感染創(chuàng)面的處理及個(gè)案分析

1、感染創(chuàng)面的處理及個(gè)案分析傷口的定義傷口的定義傷口（創(chuàng)面）是正常皮膚（組織）傷口（創(chuàng)面）是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電源、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫?zé)?、電源、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。膚的正常功能受損。傷口的類型傷口的類型以傷口清潔度以傷口清潔度分類分類清潔傷口清潔傷口清潔污染傷口清潔污染傷口污染傷口污染傷口感染

2、傷口感染傷口傷口感染傷口感染 傷口感染是傷口愈合過程中最嚴(yán)重的干擾因素，有侵入傷口的不同微生物引起、增殖并產(chǎn)生有害的毒性物質(zhì)。 感染通常被局限，但嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致組織受損，從而阻礙傷口愈合。 每種傷口感染都有可能發(fā)展為全身感染，甚至敗血癥而危及生命。傷口感染的局部表現(xiàn)傷口感染的局部表現(xiàn) 典型特征：典型特征： 疼痛、紅腫、水腫、發(fā)熱、化膿疼痛、紅腫、水腫、發(fā)熱、化膿傷口感染的局部表現(xiàn)傷口感染的局部表現(xiàn) 慢性傷口感染特征：慢性傷口感染特征：滲液增加，膿性分泌物，有臭味或異味滲液增加，膿性分泌物，有臭味或異味肉芽組織脆弱，易出血或停止生長(zhǎng)肉芽組織脆弱，易出血或停止生長(zhǎng)傷口異常疼痛傷口異常疼痛傷口裂開傷口

3、裂開皮膚周圍可有濕疹皮膚周圍可有濕疹傷口延遲愈合或不愈合，傷口擴(kuò)大傷口延遲愈合或不愈合，傷口擴(kuò)大傷口邊緣皮膚或組織顏色改變傷口邊緣皮膚或組織顏色改變傷口細(xì)菌培養(yǎng)：傷口細(xì)菌培養(yǎng)：10105 5/ /高倍鏡高倍鏡傷口感染的全身表現(xiàn)傷口感染的全身表現(xiàn) 全身癥狀全身癥狀： 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、不適、乏力、白細(xì)胞升高及淋巴結(jié)腫大病原體 可以是病毒、真菌和細(xì)菌，可以是病毒、真菌和細(xì)菌， 其中以細(xì)菌感染最多見。其中以細(xì)菌感染最多見。 細(xì)菌種類： 需氧菌 厭氧菌 兼性厭氧菌 厭氧菌的出現(xiàn)預(yù)示嚴(yán)重感染引起傷口感染的局部因素 傷口污染的程度 異物 血凝塊 不吸收縫線 引流不暢 局部血供差 失活組織的數(shù)量 壞死范圍傷口感染

4、導(dǎo)致的問題 傷口延遲愈合或不愈合 增加病人痛苦，心理負(fù)擔(dān)加重，住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，影響后續(xù)治療或影響疾病康復(fù)。 導(dǎo)致全身感染，甚至危及生命。 因此，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口感染，給予適當(dāng)?shù)奶幚?，避免感染擴(kuò)散，消除致病菌，促進(jìn)組織新生。感染傷口的治療 評(píng)估：感染的評(píng)估、全身性因素評(píng)估、局部性因素評(píng)估 全身性治療：原發(fā)/基礎(chǔ)病治療、并發(fā)癥治療、全身應(yīng)用抗菌素 傷口局部處理：傷口的清洗，清創(chuàng)、引流，抗菌敷料的應(yīng)用，傷口濕性平衡傷口評(píng)估完整的傷口評(píng)估包括全身因素評(píng)估、傷口局部評(píng)估、患者的照顧系完整的傷口評(píng)估包括全身因素評(píng)估、傷口局部評(píng)估、患者的照顧系統(tǒng)及對(duì)傷口處理的預(yù)期目標(biāo)。統(tǒng)及對(duì)傷口處理的預(yù)期目標(biāo)。M

5、EASURE代表內(nèi)容（中文）M：準(zhǔn)確測(cè)量傷口的長(zhǎng)度、寬度和范圍E:滲液量（無、少量、重量、大量）、性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）A：外觀、基底的類型及組成S：主觀感受（疼痛）U：潛行、竇道R：重新評(píng)估E：邊緣情況（角化、浸漬、正常）傷口清洗 消毒劑可能對(duì)保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都具有細(xì)胞毒性作用。 生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液 可愈性傷口應(yīng)盡量避免使用細(xì)胞毒性清洗液如碘劑。 維持性傷口及難愈性傷口則可適當(dāng)以控制臭味及減少細(xì)菌負(fù)荷。常用的傷口清洗方法 棉球擦洗： 優(yōu)點(diǎn)：操作方便 缺點(diǎn)： 擦洗易損傷新生肉芽組織； 可能棉纖維殘留，影響傷口愈合； 不適用于外口小而深腔的傷口。常用的

6、傷口清洗方法 沖洗： 3050ml注射器連接1820號(hào)針頭沖洗，產(chǎn)生815PSI/平方英寸的壓力； 外口小而深腔大的傷口，建議使用吸痰管或去針頭的頭皮針軟管沖洗。傷口清洗 傷口沖洗/灌洗如下情況不建議使用： 當(dāng)沖洗液的流向不能確定； 無法確保沖洗液能完全排除； 傷口的基底部不可見，特別是對(duì)于存在腔隙或沖洗液存在流入體腔風(fēng)險(xiǎn)的傷口。感染的預(yù)防 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)： 傷口感染是因?yàn)橛屑?xì)菌。因此，必須去除細(xì)菌。 新的觀點(diǎn)： 如果傷口中沒有異物或壞死組織，傷口就很難感染。因此，異物或壞死組織必須被清除。擴(kuò)創(chuàng)傷口若發(fā)現(xiàn)傷口有感染征兆，應(yīng)及時(shí)在滲液、紅腫或波動(dòng)最明顯處拆除部分或全部縫線，或穿刺抽液，證實(shí)抽出膿液后

7、及時(shí)切開引流，排除積液積膿。充分引流 引流物的放置原則 引流條放置位置： 松緊適宜： 過松：傷口外口變小 過緊：引流不暢，傷口組織受壓、血流受阻 引流條的尾端應(yīng)留在傷口外 記錄放置引流條的數(shù)量充分引流 引流物的選擇 傳統(tǒng)引流物：碘仿紗；膠片；膠管 新型敷料引流物： 感染期：銀離子敷料、美鹽、優(yōu)拓等。 肉芽生長(zhǎng)但滲液多：條狀藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料等。 外口狹?。簮坫y康、美鹽、優(yōu)拓等。 外口寬：藻酸鹽、親水性纖維敷料等清創(chuàng)，去除壞死組織 清創(chuàng)的目的 移除脆弱、不健康的組織 降低傷口床菌落數(shù)目 利于傷口血運(yùn)循環(huán)的恢復(fù) 阻斷干擾傷口愈合的因素清創(chuàng) 有研究指出，堅(jiān)實(shí)的黑痂作為炎癥反應(yīng)的促進(jìn)因子會(huì)阻礙

8、傷口的愈合，而疏松痂皮可作為細(xì)菌的培養(yǎng)基會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。 提示我們?cè)谔幚韨跁r(shí)，黑痂或痂皮應(yīng)該除去。提示我們?cè)谔幚韨跁r(shí)，黑痂或痂皮應(yīng)該除去。 清創(chuàng)方法的選擇 可愈性傷口： 銳性或保守外科/自溶性/機(jī)械性/酶性/生物性清創(chuàng) 難愈性/維持性傷口： 保守外科或其它方法去除失活的組織 需充分考慮的因素： 患者的情況：病情、意愿、是否耐受疼痛，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 傷口特點(diǎn)：可愈性/難愈性/維持性 知識(shí)及技能水平 其它可利用的資源外科清創(chuàng) 目的： 使慢性創(chuàng)面變成急性創(chuàng)面； 將病理性愈合變成生理性愈合。 外科清創(chuàng)的方式和優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)方式清創(chuàng)：在手術(shù)室有醫(yī)生執(zhí)行，徹底、迅速，但損傷大。 保守銳性清創(chuàng)：在換藥室進(jìn)行，損

9、傷小，需多次。外科清創(chuàng)的注意事項(xiàng) 并不是所有的壞死組織都適合外科清創(chuàng)。糖尿病足潰瘍多伴有微循環(huán)障礙。外科手術(shù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重，引發(fā)新的組織壞死，甚至是不可避免的截肢。因此，須在充分的整體評(píng)估下謹(jǐn)慎選擇。 出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下及全身出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下及全身情況差的病人不宜進(jìn)行外科清創(chuàng)！情況差的病人不宜進(jìn)行外科清創(chuàng)！外科清創(chuàng)注意事項(xiàng) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 清創(chuàng)的禁忌癥、病人情況 做好解釋、宣教 知情同意 操作的要求 操作者的把握性，熟悉生理解剖 提倡提倡自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)+外科清創(chuàng)外科清創(chuàng)自溶性清創(chuàng) 應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保

10、持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。干性壞死組織的自溶性清創(chuàng) 方法一： 水凝膠+擰干的生理鹽水紗布+透明敷料 方法二： 水凝膠+水膠體 方法三： 水凝膠+泡沫敷料 方法四： 水膠體敷料。黑痂或干性壞死組織的溶性清創(chuàng)目標(biāo)： 創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境，軟化黑痂、壞死組織，利于手術(shù)清創(chuàng)選用敷料： 水凝膠方法： 生理鹽水清洗-方紗抹干-用刀片在焦痂上劃v形或+字形痕跡-水凝膠-稍濕的生理鹽水方紗-透明薄膜更換時(shí)間：每天一次傷口腐爛組織的清創(chuàng) 目標(biāo)： 盡快清除腐爛組織 選用敷料： 藻酸鹽類、親水性纖維、美鹽等 方法： 生理鹽水清洗-搔刮/剪除軟化的壞死組織-生理鹽水清洗-方紗抹干-藻

11、酸鹽類/親水性纖維/美鹽泡沫敷料或棉墊 更換時(shí)間： 視滲液多少?zèng)Q定；每天12天一次抗菌敷料的應(yīng)用 銀離子敷料 美鹽抑菌 聚維酮碘溶液 聚維酮碘軟膏 磺胺嘧啶銀銀離子的作用 銀在潮濕的環(huán)境下釋放銀離子 使DNA凝固和變性 已證實(shí)可以有效對(duì)抗150多種病原體和真菌 低毒 組織不易產(chǎn)生耐藥性 可加速傷口愈合抗菌敷料應(yīng)用注意事項(xiàng) 注意不能長(zhǎng)期使用，炎癥控制后改用其它濕性愈合敷料 不適用于肉芽生長(zhǎng)階段 會(huì)有輕微傷口著色現(xiàn)象。傷口濕性平衡保持傷口恒定的溫濕度有利于創(chuàng)面愈合 傷口的濕性愈合傷口的濕性愈合=適度濕潤(rùn)的環(huán)境適度濕潤(rùn)的環(huán)境+密閉的環(huán)境密閉的環(huán)境沒有滲出傷口太干：上皮組織再生受阻/上皮受損滲液太多傷

12、口太濕：皮膚浸漬/傷口擴(kuò)大 正確選擇敷料非常重要！正確選擇敷料非常重要！ 肉芽生長(zhǎng)期創(chuàng)面的處理 滲液多創(chuàng)面處理： 方法一： 藻酸鹽/親水性纖維+方紗/棉墊 方法二： 泡沫敷料 方法二： 藻酸鹽/親水性纖維+泡沫敷料 方法四： 負(fù)壓療法肉芽生長(zhǎng)期創(chuàng)面的處理 滲液少創(chuàng)面處理：凹陷傷口： 水膠體糊劑水膠體或泡沫敷料平面?zhèn)冢?水膠體或泡沫敷料或美皮康薄片更換時(shí)間： 視滲液多少?zèng)Q定：57天更換一次感染傷口的換藥原則 傷口有膿液或大量滲出液時(shí)，以暢通引流為主； 傷口無膿液或少量分泌物時(shí)，以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)為主； 傷口肉芽生長(zhǎng)，以防止肉芽水腫時(shí)間過長(zhǎng)，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)為主。感染傷口的全身治療 一般輕度傷口感染無須

13、全身應(yīng)用抗菌素； 當(dāng)傷口出現(xiàn)臨床感染癥狀時(shí)，根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果應(yīng)用抗菌素。 去除誘因及治療相關(guān)疾病 如改善局部血液循環(huán)，控制血糖，糾正低蛋白血癥等。感染傷口的全身處理 只有在出現(xiàn)臨床感染體征時(shí)才進(jìn)行全身性抗感染治療：傷口周圍紅腫、蜂窩組織炎、分泌物增多、疼痛、水腫、肉芽組織顏色改變 治療前必須進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)！ 以下情況必須進(jìn)行全身抗感染治療： 溶血性鏈球菌感染 多種細(xì)菌協(xié)同感染 骨骼、肌腱暴露的開放性感染傷口（建議預(yù)防性的進(jìn)行全身抗感染治療）病例介紹（一）病例介紹（一） 患者，男，39歲。因反復(fù)黑便1年余，腹痛伴嘔吐1月，行膠囊內(nèi)鏡檢查示“小腸潰瘍、小腸多發(fā)息肉”，于2013-2-18行

14、腹腔鏡輔助下探查術(shù)+空腸、十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。 術(shù)后病理示空腸系膜腺癌；十二指腸旁系膜中分化腺癌。 術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)傷口有大量粘稠黃色液體流出。 請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煏?huì)診協(xié)助處理創(chuàng)面。全身情況評(píng)估全身情況評(píng)估 體型肥胖，BMI27.76。半流飲食，胃納差。夜間多夢(mèng)、易驚醒。 心理狀況：緊張、焦慮。 術(shù)后體溫一直波動(dòng)在3839之間。 血液實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 16.85109 /L Hb 87g/L RBC 4.081012 /L 總蛋白 53.2g/L 白蛋白 34.2g/L 血糖 11.12mmol /L 血尿酸 639 umol /L 傷口評(píng)估傷口評(píng)估（）（）位置：上腹部的手術(shù)切口大?。翰痖_三針縫線

15、，外露傷口約3.5cm0.5cm潛行：6點(diǎn)5cm，12點(diǎn)3cm基底組織：疏松，約75%黃色，25%紅色。滲液：金黃色粘稠液體，傷口敷料呈滲漏狀態(tài)（小方紗、大方紗各1，棉墊2塊）每天更換兩次。氣味：腥臭味周邊組織正常疼痛：7分（10分法）傷口處理（）傷口處理（）消毒拆除部分縫線清洗留取標(biāo)本做滲出液細(xì)菌培養(yǎng)排除有無腸瘺：口服美蘭、腹部超聲等排除腸瘺后：傷口生理鹽水沖洗后用美鹽包裹多孔胃管做封閉式負(fù)壓引流。傷口評(píng)估傷口評(píng)估（）（）位置：上腹部的手術(shù)切口大?。?3.5cm3cm4cm潛行：6點(diǎn)5cm，12點(diǎn)2cm.基底組織：分層，上層為皮下組 織，較結(jié)實(shí)100%紅色；下層疏 松，約50%黃色，50%紅

16、色。滲液：美鹽包裹多孔胃管做封閉式負(fù)壓引流，每天引出約淡黃色液體80100ml。需每天換藥，且揭除敷料時(shí)仍見有金黃色液體涌出。滲出液培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌感染。體溫波動(dòng)在37.538之間，WBC 11.02109 /L氣味：腥臭味減輕周邊組織正常疼痛：6分（10分法）溫馨提示：可用無菌剪刀在無菌胃管上修剪溫馨提示：可用無菌剪刀在無菌胃管上修剪側(cè)孔側(cè)孔-（長(zhǎng)度為傷口的長(zhǎng)度）更利于傷口滲液的（長(zhǎng)度為傷口的長(zhǎng)度）更利于傷口滲液的引流引流溫馨提示：溫馨提示： 美皮康銀可提前用生理鹽水浸泡美皮康銀可提前用生理鹽水浸泡1分分鐘后，可輕易撕除背面背襯鐘后，可輕易撕除背面背襯-更利于更利于負(fù)壓滲液的吸收通過

17、負(fù)壓滲液的吸收通過自制負(fù)壓應(yīng)用材料的準(zhǔn)備：自制負(fù)壓應(yīng)用材料的準(zhǔn)備：1 多孔胃管多孔胃管2 美皮康銀、美皮康等泡沫美皮康銀、美皮康等泡沫敷料敷料3 透明薄膜透明薄膜4 無菌剪刀等無菌剪刀等傷口處理傷口處理（）（） 生理鹽水沖洗后用銀離子泡沫敷料包裹多孔胃管做封閉式負(fù)壓引流。傷口評(píng)估與處理（）傷口評(píng)估與處理（）三天后拆開敷料，未見液體積聚。傷口大小約13.5cm2.2cm2.5cm,6點(diǎn)位潛行約4cm,基底50%黃色50%紅色。體溫波動(dòng)在36.937.5之間傷口清洗后仍用銀離子泡沫敷料包裹多孔胃管做間歇性負(fù)壓引流。傷口評(píng)估與處理傷口評(píng)估與處理（）（）大小約422cm,6點(diǎn)潛行3cm基底75%紅色25%黃色，滲液為粘稠黃色量中體溫波動(dòng)在36.937.2之間予清洗后銀離子負(fù)壓引流，臍上傷口予水膠體糊劑填充泡沫敷料外貼。傷口評(píng)估傷口評(píng)估（）（）