腦干出血護(hù)理查房

1、 腦干出血的護(hù)理查房 （十一月份） 吳瑩病史介紹q患者承忠煥，因突發(fā)頭痛，嘔吐，失語(yǔ)伴左側(cè)肢體偏癱約2小時(shí)入我院腦外科。后因患者明顯發(fā)熱，血氧飽和度下降，經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)入我科行進(jìn)一步生命支持治療?；颊邅?lái)時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2mm，對(duì)光反射靈敏，喉部可聞及明顯痰鳴音，雙肺呼吸音粗，可及少許痰鳴音。既往有高血壓病史。病史介紹查體：T：38.8C，HR：115次/分，R：23次/分，BP：162/87mmHg，SPO2 ： 88%。入科后即給予鼻導(dǎo)管吸氧，吸痰，氧濃度為35%，吸出大量濃痰后，血氧升至99%。繼予電子冰帽、冰毯等物理降溫，保護(hù)腦組織。急查血常規(guī)示：白細(xì)胞 ：16.5109/L，

2、其中中性粒細(xì)胞占97.1%；血?dú)夥治鍪荆篜H：7.463，PO2：112mmHg，PCO2：35.3mmHg，HCO3-：25.2mmol/L。 病史介紹q輔助檢查qCT示：左側(cè)腦干出血，兩側(cè)腦室額角旁腔梗。qX線胸片示：兩側(cè)胸腔少量積液，兩肺紋理增多增粗，且邊緣模糊。q遵醫(yī)囑給予抗炎，止血，化痰，脫水，降顱壓等對(duì)癥支持治療，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)。q診斷：腦干出血，肺部感染，高血壓冠心病疾病相關(guān)知識(shí)q一、定義q腦干出血也叫橋腦出血。橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)為病處側(cè)面癱，對(duì)側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱，這是橋腦出血的主要臨床特點(diǎn)。如果出血量大，則影響對(duì)側(cè)，并出現(xiàn)四肢癱、瞳孔縮小、高熱、昏迷等癥

3、狀;如果血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴(yán)重癥狀，預(yù)后多不好。 疾病相關(guān)知識(shí)q二、病因q1、高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因。q2、腦干出血多由高血壓導(dǎo)致的基底動(dòng)脈中央支破裂而引起，往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷、針尖樣瞳孔，數(shù)小時(shí)內(nèi)可死亡。有時(shí)可出現(xiàn)四肢癱，去大腦強(qiáng)直，也可以出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸異常。出血可破入第四腦室，血腫可向腹側(cè)擴(kuò)展。小的基底部出血可引起“閉鎖綜合征”；未累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的小出血常常沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，癥狀輕微，預(yù)后良好。疾病相關(guān)知識(shí)q三、臨床表現(xiàn)q1、意識(shí)障礙意識(shí)障礙：腦干出血昏迷為持續(xù)性，時(shí)間較長(zhǎng)。q2、瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化：表現(xiàn)為分離斜

4、視、歪扭斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等 。q3、去腦強(qiáng)直去腦強(qiáng)直：是中腦損傷的表現(xiàn)。q4、交叉性癱瘓交叉性癱瘓：為腦干一側(cè)性損傷的表現(xiàn)，中腦一側(cè)損傷時(shí)出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)力機(jī)械眼神經(jīng)癱和對(duì)側(cè)上下肢癱瘓；橋腦一側(cè)損傷時(shí)出現(xiàn)同側(cè)外展和面神經(jīng)癱和對(duì)側(cè)上下肢癱瘓。主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施q1、清理呼吸道無(wú)效：與患者無(wú)力排痰有關(guān)q2、感染：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)q3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與疾病致長(zhǎng)期臥床有關(guān)q4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與疾病導(dǎo)致機(jī)體消耗過(guò)多有關(guān)q5、便秘：與長(zhǎng)期臥床，年老體弱引起的腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施q6、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)q7、潛在并發(fā)癥：呼吸抑制q8、睡眠形態(tài)紊亂：與擔(dān)心

5、疾病預(yù)后,不適應(yīng)病房環(huán)境有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與患者無(wú)力排痰有關(guān)q1、營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在1822度，濕度在50%60%。 q2、抬高床頭30-40度，有利于患者的呼吸。q3、及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，并觀察痰液的量，顏色及性質(zhì)。q4、遵醫(yī)囑定時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液。q5、定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者自主咳嗽，排出痰液，必要時(shí)可經(jīng)口鼻腔吸痰。q6、遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防感染。感染：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)q1、保持呼吸道通暢，早期預(yù)防肺部感染。q2、定時(shí)翻身扣背，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物。q3、各項(xiàng)治療及護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好手衛(wèi)生。q4、每日空氣消毒，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。q5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵

6、抗力。q6、遵醫(yī)囑給予抗炎治療。q7、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，異常及時(shí)告知醫(yī)生。q8、減少人員的探視。q9、注意給病人保暖，防止感冒。感染：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與疾病致長(zhǎng)期臥床有關(guān)q1、使用氣墊床，q2h給病人翻身，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊海綿或軟枕，以減輕突出部位的壓力。受壓的骨突處要用海綿或海綿圈墊空，避免壓迫，并且應(yīng)保持四肢的功能位。q2、保持床單位的清潔平整，若污染隨時(shí)更換。q3、減少對(duì)皮膚的局部刺激，保持皮膚的清潔干燥，每天給予溫水擦浴。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與疾病致長(zhǎng)期臥床有關(guān)q4、合理使用泡沫敷貼。若壓瘡形成，定時(shí)給予創(chuàng)面的清潔，更換敷

7、貼。q5、加強(qiáng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 ：與疾病導(dǎo)致機(jī)體消耗過(guò)多有關(guān)q1、遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的流質(zhì)鼻飼飲食，少食多餐。q2、根據(jù)病情遵醫(yī)囑可經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)q3、積極治療應(yīng)激性消化道潰瘍。q4、遵醫(yī)囑使用止血藥，防止?fàn)I養(yǎng)的丟失。便秘：與長(zhǎng)期臥床，年老體弱引起的腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)q1、密切觀察患者腹脹程度。q2、遵醫(yī)囑給予高纖維，高維生素流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食的病人多食水果，多飲水。q3、按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。q4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露灌腸。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)q1、對(duì)病人的焦慮程度及軀體情況做全面細(xì)致的評(píng)估。尤其是對(duì)老年焦慮癥患者及伴有軀體病患者的評(píng)估更不容忽視。q2、加強(qiáng)與清醒患者的交流溝通，做好心理護(hù)理。q3、幫助病人了解疾病，認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，消除其疑慮。q4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。潛在并發(fā)癥：呼吸抑制q1、密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，神志及瞳孔的變化，異常及時(shí)告知醫(yī)師。q2、患者應(yīng)絕對(duì)臥床，并保持病室的安靜。q3、遵醫(yī)囑給予止血藥，防止顱內(nèi)出血因血塊壓迫呼吸中樞。q4、保持大便通暢，定時(shí)排便，必要時(shí)可使緩瀉劑。q5、遵醫(yī)囑使用20%甘露醇快速靜滴，以降低顱內(nèi)壓。睡眠形態(tài)紊亂：與擔(dān)心疾病預(yù)后，不適應(yīng)病房環(huán)境有關(guān)q1、注意觀察患者的睡眠及周圍環(huán)境的情況。q2、給患者提供安靜的環(huán)境。q3、護(hù)士在做各項(xiàng)治療及護(hù)理時(shí)動(dòng)