態(tài)計(jì)量學(xué)的研究提出了最新EIN標(biāo)準(zhǔn)。 子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（EINEIN）l子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長l子宮內(nèi)膜不典型增生l子宮內(nèi)膜原位癌 目前，國內(nèi)將目前，國內(nèi)將EINEIN概括為概括為類類 型型 診診 斷斷

4、標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 病變性質(zhì)病變性質(zhì) 治療方法治療方法 子宮內(nèi)膜過子宮內(nèi)膜過度增生度增生 1、有囊的不規(guī)則腺體2、VPS*55%良性病變 激 素 子宮內(nèi)膜上子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變皮內(nèi)瘤變 1、VPS*6年進(jìn)展成癌l復(fù)雜型增生過長：復(fù)雜型增生過長： 腺體擁擠、結(jié)構(gòu)復(fù)雜 20%同時(shí)并發(fā)內(nèi)膜癌，1-5年進(jìn)展成癌l不典型增生過長：不典型增生過長： 腺體細(xì)胞異型性明顯 20%同時(shí)并發(fā)內(nèi)膜癌，1-5年進(jìn)展成癌19881988年國際婦科病理協(xié)會分類年國際婦科病理協(xié)會分類子宮內(nèi)膜增生距癌發(fā)生越近形態(tài)越復(fù)雜l 腺瘤樣增生27發(fā)展為浸潤癌l 不典型增生82發(fā)展為浸潤癌 原 位 癌100%發(fā)展成浸潤癌國內(nèi)研究顯示國內(nèi)研究顯示腺

5、上皮細(xì)胞排列紊亂，極向消失，核增生變圓，不規(guī)則核仁明顯，胞漿豐富呈嗜酸性。 ISCPISCP將增生性病變中有無腺上皮細(xì)胞的異型性將增生性病變中有無腺上皮細(xì)胞的異型性作為子宮內(nèi)膜增生的主要依據(jù)，細(xì)胞異型性標(biāo)作為子宮內(nèi)膜增生的主要依據(jù)，細(xì)胞異型性標(biāo)準(zhǔn)：準(zhǔn)： 是否存在，有爭議子宮內(nèi)膜組織與肌層之間無基底膜內(nèi)膜腺體有基底膜，但不涉及間質(zhì)子宮內(nèi)膜原位癌？子宮內(nèi)膜原位癌？子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變？子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變？ 輻射 E 多克隆正常宮內(nèi)膜 腺上皮基因突變 克隆 增殖 癌 分界點(diǎn) 癌前病變 惡性轉(zhuǎn)化 足量突變的細(xì)胞侵犯間質(zhì) 國外國外MutterMutter通過實(shí)驗(yàn)研究，建立了內(nèi)膜腺癌前病變的通過實(shí)驗(yàn)研究，建

6、立了內(nèi)膜腺癌前病變的單克隆模型單克隆模型藥藥 物：物： 孕激素（高劑量） GnRHa 三苯氧胺手手 術(shù)：術(shù)： 子宮全切 內(nèi)膜切除 EINEIN與不典型增生的治療大致相同與不典型增生的治療大致相同隨隨 訪：訪： 重復(fù)內(nèi)膜活檢注注 意：意： 激素撤退26W 卵巢交界性腫瘤卵巢交界性腫瘤 卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors， BOT）也稱為具有低度惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤（ ovarian epithelial tumor of low malignant, LMP）是一組介于良、惡性腫瘤之間的卵巢病變，由Taylor在1929年最先報(bào)告，1973年WHO正式命名。約

7、占卵巢上性腫瘤的15，在生物學(xué)行為、組織病理學(xué)特征及臨床治療方面都與卵巢癌有著明顯的不同。 定定 義義 l發(fā)發(fā) 生生 率率 ：占上皮腫瘤9.2-16.3% l發(fā)發(fā) 病病 年年 齡：齡：輕平均45歲左右l5 5 年年 生存率：生存率：95100，80生存10年l初初 診診 期期 別：別：8092為I期l復(fù)復(fù) 發(fā)發(fā) 率：率： 515臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸一、病理形態(tài)學(xué)特征與預(yù)后的關(guān)系一、病理形態(tài)學(xué)特征與預(yù)后的關(guān)系 卵巢交界性腫瘤診斷病理形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）腫瘤上皮細(xì)胞的增生程度； （2）腫瘤細(xì)胞的非典型性； （3）腫瘤組織中無破壞性間質(zhì)浸潤。 雖然各種卵巢上皮都可以發(fā)生交界性病變，但 最

8、為多見的是漿液型和粘液型上皮的腫瘤。 診診 斷斷l(xiāng)漿 液 性l粘 液 性l子宮內(nèi)膜樣l透明細(xì)胞l移行細(xì)胞l混合型上皮組織類型組織類型l細(xì)胞核異常l有絲分裂相介于良惡之間l復(fù)層不典型細(xì)胞團(tuán)脫離原位l缺乏明顯的間質(zhì)浸潤病理診斷與標(biāo)準(zhǔn)病理診斷與標(biāo)準(zhǔn)l系多中心化生起源，很少發(fā)展為卵巢癌l多數(shù)為非浸潤性，死亡率2%-6%l少數(shù)為浸潤性，50%復(fù)發(fā)，10年生存率33%* 浸潤性種植是重要的預(yù)后因素浸潤性種植是重要的預(yù)后因素漿液性交界性腫瘤（漿液性交界性腫瘤（SBTSBT）l外生性乳頭l無破壞性浸潤l交界性病變占90%l常伴有腹膜種植l多出現(xiàn)復(fù)發(fā)進(jìn)展* 少數(shù)可發(fā)展成浸潤性漿液癌少數(shù)可發(fā)展成浸潤性漿液癌卵巢微

9、乳頭漿液性瘤（卵巢微乳頭漿液性瘤（MPSCMPSC）l少見，預(yù)后好l30-34%合并內(nèi)膜異位l10%合并子宮內(nèi)膜癌卵巢宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤卵巢宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤大大 體：體： 大約有510的卵巢漿液型腫瘤為交界性病變。肉眼上病變僅相似于卵巢良性漿液性腫瘤，但?？稍谀夷[區(qū)出現(xiàn)明顯的實(shí)性病灶和乳頭突起，囊腔內(nèi)可有稀薄的粘液樣液體。25為雙側(cè)卵巢病變，另10為鏡下對側(cè)卵巢病變。 組織病理組織病理l漿液型交界性腫瘤具有明顯的上皮細(xì)胞增生 腫瘤細(xì)胞為柱狀可出現(xiàn)纖毛；偶爾細(xì)胞可具有豐富的 嗜酸性的胞漿，核分裂象多少不等l無間質(zhì)浸潤是漿液性交界型腫瘤診斷的重要指標(biāo)， 伴有卵巢外病變5年生存期有所下降，約在75

10、80，l伴有侵襲性腹膜種植者，預(yù)后更差。l臨床治療上應(yīng)與漿液性腺癌同等對待。 鏡下特點(diǎn)鏡下特點(diǎn)l粘液型腫瘤約占卵巢腫瘤的1520，多數(shù)腫瘤為良性，僅有少部分為交界性腫瘤。約有510的交界性腫瘤為雙側(cè)病變。l腫瘤為大的囊性包塊，常含有乳頭和實(shí)性區(qū)；組織學(xué)上，依據(jù)粘液上皮的特征將其分為腸型及Mullerian上皮型。腸型粘液型交界性腫瘤更為多見，約占85；l腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)為瘤細(xì)胞呈復(fù)層排列，細(xì)胞核具有一定的異型性。 粘液型交界腫瘤粘液型交界腫瘤組織病理組織病理l 腸型粘液型交界性腫瘤的卵巢外病變主要為假粘液瘤， 病人常伴有胃腸道的腫瘤，特別是闌尾的病變。l Mullerian上皮型粘液型交界性腫

11、瘤常發(fā)生在年輕女性 中，腫瘤由類似于漿液性腫瘤的乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，約 有30的病人伴有子宮內(nèi)膜異位癥。5年生存率下降至 70。 l 直接腹腔種植l 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移l 血行轉(zhuǎn)移罕見* 淋巴結(jié)陽性與預(yù)后無關(guān)，不作為常規(guī)治療步驟淋巴結(jié)陽性與預(yù)后無關(guān)，不作為常規(guī)治療步驟轉(zhuǎn)移途徑：轉(zhuǎn)移途徑：lI期 80-100%lIII期 64-96%l非浸潤型 95.3%l浸潤型 66.9%五年生存率五年生存率l偶然發(fā)現(xiàn)，多局限于卵巢l腫瘤雌激素受體（+）l不孕、未產(chǎn)、卵巢過度刺激為高危因素l妊娠、哺乳、口服避孕藥有保護(hù)作用臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡輕 35-53歲 40-60歲病 因 激素變化 基因突變 多中心化生 單中心

12、化生病 程 較漫長 迅速進(jìn)展預(yù) 后 較好 極差卵巢交界性腫瘤與卵巢癌區(qū)別卵巢交界性腫瘤與卵巢癌區(qū)別l多中心起源，易復(fù)發(fā)l41%雙側(cè)性l55%卵巢外轉(zhuǎn)移l21-50%淋巴轉(zhuǎn)移預(yù)預(yù) 后后 隨著細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)染色體的變化及一些相關(guān)基因的突變與卵巢癌的發(fā)生有密切的關(guān)系。多數(shù)卵巢癌具有復(fù)雜的核型變化，最常見的是X、22、17、13、14和8號染色體的缺失以及22號染色體的增加。通過染色體原位雜交等技術(shù)也可發(fā)現(xiàn)卵巢交界性腫瘤中的一些染色體異常。 遺傳學(xué)與相關(guān)基因診斷遺傳學(xué)與相關(guān)基因診斷l(xiāng) 認(rèn)為交界性腫瘤的生物學(xué)行為是與浸潤性癌密切 相關(guān)，是腫瘤進(jìn)展中的一部分。l 交界性腫瘤與卵巢癌

13、在基因易感性以及發(fā)病的分 子機(jī)制上具有明顯的不同，基因的突變可能并不 是卵巢交界性腫瘤發(fā)生的主要機(jī)制 l流行病學(xué)及臨床研究發(fā)現(xiàn)卵巢交界性腫瘤的發(fā)生與內(nèi)源或外源性雌激素水平增高有一定關(guān)系。l在使用促排卵藥物治療的不孕癥患者中卵巢交界性腫瘤的發(fā)生率增加；l使用口服避孕藥抑制排卵的患者，患交界性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)率降低。l卵巢交界性腫瘤雌激素受體表達(dá)高于正常卵巢及卵巢癌。 l組 織 類 型 病 理l臨 床 分 期 手術(shù)分期l腹 膜 病 變 生育狀況l決 定 手 術(shù) 化療方案 治療原則治療原則手術(shù)是卵巢交界性腫瘤最重要最基本手術(shù)是卵巢交界性腫瘤最重要最基本最有效的治療手段最有效的治療手段手術(shù)建議手術(shù)建議 手術(shù)

14、不建議對對側(cè)卵巢楔切 不孕癥的發(fā)生率10-20%l附件切除 Ial全子宮雙附件、大網(wǎng)膜、蘭尾、淋巴切除 Ib、Icl腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) II、III、IV基本術(shù)式基本術(shù)式lI期術(shù)后化療不能提高療效l期 與卵巢癌治療相同 輔助化療或放療輔助化療或放療l惡性程度低l存活時(shí)間長l復(fù) 發(fā) 晚l需長期隨訪 終生嚴(yán)密隨診終生嚴(yán)密隨診l21世紀(jì)婦科、病理最具挑戰(zhàn)性問題之一 lUMP發(fā)生率為0.1-0.4%l是介于子宮平滑肌瘤與平滑肌肉瘤間一組腫瘤子宮交界性平滑肌瘤（子宮交界性平滑肌瘤（UMPUMP）l生育年齡 ： 30l多數(shù)為良性：50歲婦女中，高達(dá)40l惡生較少 ： 35 1200 平滑肌腫瘤在子宮發(fā)病率最高

15、平滑肌腫瘤在子宮發(fā)病率最高l核分裂數(shù)10個(gè)10HPFl細(xì)胞顯著異型性l伴凝固性壞死肉瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)肉瘤診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)家將這類子宮肌瘤變型命名為具有惡性傾向的，中間性或子宮交界性平滑肌瘤。最近國際婦科病理學(xué)雜志主編，專題討論平滑肌瘤的診斷問題。 8080年代末年代末9090年代初年代初l富于細(xì)胞型 核分裂相少 1-5/10HPFl奇 異 型 核分裂相少或無 0-2.8/10HPFl核分裂活躍型 核分裂相 5-9/10HPFl惡性潛能不定型 核分裂相15/10HPF 無細(xì)胞密集和異型性病理類型病理類型 臨床生物學(xué)行為 轉(zhuǎn) 移 與 復(fù) 發(fā) 具有惡性潛能 組織形態(tài)特征特殊類型的子宮平滑肌瘤（陷井）特殊類

16、型的子宮平滑肌瘤（陷井）富于細(xì)胞的LM（密度+/+，異型性/+） MFC 2-10/10 HPF怪異性或不點(diǎn)型性LM（密度/+異型性+/+） MFC 2-10/10 HPF血管內(nèi)LM伴血管浸潤 MFC 2-5/10 HPF彌漫性LM伴良性轉(zhuǎn)移 MFC 2-5/10 HPF 特殊類型平滑肌瘤特殊類型平滑肌瘤寄生性神經(jīng)鞘瘤樣 LM 59/10 HPF平滑肌瘤病年年 齡齡 35歲可診為富于細(xì)胞，怪異型、核分裂 活躍型，但在老年婦女歸入U(xiǎn)MP診斷子宮平滑肌肉瘤三征至少具備二征診斷子宮平滑肌肉瘤三征至少具備二征 富于細(xì)胞 腫瘤壞死 核分裂相 平滑肌瘤診斷的共同原則平滑肌瘤診斷的共同原則關(guān)注凝固性壞死關(guān)注

17、凝固性壞死尋找可能提示惡性的某些特征尋找可能提示惡性的某些特征l 組織形態(tài)： 奇異、上皮性l 生長方式： 浸潤、轉(zhuǎn)移l 核分裂相： 增加 腫瘤壞死： 凝固、玻璃樣、潰瘍性 子宮交界性平滑肌瘤的治療基本同普通子宮肌瘤 手手 術(shù)：術(shù)： 肌瘤挖除、次全子宮切除、全子宮切除 藥藥 物：物： 三苯氧胺，孕三烯酮，米非司酮、 GnRH-a 化化 療：療： 存有爭議 VAC(CTX,KSM,長春新堿) 介入栓塞治療 放射治療治治 療療 在婦科癌瘤中，宮頸癌的發(fā)生率僅次于乳腺癌，在發(fā)達(dá)國家，其發(fā)生率明顯下降，在很大程度上歸因于對宮頸癌前病變的早期診斷與治療，近年來年輕宮頸癌呈上升趨勢，但從宮頸癌前病變發(fā)展成宮

18、頸癌是一個(gè)較長的過程，大約是10年，因此宮頸癌是一種可的預(yù)防治愈的疾病。子宮頸癌前病變子宮頸癌前病變l位于陰道內(nèi)，易于暴露，易于檢查l與陰道相接鄰，與外界相通，易感染，易患病l宮頸表面被覆鱗狀上皮，易與病變細(xì)胞親合，易脫落l宮頸病變發(fā)生時(shí)上皮及血管有異常表現(xiàn)子宮頸在生理生殖系統(tǒng)中的優(yōu)勢特點(diǎn)子宮頸在生理生殖系統(tǒng)中的優(yōu)勢特點(diǎn)l復(fù)層鱗狀上皮：覆蓋宮頸的陰道部，鱗狀 上皮下為基底膜 l柱 狀 上 皮：宮頸內(nèi)外口間覆蓋柱狀上 皮，凹陷形成腺體 l儲 備 細(xì) 胞：位于柱狀上皮與基底膜之間， 具有雙向分化能力子宮頸的組織學(xué)特點(diǎn)子宮頸的組織學(xué)特點(diǎn)l宮頸非典型增生：I II IIIl宮頸原位癌l反映了宮頸癌發(fā)展

19、的連續(xù)過程，是宮頸癌 防治的重要階段宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical intraepithelial Neoplasia）l不典型增生輕度 CIN I LSILl不典型增生中度 CIN II HSILl不典型增生重度 CIN III HSILl原 位 癌 CIN III HSIL 子宮頸癌前病變診斷術(shù)語的演變子宮頸癌前病變診斷術(shù)語的演變CIN I 15%CIN II 30%CIN III 45% CIN發(fā)展為原位癌為平常20倍，發(fā)展為浸潤癌是平常的7倍，CIN外表可以正常，但細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)異常增殖改變子宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌的危險(xiǎn)子宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌的危險(xiǎn)l細(xì)胞病理診

20、斷：TBS描述形式l良性細(xì)胞改變：感染、反應(yīng)性細(xì)胞改變l鱗狀上皮細(xì)胞：低度鱗狀上皮內(nèi)病變 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變 鱗狀上皮細(xì)胞癌l腺上皮細(xì)胞： 宮頸腺瘤、宮外腺癌 宮內(nèi)膜腺癌、 腺癌l癌 細(xì) 胞l組織病理診斷：CIN、原位癌子宮頸上皮內(nèi)瘤病的診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤病的診斷l(xiāng)與細(xì)胞學(xué)聯(lián)用、早期診斷中達(dá)98-99%l提高活檢的陽性率和診斷準(zhǔn)確率l迅速鑒別良、惡性病變、減少不必要活檢l陰道鏡+鏡下活檢+頸管搔刮可減少錐切率陰道鏡診斷陰道鏡診斷CINCIN價(jià)值價(jià)值l白斑、常為良性、但其周圍或下面可能癌變l白色病變 常見于CIN、HPV感染或化生的上皮l白斑鑲嵌、異常增生上皮、注意癌變及CIN-II-IIIl異型血管、粗細(xì)、走向極不一致，多為原位癌、早浸l可經(jīng)浸潤癌、宮頸上皮呈豬油狀突起，腦回樣，血管紊亂陰道鏡下可疑的宮頸癌病變圖像陰道鏡下可疑的宮頸癌病變圖像藥物：藥物：l